狼疮性肾炎诊治进展
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狼疮性肾炎的中医诊治现状
在一定程度上反映 了红斑狼疮 、 狼疮 性。 的特征 性表现 ， 肾炎 但 目前仍无法用一个统一 的病名来概括其多系统受累的表现 。
２ 病 因病 机
毒 ， 以透 热凉 营之 品， 伍 以达气 营两清 ， 方用清瘟败毒饮 加减 。
② 阴虚 内热型 ， 多见 于 Ｌ Ｎ的亚急性 或轻度 活动期 ， 主张 以滋
中医治疗 并不 能很好的控制疾 病的发展 ， 使疾病不易控 制与缓 解， 降低患者 的生 活质 量。中西 医结合 治疗 Ｌ 常可 优势 互 Ｎ，
补 ， 同奏功 ， 协 以取得较好 的治疗 效果 。王柏 丁等＿］ １通过 中西 ２ 医结合治疗狼疮性 肾炎 的疗 效观察 发现西 医对照组 ４ （ ０例 激
脏病理类型 的不 同， 现代 医学在临床 上多采用激素 、 细胞毒 类 药物 、 生物制剂 、 细胞 学疗 法 、 造血干 细胞移植 等方法 ， 但价 格 昂贵 ， 副作用 较多 ， 中医 中药 在改善症 状 ， 解病情 上有独 特 缓 的作用 ， 现将近年来 狼疮 性。 肾炎的中医诊治现状综述如下 。 １ 病名 狼疮性 。 肾炎在古 代 中医文献 内无确切 对应 的名称 ， 根 但
存在一些问题 ， ： 如 中医的病名 、 证型 、 效评价在 近几 年虽有 疗
当以清热泻毒 ， 而大量的激 素为“ 阳刚之 品” 在 Ｌ ， Ｎ激素诱导 治
疗期 ， 大剂量 的“ 阳刚之 品” 进人 人体 ， 导致 阳亢 耗 阴， 阴液受
损， 表现出阴虚火 旺症状 ， 治疗上应 及时予养 阴清 热。在激 素 撤减 阶段外源性阳刚之 品减少 ， 自身 的皮质 激素功能长期受 而 抑制未能恢复 ， 患者常 由阴虚向气虚 转化 ， 表现 为脾 肾气虚 、 气
素标准疗 程联 合环 磷 酰胺 治疗 ） 有效 率 为 ７ ， 发率 为 总 ５ 复 ２ ． ， ６７ 中西 医结合组 ５ 例（ １ 激素标 准疗 程联合环磷 酰胺联合
２ 病 因病 机
毒 ， 以透 热凉 营之 品， 伍 以达气 营两清 ， 方用清瘟败毒饮 加减 。
② 阴虚 内热型 ， 多见 于 Ｌ Ｎ的亚急性 或轻度 活动期 ， 主张 以滋
中医治疗 并不 能很好的控制疾 病的发展 ， 使疾病不易控 制与缓 解， 降低患者 的生 活质 量。中西 医结合 治疗 Ｌ 常可 优势 互 Ｎ，
补 ， 同奏功 ， 协 以取得较好 的治疗 效果 。王柏 丁等＿］ １通过 中西 ２ 医结合治疗狼疮性 肾炎 的疗 效观察 发现西 医对照组 ４ （ ０例 激
脏病理类型 的不 同， 现代 医学在临床 上多采用激素 、 细胞毒 类 药物 、 生物制剂 、 细胞 学疗 法 、 造血干 细胞移植 等方法 ， 但价 格 昂贵 ， 副作用 较多 ， 中医 中药 在改善症 状 ， 解病情 上有独 特 缓 的作用 ， 现将近年来 狼疮 性。 肾炎的中医诊治现状综述如下 。 １ 病名 狼疮性 。 肾炎在古 代 中医文献 内无确切 对应 的名称 ， 根 但
存在一些问题 ， ： 如 中医的病名 、 证型 、 效评价在 近几 年虽有 疗
当以清热泻毒 ， 而大量的激 素为“ 阳刚之 品” 在 Ｌ ， Ｎ激素诱导 治
疗期 ， 大剂量 的“ 阳刚之 品” 进人 人体 ， 导致 阳亢 耗 阴， 阴液受
损， 表现出阴虚火 旺症状 ， 治疗上应 及时予养 阴清 热。在激 素 撤减 阶段外源性阳刚之 品减少 ， 自身 的皮质 激素功能长期受 而 抑制未能恢复 ， 患者常 由阴虚向气虚 转化 ， 表现 为脾 肾气虚 、 气
素标准疗 程联 合环 磷 酰胺 治疗 ） 有效 率 为 ７ ， 发率 为 总 ５ 复 ２ ． ， ６７ 中西 医结合组 ５ 例（ １ 激素标 准疗 程联合环磷 酰胺联合
狼疮肾炎治疗新进展
狼疮肾炎治疗新进展*导读：狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮引起的肾炎……近年来狼疮性肾炎病人有增加的趋势，据中国协和医院报告，在20年代至50年代，收留住院的只35人，60至70年代，增至169人，80年代以后，每年的住院病人有约60人，长期门诊的病人有100人，我们医院的情况，亦大概如此。
可以看出近10年来，狼疮性肾炎的病人显著增加。
又据北京和上海的调查，女性的发病率每万人中，约有一个，以生育年龄的妇女为多见，男性也可发病，但较少见。
为什么这种病近年来增加了?这是因为医疗卫生常识的普及，医生对这个病的警惕性提高，以及检查的方法也比以前进步的缘故。
狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮引起的肾炎，它会有肾炎的症状，如有蛋白尿、水肿和高血压等，还会有狼疮的症状：如皮肤(特别是面部)有红色和黑色的斑点，多个关节疼痛，不明原因的发热等。
有些狼疮的症状很不明显，而肾炎的症状却很明显，时常容易被误诊为慢性肾炎，因而，耽误了治疗的大好时机，这是很值得惋惜的。
所以，凡是肾炎的病人，都要自己仔细回忆一下，是否有过关节痛，皮疹和不明原因的发热等情况，并应主动地告诉医生，以协助诊断。
狼疮性肾炎诊断后，以前10年内的病死率约为50%，在80年代后，由于治疗上的进步，降低至约20%左右。
近年来，由于诊断和治疗技术上进一步提高，狼疮性肾炎10上的病死率已下降至约10%。
近年对狼疮性肾炎的冶疗，和过去已有很大的不同。
美国国立卫生研究院的肾脏病研究人员，对比较严理的狼疮性肾炎病人107人，作了长期的研究。
他们将病人分为几个组别，每个组别给予不同的药物治疗，并在治疗前后作了肾穿刺活体组织检查，观察的时间平均长达七年之久，结果发现用环磷酰胺大剂量冲击疗法加上小至中等剂量的激素这个组别，效果最好。
这个发现是出乎人们意料之外的，历来人们都是以激素(例如强的松)为主要药物来治疗狼沧性肾炎的，但是，这个研究表明，用环磷酰胺冲击疗法在改善狼疮性肾炎的长期预后上优于用常规激素疗程的病人，特别是能够稳定病人的肾功能，减少尿毒症的发生。
狼疮性肾炎诊治进展
肾外表现
1. 2.
关节炎或关节痛； 皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的 全身性充血性皮疹；
3. 4. 5. 6. 7. 8.
贫血、白细胞减少及血小板减少；
多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征； 年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；
原因不明的发热；
脱发、乏力； 血清补体水平降低。
急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾脏表现通常 为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予重视。
肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常是膜性肾病 或弥漫增殖性改变。 慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现为尿毒症。 既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋于静止，如抗体效价降 低，狼疮的症状改善，临床上常可能忽视狼疮的存在。
(1)抽搐，8分； (2)精神异常，8分； (3)器质性脑病，8分； (4)视力障碍，8分； (5)颅神经损害，8分； (6)狼疮性头痛，8分； (7)脑血管意外，8分； (8)血管炎，8分； (9)关节炎，4分； (10)肌炎，4分； (11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型，4分； (12)血尿(>5个RBC/HP)，4分； (13)蛋白尿，4分； (14) 脓尿(>5WBC/HP)，4分 (15)新皮疹，2分； (16)脱发，2分； (17)粘膜溃疡，2分； (18)胸膜炎，2分； (19)心包炎，2分； (20)低补体血症，2分； (21)抗ds-DNA抗体滴度升高，2分； (22)发热(>38℃)，1分； (23)血小板减少(<10万/mm3)，1分； (24)血白细胞减少(WBC<3000/mm3)，1分。 0-4分 静止期；5-9分 轻度活动；10-14分 中度活动；>15分 重度活动
2018年狼疮性肾炎诊治新进展回顾
2018年狼疮性肾炎诊治新进展回顾作者：刘必成仰欣狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）的重要并发症之一，作为一种慢性自身免疫性疾病，该病由自身抗原-抗体作用介导，以损伤肾脏为主，可累及身体多个脏器受损，病程迁延多年，常反复发作，部分进展为终末期肾病，是临床最常见的继发性肾小球疾病之一。
LN诊治研究一直是肾脏疾病在临床中最活跃的课题之一。
各版指南对LN的定义存在区别2018年，国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）修订了LN的病理分型标准，新版指南重新定义了以下4个概念：（1）Ⅱ型即系膜增生型：肾小球系膜细胞增多的定义为4个或以上细胞核出现在系膜区基质中（不包括血管极）；（2）细胞性新月体：新月体组成为＞75.0％的细胞和纤维蛋白，＜25.0％的纤维基质；（3）纤维性新月体：新月体组成为＞75.0％的纤维基质，＜25.0％的细胞和纤维蛋白；（4）纤维细胞性新月体：25.0％~75.0％的细胞和纤维蛋白，剩余成分为纤维基质。
此外，新指南用“毛细血管内细胞过多”替代了“毛细血管内细胞增生”；删除了Ⅳ型（弥漫性）LN中的Ⅳ-S（节段性）和Ⅳ-G（球性）亚型；评估Ⅲ型和Ⅳ型LN活动性/慢性的A、C、A/C参数被美国国立卫生研究院（NIH）的LN活动性及慢性评分系统替代；新指南已调整了NIH系统部分参数，并将进一步更新，推荐今后用于各型LN活动性、慢性的半定量评价。
2012年，美国风湿病协会（ACR）发布的LN临床指南中，LN的诊断标准为，在确诊SLE的基础上，有肾脏损害的表现，如：持续性蛋白尿（≥0.5 mg/d或≥+++）或管型（可为红细胞、血红蛋白、颗粒等）。
同年，系统性红斑狼疮国际合作组织（SLICC）将肾活检提示肾小球抗核抗体或抗双链DNA 抗体阳性作为LN的诊断标准。
在刚刚出版的最新版全球肾病预后组织（KDIGO）指南中首次正式推荐SLICC的诊断标准。
2018年，荷兰莱顿大学医学中心病理学部Rijnink EC等发表了对149例患者的回顾性队列研究结果，指出SLICC与ACR的诊断标准相比，前者诊断SLE的敏感性更高（100.0% vs. 94.0%），但特异性稍差（91.0％vs. 100.0％）；而SLICC的LN诊断标准对于提高SLE诊断的敏感性并无帮助反而降低了其特异性。
狼疮性肾炎的诊治进展
0．5 0．5 1 1 1 1．5 0．5 2 2 1 1 1 1 1
△每一项凡有其临床表现之一或以上者按该项计分，如最后总分＞10分，均为10分； ﹡为新近出现或新近加重者
狼疮活动判断标准
无活动: 积分 0~3分 轻度活动： 积分 4~5分 中度活动： 积分 6~7分 重度活动： 积分 ≥8分
2. LN活动性判断
2.1 临床狼疮活动性指标及积分标准
LN临床活动性计分表
项目
临床表现
计分
全身表现 皮肤粘膜 皮肤粘膜﹡ 关节损害 呼吸系统 心血管系统 肾损害 肾损害﹡ 神经系统﹡ 血液系统 血沉加快 低补体血症 低补体血症﹡ 抗ds-DNA阳性
发热、体重下降 蝶型红斑、盘状红斑、全身皮疹、皮肤血管炎、口腔溃疡 同上 多关节炎、关节痛 胸膜炎、狼疮性肺炎 心包炎 蛋白尿、血尿、管型尿、血清肌酐增高 同上 癫痫、脑血管病、器质性脑病、精神异常 贫血、白细胞减少、血小板减少 ＞25mm/h C3、C4、CH50下降 同上 滴度≥ 1：80
免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其它试验滴度异常， 排 除了药物诱导“狼疮综合症”
上述11项中，如果≥4项，并包含第7项， 可诊断为LN。敏感性达93.1 ﹪ ，特异性 96.4 ﹪ 。
我国在以上11项中加①补体 ②皮肤狼疮 带试验或肾活检阳性。≥4项可确诊。敏 感性95．5%，特异 性96 ．7%。
6、其他：抗nRNP抗体、抗Ro/ssA、抗 La/ssB抗体等，敏感性及特异性均较差。
2.2 补体
起病初3/4以上未经治疗的SLE存在 低补体血症伴LN者低补体血症发生率更 高，C4、C1q水平比C3更低。敏感性约 70%，特异性较高。
LN的病理改变
是判断病情、决定治疗及预后的关键指 标。对以肾损害为主，而无典型肾外表 现的SLE，肾病理又是重要的诊断手段。
狼疮性肾炎诊疗进展
毒类 药物 的方法 目前 已被广 泛采用 ， 此联 合疗 法 可稳定 用 肾功 能 ， 改善 Ｌ Ｎ的 预后 。在 糖 皮 质 激 素 的应 用 方 面 ， 对 Ｌ Ｎ的 治疗 原则 可 总结 成 四句话 ， 即用 药 要早 ， 初量 要 足 ， 减量 要慢 ， 持要 长 。力 争在 疾 病 早期 把 病 变控 制 住 ， 维 并 在组 织学上 也能 恢复 正常 。在糖皮 质激 素应 用 的品种 上 ， 均主 张用 中效类 糖皮质 激素 （ 尼松 、 泼 甲泼尼 龙 等 ） 最 初 ， 剂量 在成 人 为泼 尼 松 １—１５ ｍ ／ ｋ ｄ ） 儿 童 为 ２— ． ｇ （ ｇ・ ， ２ ５ ｍ ／ ｋ ｄ ） 给药 应采 用 时辰 给 药 法 （ 日总量 晨 ． ｇ （ ｇ・ ， 每
一
纯 用糖皮 质激素 疗 法往 往 不能 控 制 Ｌ Ｎ的病 情 。因 此 Ｌ Ｎ
在 Ｓ Ｅ 中有 着 十 分 重 要 的地 位 ， 确 的 诊 治 Ｌ 对 提 高 Ｌ 正 Ｎ Ｓ Ｅ的生存 率 、 Ｌ 改善 Ｓ Ｅ的预 后是 至关重 要 的。 Ｌ Ｌ Ｎ主要影 响 肾小 球 ， 临床 上可 分为 肾炎型 （ 现 为全 表 身水 肿 、 数 有高血压 ， 少 尿检 有蛋 白尿 、 血尿 、 型尿 ） 肾 管 和 病综 合征 型（ 身 明显 水肿 、 全 大量 蛋 白尿 、 浆 蛋 白 降低 、 血 白蛋 白尤低 、 ／ Ａ Ｇ倒 置等 ） 在 实验 室方 面 ， Ｎ病情 的严 重 ； Ｌ
表现为 肾病综 合 征 ， 数 为 较 严 重 的慢 性 肾炎 ， 少表 现 少 更
为急性 肾炎或 急进性 肾炎 ， 发展 成 肾功 能衰 竭 ， 易 治疗 较
困难 ；
Ｖ型 一膜 性 肾炎 ， 占 ２ ％ ，０ 表 现 为 肾病 综 合 约 ０ ８％
一
纯 用糖皮 质激素 疗 法往 往 不能 控 制 Ｌ Ｎ的病 情 。因 此 Ｌ Ｎ
在 Ｓ Ｅ 中有 着 十 分 重 要 的地 位 ， 确 的 诊 治 Ｌ 对 提 高 Ｌ 正 Ｎ Ｓ Ｅ的生存 率 、 Ｌ 改善 Ｓ Ｅ的预 后是 至关重 要 的。 Ｌ Ｌ Ｎ主要影 响 肾小 球 ， 临床 上可 分为 肾炎型 （ 现 为全 表 身水 肿 、 数 有高血压 ， 少 尿检 有蛋 白尿 、 血尿 、 型尿 ） 肾 管 和 病综 合征 型（ 身 明显 水肿 、 全 大量 蛋 白尿 、 浆 蛋 白 降低 、 血 白蛋 白尤低 、 ／ Ａ Ｇ倒 置等 ） 在 实验 室方 面 ， Ｎ病情 的严 重 ； Ｌ
表现为 肾病综 合 征 ， 数 为 较 严 重 的慢 性 肾炎 ， 少表 现 少 更
为急性 肾炎或 急进性 肾炎 ， 发展 成 肾功 能衰 竭 ， 易 治疗 较
困难 ；
Ｖ型 一膜 性 肾炎 ， 占 ２ ％ ，０ 表 现 为 肾病 综 合 约 ０ ８％
狼疮性肾炎的中医药治疗进展
狼疮性肾炎的中医药治疗进展系统性红斑狼疮(SLE)是因全身免疫失调导致多脏器损伤的一种慢性自身免疫性疾病⋯。
狼疮性肾炎(I )是SLE最常见和最重要的内脏并发症，是最常见的继发性。
肾小球疾病，也是SLE患者死亡的主要原因。
目前现代医学以糖皮质激素、细胞毒药物及多种新方法(血浆置换、干细胞移植、生物制剂，大剂量免疫球蛋白冲击疗法)治疗LN，取得了一定疗效，但复发率高、副作用大、价格昂贵。
中医药治疗在提高疗效、改善预后、减少复发和副作用等方面，获得满意疗效。
本文就中医诊治LN的最新研究进展作一综述。
1 中医学对LN的认识中医学无SLE、LN记载，以其临床表现，当属中医的“发热”、“红蝴蝶”、“日晒疮”、“水肿”、“虚劳”、“悬饮”、“关格”等范畴。
究其原因，盂如认为LN的病因多与感受邪毒有关，热毒为患是关键，热毒伤阴可致阴虚火旺。
在内则素体阴虚，易感邪热。
虚热与实火，两热相加，同气相求，肆虐不已，戕害脏腑，损伤气血。
刘霞认为，阴虚内热，肾元不足是本病发生之内因，内伤外感是其外因，热煎津液，血行不畅，瘀血停滞，故热毒瘀是该病的主要病机。
即内热、肾虚是LN发病基础，热毒内侵是发病的诱因，热毒炽盛、瘀血停滞是贯穿疾病始终的特征性病机，是导致疾病发生发展的主要因素。
左芳等认为LN的病因病机总属先天禀赋不足，或饮食劳倦、七情过极、饮食不当导致耗伤正气，导致阴阳气血失调，肝肾亏虚，邪毒乘虚浸淫筋骨经络，流窜脏腑，久之化热，气血热盛，热盛耗气伤阴，煎熬血液，血脉凝滞，气血失调，损伤肾脏而发病，故热、毒、湿、瘀是其病理变化的关键因素。
属本虚标实，虚实夹杂之证。
本虚当以肾虚为主，标实则以热、毒、血、瘀为主，邪毒内侵，耗气伤阴，又因肾精亏虚，无力托邪外出，导致阴阳两虚，因而致病。
2 辨证论治2．1 分型论治边天羽将SLE辨为五型，即气血热盛证、气滞血瘀证、气阴两虚血瘀证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证，分别采用凉血消风汤加减、疏肝活血汤或狼疮2号方、红斑性狼疮方、脾。
狼疮性肾炎诊治进展PPT
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
累及≥50%的肾小球
病变可表现为活动性 或非活动性，病变呈 节段性或球性分布
毛细血管内或毛细血
管外增殖性病变均可 出现，伴弥漫内皮下
沉积物。
伴或不伴系膜增殖性 病变。
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型
IV-S（A）：活动性病变—弥漫节段增殖性LN IV-G（A）：活动性病变—弥漫球性增殖性LN IV-S（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫节段增殖和硬化性 LN IV-G（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫球性增殖和硬化性 LN IV-S（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫节段硬化性LN IV-G（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫球性硬化性LN
LN临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分 别对待。
狼疮性肾炎和重症Ⅳ型狼疮性肾炎的五年存活率已由 20世纪六十年代的44%和17%，分别提高到今天的82%和 80%。
在狼疮性肾炎治疗中，临床医生仍面临 许多急需解决的问题：
如何提高对LN的早期诊断能力？
如何使LN的治疗更加个体化？
Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎
光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧 免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。
Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎
免疫荧光 电 镜
LN病情判断 肾功能诊断
合并症
肾脏表现
单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿， 肾功能正常。肾脏病理改变较轻。 急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾 脏表现通常为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动 性变化，临床应予重视。 肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常 是膜性肾病或弥漫增殖性改变。 慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现 为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋 于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上 常可能忽视狼疮的存在。
狼疮性肾炎治疗进展PPT课件
25
来氟米特
吸收：口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速转化为 活性代谢物－A77 1726，生物利用度达80%
分布：肝、肾和皮肤组织内分布较高，广泛和 血浆蛋白结合（99.3%)
代谢：主要代谢物为A77 1726和许多微量代 谢物
半衰期：8.79 ±0.77 d (肠肝循环和高血浆 蛋白结合率）
清除：43%从尿中排出，48%从胆汁经粪便 排泄．
狼疮性肾炎治疗进展
1
治疗策略
SLE特点
不能根治 变化多端、表里不一
诱导缓解
危象 全身与肾脏的活动病变
维持缓解
常规处理 远期保护
2
轻型LN（I型、II型），从肾脏的 角度看，不需大量激素和免疫抑制剂 治疗，需追踪病情变化。
3
活动性LN治疗
诱导缓解
pred口服＋CTX0.5-0.75g/m2(每月一次×6次) pred口服 +MMF 1.5-2g/d×6月 其他方案
Urine routine Protein 3+,RBC 3+ Urinary protein 未查 Blood chemistry Scr 217 molL, Alb
28g/d HBV, HCV (-) ANA (+),dsDNA(+), C3 0.58g , Coombs’
test (+),抗血小板抗体（+）,ACL(-)
Contreras et al：NEJM 350(10) :971,200415
患 者 累 积 存 活 率
Contreras et al：NEJM 350(10) :971,200416
无 复 发 累 积 存 活 率
Contreras et al：NEJM 350(10) :971,200147
狼疮性肾炎的治疗新进展
狼疮性肾炎的治疗新进展姜惠民【摘要】狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮较为常见的并发症，其是导致患者死亡的主要原因。
诱导和缓解的治疗应争取达到整体控制完全缓解，在维持缓解的治疗期间应长期坚持治疗，进行个体化治疗，并观察患者用药的效果和反应。
现狼疮性肾炎的治疗已开展了多项临床实践研究，亦发现了很多治疗狼疮性肾炎的有效药物。
现就狼疮性肾炎的治疗提出合理的治疗方案，针对临床工作中患者的情况进行个体化治疗，是治疗狼疮性肾炎的势在必行的趋势。
【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】2页(P31-31,32)【关键词】狼疮性肾炎;治疗进展;免疫【作者】姜惠民【作者单位】山东省青岛市第三人民医院，山东青岛266000【正文语种】中文【中图分类】R593.24+2狼疮性肾炎（1upus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）累及肾脏所导致的免疫复合物介导性肾炎，是系统性红斑狼疮较为主要的并发症和致死因素之一，根据对肾脏进行病理检查并结合免疫以及电镜等检查，我们可以发现大多数系统性红斑狼疮患者均出现了不同程度的肾脏受损情况，有5%～20%的患者在10年内可进展为终末期肾脏病。
狼疮性肾炎的治疗决定着系统性红斑狼疮患者的预后，所以正确有效的治疗不仅可以提高患者的生存率，还可以改善患者的预后。
随着对免疫制剂的使用和细胞免疫学的加速发展，狼疮性肾炎的免疫治疗已经取得了一定进展。
现就狼疮性肾炎的治疗和进展作如下综述。
1.1 ELNT（the Euro-lupus nephritis trial）ELNT[1]是以欧洲人群为主要研究对象而开展的前瞻性研究，比较使用低剂量CTX 静脉用药与常规高剂量CTX治疗IV型弥漫增生性狼疮性肾炎的疗效和安全性。
结果表明，在41个月时两组患者的基本终点和治疗失败的累积可能性都没有显著性差异（20%∶16%）。
狼疮性肾炎诊治进展
狼疮性肾炎诊治进展作者：李明来源：《中外医学研究》2013年第07期【关键词】狼疮性肾炎；治疗中图分类号 R593.24 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）7-0153-03系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多种自身抗体阳性、多系统损害的自身免疫性疾病，其临床表现复杂多样，既可以隐匿起病，又可表现为多系统脏器损害，肾脏是其最常见的受累器官之一。
狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分。
狼疮性肾炎约占SLE的60%～80%，表现为蛋白尿，血尿，管型尿，肾小管功能减退，肾小球滤过功能下降，肾脏损害后肌酐上升。
近年来，狼疮性肾炎的发病率呈不断上升趋势，影响着患者的生存质量。
如何预防和治疗狼疮性肾炎，这引起众多学者的关注。
现将狼疮性肾炎的诊治进展综述如下。
1 狼疮性肾炎的病因和发病机制狼疮性肾炎的病因和发病机制至今尚未完全阐明[1-2]。
目前，研究认为免疫学机制在狼疮性肾炎发病和进展中具有重要意义，狼疮性肾炎是一种免疫复合物介导性肾炎[3-4]。
循环中dsDNA等抗原先与肾小球基底膜结合，或循环中抗dsDNA等抗体与相关抗原结合成免疫复合物沉积于肾小球，形成原位免疫复合物。
T细胞在系统性红斑狼疮的发生、发展中起着重要作用，其中B细胞所产生的自身抗体呈T细胞依赖性。
已证实，B淋巴细胞是适应性免疫的主要组成部分。
B细胞在狼疮性肾炎中的重要作用依赖于其产生大量的TNF-α、IL-6、IL-10等炎性细胞因子及B细胞活化因子促进B细胞成熟、生存和分化为浆细胞。
在中性粒细胞、单核-巨噬细胞、嗜酸粒细胞、血小板等炎症细胞及纤溶因子、白三烯、表皮生长因子、补体、核因子-kB、内皮素、细胞黏附分子等炎症介质参与下发生的炎症反应。
2 他克莫司（FK506）他克莫司（Tacrolimus，FK506）是一种新型免疫抑制剂，是从放线菌中提取的一种大环内酯类化合物。
狼疮肾炎临床治疗进展-精品医学课件
Ⅳ 弥漫性LN
Ⅳ-S(A) Ⅳ-G(A) Ⅳ-S(A/C) Ⅳ-G(A/C) Ⅳ-S(C) Ⅳ-G(C)
活动性或非活动性弥漫性病变，节段性或球性血管内皮损 害或血管外肾小球肾炎（≥５０％肾小球受累），常伴局 灶性内皮下免疫复合物沉积，可伴有系膜病变。其中节段 性指<５０％的小球血管襻受累，弥漫性节段性LN(Ⅳ-S) 指≥５０％肾小球呈节段性病变，弥漫性球性LN(Ⅳ-G) 指 ≥５０％肾小球呈球性病变，包括弥漫性“金属圈”而无或 少有肾小球增生病变
❖ 环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且 价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。
⑥霉酚酸酯(MMF)
❖ 为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤 从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。
❖ 治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活 动。
❖ 剂量为10~30 mg.kg-1.d-1，分2次口服。
后2周后开始缓慢减量，减至泼尼松0.5 mg.kg-1.d-1后， 减药速度按病情适当调慢直至小于泼尼松10 mg。 ❖ 激素的副作用：感染、高血压、高血糖、高血脂、低钾血 症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、水钠潴留等。
❖ 在有狼疮危象的情况下，可以使用较大剂量（泼 尼松≥2mg.kg-1.d-1）或甲基泼尼松龙（MP）冲 击治疗，MP可用至500~1000mg，每天1次，加 入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1小时，连续3 天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后 需口服泼尼松0.5-1mg.kg-1.d-1，疗程和间隔期长 短视具体病情而定。
④甲氨蝶呤
❖ 为二氢叶酸还原酶拮抗剂，疗效不及环磷酰胺冲 击疗法，但长期用药耐受性较佳。
❖ 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主 的SLE。
狼疮性肾炎的中医药诊疗进展
关键词狼疮性肾炎多靶点药物治疗中医药疗法综述
R 中 图 分 类 号 259.932.42
文献标志码 A
X l l 文 章 编 号 1672-397 (2016) -0082-04
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, S L E )是 一 种 常 见 的 全 身 性 自 身 免 疫 性 疾 病 ，其主要 由于自身抗原抗体相结合形成免疫复合物沉积于 靶 器官，从而导致多系统免疫性损害。S L E 在我国人 群中的患病率约为70A 0 万 ，以中青年女性为主。狼 疮 性 肾 炎 （1upus nephritis，LN )是系统性 红 斑 狼 疮 的严重并发症之一，约 5 0 % 以 上 S L E 患者会出现肾 脏 受 累 表 现 ，而发生肾病理损伤的概率几乎为 1 0 0 % 。大 约 2 0 % 的 L N 患 者 可 在 5 年之内进展为终 末期肾病[1]。因此，寻找行之有效的L N 诊疗方案具
综
述
狼疮性肾炎的中医药诊疗进展
胡平新1 金思佳1 鲁 盈 2 (1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州310053; 2.浙江省立同德医院，浙江杭州310012)
摘 要 近 年 来 ，中 医 中 药 对 治 疗 狼 疮 性 肾 炎 （LN)研 究 颇 多 ，成 为 临 床 治 疗 L N 的 有 力 武 器 。但 目 前 ，中 医 在 L N 的 L N 病 名 、病 因 病 机 、理 法 方 药 上 尚 未 统 一 。 对 于 ，中 医 百 家 争 鸣 ，既 有 单 纯 辨 证 论 治 ，亦 有 分 期 施 治 ，临 床 疗 效 可 靠 。 在
Exp Med Biol,2006,579:149.
第一作者：李睿瑛（1989— ），女 ，硕士研究生，中
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狼疮性肾炎诊治进展【关键词】狼疮性肾炎；治疗中图分类号 r593.24 文献标识码 a 文章编号 1674-6805（2013）7-0153-03系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，sle）是一种多种自身抗体阳性、多系统损害的自身免疫性疾病，其临床表现复杂多样，既可以隐匿起病，又可表现为多系统脏器损害，肾脏是其最常见的受累器官之一。
狼疮性肾炎（lupus nephritis，ln）可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分。
狼疮性肾炎约占sle的60%～80%，表现为蛋白尿，血尿，管型尿，肾小管功能减退，肾小球滤过功能下降，肾脏损害后肌酐上升。
近年来，狼疮性肾炎的发病率呈不断上升趋势，影响着患者的生存质量。
如何预防和治疗狼疮性肾炎，这引起众多学者的关注。
现将狼疮性肾炎的诊治进展综述如下。
1 狼疮性肾炎的病因和发病机制狼疮性肾炎的病因和发病机制至今尚未完全阐明[1-2]。
目前，研究认为免疫学机制在狼疮性肾炎发病和进展中具有重要意义，狼疮性肾炎是一种免疫复合物介导性肾炎[3-4]。
循环中dsdna等抗原先与肾小球基底膜结合，或循环中抗dsdna等抗体与相关抗原结合成免疫复合物沉积于肾小球，形成原位免疫复合物。
t细胞在系统性红斑狼疮的发生、发展中起着重要作用，其中b细胞所产生的自身抗体呈t细胞依赖性。
已证实，b淋巴细胞是适应性免疫的主要组成部分。
b细胞在狼疮性肾炎中的重要作用依赖于其产生大量的tnf-α、il-6、il-10等炎性细胞因子及b细胞活化因子促进b 细胞成熟、生存和分化为浆细胞。
在中性粒细胞、单核-巨噬细胞、嗜酸粒细胞、血小板等炎症细胞及纤溶因子、白三烯、表皮生长因子、补体、核因子-kb、内皮素、细胞黏附分子等炎症介质参与下发生的炎症反应。
2 他克莫司（fk506）他克莫司（tacrolimus，fk506）是一种新型免疫抑制剂，是从放线菌中提取的一种大环内酯类化合物。
他克莫司能够通过抑制辅助性t细胞2（th2）活性起免疫抑制作用；能选择性抑制cd4+ t 辅助淋巴细胞，使白介素2和其他几种细胞因子的转录抑制[5-6]。
他克莫司还具有高度亲脂性，能穿透细胞膜进入细胞内，结合胞浆内亲免素，阻断早期淋巴细胞基因表达所必须的去磷酸化过程，使白介素-2的转录水平降低，抑制细胞因子的活性，从而能够使t细胞的活化受抑制。
此外，他克莫司还能使活化的t细胞产生干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α受抑制，显著抑制t细胞2产生白介素-10的作用，从而使b细胞产生自身抗体的能力降低[7]。
徐安平等[8]通过比较观察他克莫司（fk506）与传统疗法环磷酰胺（ctx）静脉冲击联合激素诱导治疗狼疮性肾炎（ln）的前瞻性研究，结果显示，诱导治疗3个月他克莫司组的总有效率（76%，cr 5/17，pr 8/17）显著高于传统疗法组（37.5%，cr 2/16，pr 4/16，p0.05），不良反应较少，他克莫司诱导尿蛋白转阴时间比环磷酰胺提前。
3 来氟米特（lef）来氟米特（lef）是一种较新型的小分子免疫抑制剂，能够阻断嘧啶的合成途径，使t、b细胞的活化受抑制，具有抗炎作用；同时还可通过抑制酪氨酸激酶活性抑制淋巴细胞增殖，从而减少抗体的分泌和产生，近年来在狼疮性肾炎治疗中应用日趋增加。
时军[10]通过来氟米特联合糖皮质激素治疗狼疮性肾炎临床分析，初步结果显示，来氟米特联合糖皮质激素治疗对于控制狼疮活动，缓解病情有一定效果，有效率为57%。
研究认为，应用来氟米特联合糖皮质激素治疗ⅳ型狼疮性肾炎取得了较好的近期临床疗效，且本治疗方案可减少糖皮质激素剂量，减轻长期应用糖皮质激素的不良反应，且价格相对低廉，短期观察无严重不良反应。
任琪等[11]通过对来氟米特治疗狼疮性肾炎疗效和安全性的meta分析，研究认为，现有证据提示，来氟米特治疗狼疮性肾炎的疗效不逊于环磷酰胺，不良反应发生率与环磷酰胺相近。
董光富等[12]通过来氟米特对狼疮肾炎患者外周血单个核细胞分泌细胞因子谱的影响研究，结果显示，无论有无pha刺激培养，狼疮性肾炎患者pbmcs分泌代表性的th1型细胞因子（ifn-γ，il-12）或th2型细胞因子（il-4，il-6）均明显增加，使用lef体内活性代谢产物a771726处理培养，能显著抑制狼疮性肾病患者pbmcs分泌ifn-γ，il-12和il-6，对il-4的分泌无明显抑制作用。
研究认为，来氟米特可明显下调狼疮性肾炎患者pbmcs分泌il-12、ifn-r、il-6水平可能是其有效治疗狼疮性肾炎的重要机制。
4 生物制剂目前，可以用于狼疮性肾炎的生物制剂有抑制t细胞活化生物制剂、抑制b细胞活化的生物制剂、免疫耐受相关的生物制剂、抗细胞因子的生物制剂、补体抑制剂及t细胞免疫等其他制剂。
利妥昔单克隆抗体（rituximab，rtx）是一种针对cd20抗原的特异性人鼠嵌合单克隆抗体，在前b细胞、静止期和活化成熟的b细胞表面均有较高的表达，能选择性的清除b淋巴细胞。
已证实，细胞因子在触发和维持自身免疫疾病的过程中起着重要作用[13]。
其中致炎因子已成为生物治疗的主要靶分子[14]。
目前针对细胞因子的生物制剂主要有抗tnf-α、il-10单抗、抗干扰素（ifn）-α、抗il-1（阿那白滞素，anakinra）、抗il-6受体（il-6r，托珠单抗，tocilizumab）等[15]。
5 其他（1）免疫净化：从狼疮性肾炎的发病机制来看，清除过多的自身抗体能控制疾病的发展，近年来有许多学者进行了相关研究[16]。
免疫吸附是在血浆置换的基础上发展起来的一种血浆净化方法，能够选择性的去除ds-dna抗体、igg、抗心磷脂抗体。
免疫吸附虽能在一定程度上对机体的免疫功能有一定调节作用，但不能有效阻断免疫复合物的生成。
（2）干细胞移植：有研究认为系统性红斑狼疮可能是造血干细胞异常所致疾病，一些学者尝试以自身造血干细胞移植（asct）治疗重症系统性红斑狼疮患者。
有研究表明，通过运用免疫抑制剂对患者的造血细胞和免疫系统进行深层次的清除，能够重建正常的免疫系统，取得治疗效果[17]。
（3）中医药：近年来，狼疮性肾炎的中医药治疗已取得了较大进展[18-20]，病因病机、分期治疗及辨证分型在多样化的基础上日渐趋向一致，中西医结合治疗狼疮性肾炎已收到一定的效果，且中西药结合治疗狼疮性肾炎已有了初步规律性，特别是在减少西药毒副作用，提高临床疗效方面均比单纯应用西医疗法好。
新型免疫抑制剂、生物制剂、免疫净化、干细胞移植及中医药等新的治疗方式的应用已经取得的显著的疗效，但是这些还需大量的临床研究证实。
目前，研究报道尚缺少大样本、多中心的临床循证医学证据。
相信随着研究的不断深入，狼疮性肾炎的治疗将会得到不断的发展及完善，狼疮性肾炎患者的预后将会得到进一步改观。
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