ICU护理记录书写质量评价表

入院护理评估记录单标题：入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。

通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。

一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。

1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。

1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。

二、生命体征评估2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。

2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。

2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。

三、病情评估3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。

3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。

3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。

四、护理需求评估4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。

4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。

4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。

五、其他评估5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。

5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。

5.3 出院计划：评估患者的康复需求和出院计划，为患者顺利康复提供支持和指导。

结语：入院护理评估记录单是护士进行入院评估和护理记录的重要工具，通过填写该记录单，可以全面了解患者的健康状况和护理需求，为患者提供个性化的护理服务，促进患者的康复和健康。

项目标准及要求分日期、扣分年月评分方法存在问题追踪检查备好各种手术包，包内定物、定数量 2 同上敷柜内、桌面、抽屉及水池洁净 2 同上料整理破损物品定期送至缝纫室修补 2 同上室柜内各种敷料分类摆放整齐 2 同上各种敷料准备齐全，数量充足 2 同上无积压、无过期、无变质药品 2 同上药定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录 2 同上品毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管 3 同上管理抢救药品每日清点，专人负责抢救车 3 同上药瓶排列整齐，标签清晰 2 同上严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练 1 同上了解手术方法，备齐术中所需物品 1 同上洗手提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械 1 同上护士集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用 1 同上考核开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，要求并签名1 同上及时处理病理标本 1 同上手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目 1 同上对次日手术的病人，到病区进行术前访视。

接患者时查对手术病巡回人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备1护士皮情况；对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位考核术前访视不到位 1 人扣 1分一项不符合要求要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实 1要求扣0.5 分值项目标准及要求分日期、扣分值年月评分方法存在问题追踪检查病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及巡回时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录 1 同上护士台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查考核 1 同上对，并有记录及签名要求手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境 1 同上凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。

外出时穿外出衣，更鞋2一项不符合要求扣 1 分除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间 2 同上无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理传染或感感染病人用过的器械，先用消毒液浸泡消毒后，再清洗2 同上同上手术消毒高压灭菌室消手术间保持清洁整洁，术后对手术间的空气、地面、墙壁进行清毒隔洁消毒处理 3 同上离工按灭菌器功能规范手术包规格，每包中心有灭菌指示卡 3 同上作灭菌物品应注明名称、日期、签名，用3m 胶带封贴口 3 同上菌物品无过期，无潮湿，并按日期顺序排列 3 同上每天对空气、地面、台面进行消毒 2 同上手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、皮肤脓性感染时暂时不进入手术室整改措施：2 同上注：≥95 分为合格检查人：3。

一份完整icu护理记录单范文英文回答：ICU Nursing Record.Date: [Date]Time: [Time]Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Diagnosis: [Diagnosis]Chief Complaint: The patient was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain and difficulty breathing.Present Illness: The patient has a history of coronary artery disease and was brought to the emergency department with an acute myocardial infarction. The patient underwent emergency percutaneous coronary intervention and was subsequently transferred to the ICU for close monitoring and management.Physical Assessment:Vital Signs: Blood pressure: [BP], Heart rate: [HR], Respiratory rate: [RR], Temperature: [Temp]General Appearance: The patient appears in distress, with labored breathing and diaphoresis.Cardiovascular: Regular heart rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Respiratory: Decreased breath sounds on the left lung, crackles heard on auscultation.Neurological: Alert and oriented, no focal deficits.Gastrointestinal: Abdomen soft and non-tender.Renal: Urine output within normal limits.Interventions:Oxygen therapy: Administered via nasal cannula at 2 liters per minute to maintain oxygen saturation above 95%.Medications: Administered aspirin, nitroglycerin, and morphine sulfate as ordered for pain management and to improve cardiac perfusion.Continuous cardiac monitoring: Monitored for any arrhythmias or changes in heart rate and rhythm.Fluid management: Maintained intravenous access and administered fluids as ordered to maintain adequate hydration.Laboratory and Diagnostic Tests:ECG: Showed ST-segment elevation indicative of myocardial infarction.Troponin levels: Elevated, confirming myocardial damage.Chest X-ray: Showed consolidation in the left lung, suggestive of pneumonia.Plan:Continue close monitoring of vital signs, respiratory status, and cardiac rhythm.Administer medications as ordered for pain management and to improve cardiac function.Initiate antibiotic therapy for suspected pneumonia.Collaborate with the respiratory therapy team for nebulizer treatments and chest physiotherapy to improvelung function.Educate the patient and family on the importance of adherence to medications, lifestyle modifications, and follow-up appointments.中文回答：ICU护理记录单。

（五）ICU护理记录单填写说明（见表2）ICU护理记录单适用于ICU的重症患者。

记录频次：每小时记录一次，病情变化随时记录，根据ICU监护记录表格内容据实填写。

1、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值。

体温Q4h记录（2-6-10-14-18-22）。

2、脉搏、呼吸：单位为次/分，直接在“脉搏”或“呼吸”栏内填入测得数值。

Q1h记录。

3、血压：单位为mmHg。

直接在“NIBP”或“IBP”栏内填入测得数值。

Q1h记录。

4、血氧饱和度：直接在“SPO2”栏内填入测得数值根据实际填写数值。

Q1h记录。

5、CVP:单位为mmHg,直接在“CVP”栏内填入测得数值。

6、血糖：单位为mmol/L,直接在“血糖”栏填入数值。

7、心律：填入病人心律类型。

每班接班时记录一次。

8、意识:A清醒、B嗜睡、C意识模糊、D昏睡、E浅昏迷、F 深昏迷、G谵妄状态、H镇静。

Q1h记录。

9、瞳孔大小及对光反射：大小单位mm，直接填入数值。

瞳孔：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾，填入对应字母。

Q1h记录。

10、出入量：①入量：单位为ml，“名称”栏填写入量的名称，“输入”栏填写量，“饮入”栏填写饮入量，按执行医嘱时间填写。

②出量：单位为ml，包括：尿量、大便、痰液、其它量：呕吐量、各种引流量等并记录颜色、性质。

11、吸氧:单位为L/min，吸氧方式：A鼻塞、B鼻导管、C面罩、D其他等。

Q1h记录。

12、管路护理：根据患者置管情况填写：A尿管、B伤口引流管、C胸腔闭式引流管、D胃管、E膀胱造瘘管、F.CVC管、G.PICC管、H脑室引流管、I其它。

13、气管切开患者在“切开”栏内打“√”。

每班接班时记录一次。

14、导管长度：单位cm，气管插管：记录气管插管尖端距门齿的长度，胃管，鼻肠管：记录插入的长度。

根据实际情况在相应栏内填入数值。

每班接班时记录一次。

15、呼吸机模式及参数：模式：直接在“模式”栏内填入呼吸机的实际使用模式。