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老年人的营养支持•案例一•郭云武，老年男性患者，93岁，脑梗后11年，未进食水2天入院。
•入院后急查血常规及生化、尿常规：血钾3.39mmol/L,肾功能无异常。
肝功能提示白蛋白34.9g/L，FGR61%。
血常规提示白细胞3.62*10^/L，血红蛋白101g/L。
小便常规提示尿白细胞2+，尿亚硝酸盐+。
患者入院当晚出现高热、畏寒•入院后立即给予抗感染、补液扩容（第一天1500ml，第二天2200ml,第三天2200ml，第四天2000ml，第五天1800m,第六天1200ml，随后三天均为1000ml）、纠正电解质、补充营养等对症支持治疗，随后患者感染得到控制后，生命体征趋于稳定。
•案例二•吴富兴，老年男性患者，84岁，心梗后11年，进食水较差15天入院。
•入院后完善相关检查：血常规、电解质均无异常，肾功能提示尿素氮7.23mmol/L，血糖7.3mmol/L。
肝功能提示总胆红素61.9umol/L，直接胆红素28.4umol/L，间接胆红素33.5umol/L。
BNP2633pg/ml，GFR32%。
心脏彩超提示全心增大并心功能减低，升主动脉增宽，多瓣膜返流，肺动脉高压，心包少量积液，EF25%.•入院后立即给予改善心功能、利尿、改善心肌重构、补液扩容（第一天1500ml，第二天2500ml,第三天2600ml ，第四天2000ml，第五天2000m,第六天1500ml，随后均为1000ml）、纠正电解质、补充营养等对症支持治疗，随后患者心功能逐渐得到改善，生命体征趋于稳定。
BNP1200pg/ml老年人的年龄划分60 ~ 74岁老年前期或准老年期＞75岁老年期人的衰老过程人口死亡曲线示意图4001004010410.40.11020304050607080年龄死亡率[p e r 1,000]机体组成改变：▪瘦组织群（LBM）▪内脏萎缩▪体脂，从四肢转移至躯干▪水分含量慢性疾病发生率器官功能改变：器官、系统改变特点皮肤干燥、皱纹、斑点色素沉着，弹性丧失，毛细血管扩张胃肠道胃肠道分泌功能下降，小肠吸收功能减退，肠蠕动减弱心血管系统心脏扩大、增厚，胶原增加、僵硬，心肌缺血呼吸系统组织变硬，肺活量下降，氧分压降低，呼吸能力减弱肾脏GFR降低，肾血流减少，每日尿肌酐排泄减少，肾浓缩功能减弱内分泌内分泌激素和功能改变神经系统受体敏感性下降，肌肉反应性减弱，记忆和感知能力减退，大脑细胞减少代谢改变：▪基础热量代谢▪蛋白质合成与更新▪葡萄糖利用障碍▪脂肪代谢▪体液及酸碱平衡调节能力▪维生素和矿物质吸收▪BEE 每日能量需要量老年人能量推荐摄入量（RNI）能量年龄60 岁~轻体力活动中等体力活动70 岁~轻体力活动中等体力活动80 岁~能量（kcal）男女1900 1800 2200 20001900 1700 2100 1900 1900 1700中心物质& 薄弱环节▪需要量不低于成年人▪摄入质和量难达要求蛋白质老年人蛋白质推荐摄入量（RNI ）年龄60 岁~轻体力活动中等体力活动70 岁~轻体力活动中等体力活动80 岁~蛋白质（g ）男女75 65 82.5 7575 6579 7575 65脂类▪供给量占总能量20% ~ 30%▪减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量▪适当增加单不饱和脂肪酸摄入量碳水化合物▪供给量占总能量55% ~ 60%▪尽量选择复杂碳水化合物▪增加膳食纤维摄入▪选择不含乳糖的制剂微营养素▪摄入不足或利用障碍▪可考虑补充多种维生素和多种微量元素制剂水和液体▪基本需要量为25 ~ 30ml/kg▪根据存在的不同疾病调整入水量▪营养不良的重要征兆：无原因体重丢失3 个月内＞5%或6 个月内＞10%并BMI＜20 kg/m2▪营养不良风险相关因素食欲不振口服摄入量减少应激（生理和心理）ESPEN营养状况评价方法：▪临床检查：病史采集，体格检查▪人体测量：存在局限性▪实验室检测▪机体组成测定▪综合性营养评价指标：MNA基础疾病并发症脏器功能衰退原发病疗效并发症发生率死亡率生活质量营养不良住院病人营养不良发生率达50% ~ 60%营养支持原则：▪原则上与其他营养支持无区别▪纠正营养不良的同时积极治疗原发病▪应激状态下尽早纠正内环境紊乱▪选择合适的营养支持途径、方式▪营养支持注意循序渐进▪重视营养支持过程中的监测肠内营养支持（EN）：目的▪提供足够能量、蛋白质和微营养素▪维持或改善营养状况▪维持或改善机体功能、运动和能力的康复*▪维持或改善生活质量*▪降低并发症发生率和死亡率**对老年人最重要；*对年轻人最重要ESPEN肠内营养支持（EN）：途径选择饮食量占需要量＜50%饮食量占需要量＞50% TF安全经济符合生理肠内营养支持（EN）：ONS“对于存在营养不良风险、有多种疾病的虚弱的老年病人，推荐使用ONS。
老年住院患者的营养管理
遵义市第一人民临床营养科韩华
目录
老年营养状况概述
老年营养风险的筛查
老年营养不良的干预
老年营养不良的监测
老年营养状况概述
老年人的生理特点
●营养不良，是一类具有复杂代谢病理生理机制的疾病;
●营养不良在老年人群中的发病率远远高于其他人群。
老年人营养状况影响因素
老年住院患者营养不良的发生率
●中国老年住院患者
2012年CSPEN老年营养支持学组组织调查中国14个城市30家三甲医院的住院老年患者营养筛查(MNA-SF) 显示:“营养不良”或“营养不良风险”达65. 19%。
提示我国老年患者营养状况值得关注。
早期营养干预步骤
老年营养风险的筛查
采用合理的营养筛查和评价工具
NRS2002表格
MNA-SF
如何合理进行营养治疗
如何进行营养干预
老年住院患者的能量需求
●间接测热法进行个体化的测定有多种方式，一-般每日20- 30kcal/kg作为目标量。
●老年人因年龄、运动、瘦体组织减少以及可能存在多种合并疾病等原因，个体差异较大。
老年住院患者的蛋白质需求
●一-般老年人每日达到1.0~1.5kg/kg，优选乳清蛋白。
●锻炼或活动情况正常的老年人和患有急性或慢性疾病的老年人需要蛋白质，建议 1.2 ~1.
5kg/kg。
●未接受透析的患者则需要限制蛋白质的摄入。
老年住院患者的脂肪的供能比例
中国2017年颁布的《老年人膳食指南》中认为:
●老年人摄入的的总脂肪应该占总能量的20% ~30%。
●W-6多不饱和脂肪酸为2.5 ~ 9.0%，
●W-3多不饱和脂肪酸为0.5 ~ 2.0%。
营养干预五阶梯模式
临床营养支持路途的选择
肠内营养
中心法则:
●如果肠道功能正常就应该使用肠道
●如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道
●如肠道有-.部分消化功能，就利用这--部分消化功能
●如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道
●EN不足，用PN补充
肠内营养(EN)是临床营养支持的首选方式，只要肠道有功能，就要利用胃肠道。
口服营养补充(oral nutritional supplements ONS)
ESPEN:
除了正常食物以外，用特殊医学用途配方食品经口摄入补充日常饮食的不足是一种首选肠内营养支持方法。
●鼻胃管:短期应用(<4-6周)且无吸入风险的患者;
●PEG: 需要长期营养治疗的老年患者。
●有高吸入性肺炎风险的患者选择各种途径的空肠置管技术:如鼻空肠管、空场造瘘术或PEJ。
特殊医学用途配方食品(FSMP):是指为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。
该类产品应在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。
特殊医学用途配方食品的配方应以医学和(或)营养学的研究结果为依据，其安全性及临床应用(效果)均应经过科学证实。
通常是液态、粉末状、零食条或其他类型。
肠内营养制剂选择
老年专用:含有乳清蛋白为主，添加了适量膳食纤维，优化脂肪酸，添加HMB (B-羟基-B甲基丁酸盐复合物)的高蛋白型特医有助于增加肌肉量。
HMB作用机理
肠外营养治疗
●当肠内营养无法满足老年患者能量需要(少于目标摄入量60%且超过7天)时，应考虑联合应用肠外营养支持，即补充性肠外营养。
●胃肠功能严重障碍常见于严重腹腔感染、重症胰腺炎、肠梗阻、重度炎性肠病、高位肠漏、断肠综合征、肠道缺血;难治性的呕吐或腹泻、严重的精神或心理障碍的老年患者，肠外营养成为老年患者获得营养素和维持生命的唯一手段。
老年患者的肠外营养处方
●根据机体代谢特点而定，能量和蛋白质供给总量包括EN的摄入量，营养素尽可能的选择对肝肾功能影响较少的制剂，并给与足量的必需的营养物已满足集体代谢需要。
●危重症患者，在PN处方中添加谷氨酰胺双肽，W-3多不饱和脂肪酸，具有下调机体炎症反应和维持细胞膜的稳定性，减少创伤后线粒体和细胞损害，维持器官功能作用。
肠外营养输注途径的选择
●周围静脉:短期内首选，渗透压不超过900mosm/L,但容易发生预防浅静脉炎的发生。
●中心静脉:高渗透压( > 900mosm/L )，或需要长期接受肠外营养( > 14天)
中心静脉的方式
肠外营养的输注方式
●单瓶输注:各营养素成分单瓶分别输注;
●二合一输注:氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以Y形管或三通管与脂肪乳剂在体外连接后同时输注;
●全合一输注(all-in-one, AI0) :将所有肠外营养成分在无菌条件下均匀混合在一个容器中，然后输注。
最合适，减少代谢并发症的发生。
自配型肠外处方，符合个体化治疗原则，适合特殊需要的老年患者，多种规格工业化多腔袋科减少血流感染，适合病情稳定和短期应用的老年患者。
营养干预后的监测
肠内营养并发症及其监测
肠外营养监测
代谢性电解质紊乱、糖代谢异常、胆汁淤积及肝酶谱升高技术性空气栓塞、导管或TPN液污染
感染性肠道细菌易位、败血症
总结
■老年患者易伴随营养风险及营养不良。
■给与营养支持治疗时应选择合适的途径，个体化的特医配方。
■及时的营养支持有助于疾病的恢复，提高生活质量。
