最新心绞痛的分类、诊断及治疗

胸痛，胸骨后或心前区压榨或闷胀样疼痛，可向左肩、左上肢前内侧及无名指、小指放射（心绞痛）心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。

冠状动脉粥样硬化是其主要原因，主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、冠状动脉先天畸形等亦可引起。

劳累、情绪激动、饱食、受寒等为常见诱因。

[诊断要点]1．多在40岁以上，有冠心病的易患因素。

2．典型发作为突然发生的胸骨后或心前区压榨或闷胀样疼痛，可向左肩、左上肢前内侧及无名指、小指放射。

历时1～5分钟，一般不超过15分钟，休息或含化硝酸甘油1～2分钟内疼痛缓解。

3．体检可发现心率增快，心尖区收缩期杂音，出现第四心音及肺动脉瓣第2听诊区亢进或有逆分裂。

4．心电图检查(1)发作期心电图ST段水平或下斜压低>1毫伏，或ST 段抬高>2毫伏；T波低平或倒置。

(2)心电图运动试验阳性。

(3)动态心电图监测证实发作时心电图有缺血依据。

(4)放射性核素检查：99m锝心血管造影可显示左心室射血分数改变及局限性运动异常。

5．冠状动脉造影可见动脉管腔50%以上的狭窄。

以上诊断要点中，主要根据心绞痛的症状及体征，结合心电图改变大部分可做出诊断；不能确诊及需明确冠脉病变情况而考虑手术者，应作冠状动脉造影。

[鉴别诊断]1．心脏神经官能症：多见于中年或绝经期前后的女性，为针刺样痛或隐痛，与活动无关，常伴心悸及叹息样呼吸，硝酸甘油对缓解疼痛无效。

2．急性心肌梗死：其疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭甚至休克，硝酸甘油难以缓解疼痛，心电图示ST段抬高及病理Q波，化验有血清酶学改变、白细胞计数增高。

3．上消化道疾病：如食管裂孔疝，贲门痉挛，消化性溃疡等。

其症状常与饮食等因素有关，常伴泛酸，嗳气。

纤维胃镜及消化道钡餐可助诊断。

4．急性胆囊炎、胆石症及急性胰腺炎：急性胆囊炎及胆石症多有腹痛、黄疸、发热三联症，墨菲征阳性；急性胰腺炎多在脂肪餐后发病，上腹部束带样剧痛，伴恶心呕吐，有腹膜刺激征，血、尿淀粉酶增高可助诊断。

心绞痛的临床诊断及治疗【摘要】心绞痛是由于冠状动脉供血不足，使心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的以发作性胸痛、胸闷为表现的临床综合征。

本病的临床特点是发作性的前胸压榨性疼痛或不适感，多位于胸骨后部，可以放射至心前区、左上肢，多有劳累、体力活动、情绪激动、过饱等诱因，持续数分钟，休息或者使用硝酸酯制剂可以缓解。

冠状动脉粥样硬化是其主要病因，而冠状动脉痉挛、主动脉瓣狭窄或者关闭不全、风湿性冠状动脉炎、先天性冠状动脉畸形、肥厚型心肌病、梅毒性主动脉炎、严重贫血、阵发性室上性心动过速等也可以引起心绞痛。

【关键词】心绞痛；诊断；治疗1心绞痛分类①稳定型心绞痛：心绞痛发作在一段时间内相对稳定，其发作程度、频率、时间、诱因无明显变化。

②不稳定型心绞痛：是处于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、变异型心绞痛、静息心绞痛和梗死后心绞痛。

基于病情和严重程度的不同，对不稳定型心绞痛进行危险分层，将此型患者分为高危险组、中危险组、低危险组。

③混合型心绞痛患者既可以在心肌需氧量增加时发生，同时也在心肌需氧量无明显增加时发生，在同一时间内出现劳累性心绞痛和自发性心绞痛，其原因是冠状动脉一处和多处固定性狭窄使血流储备降低而冠状动脉血流突然或短暂减少而造成。

造成冠状动脉血流减少的因素有：冠状动脉痉挛、血黏度增高、斑块破裂等。

2临床表现心绞痛以胸部不适为主要临床表现，其典型症状是胸痛，位于胸骨体中上段之后或心前区，并可放射至颈部、咽部、下颌部、左肩胛、左臂内侧、或上腹部，范围约手掌大小，界限不清，疼痛性质是压迫，发闷或紧缩、沉重、窒息或憋气感或难以确定性质的不适感，患者往往需要停止活动，持续时间多为数分钟，很少超过15分钟，休息和口含硝酸甘油后2～3分钟疼痛缓解。

不典型者可表现为牙痛，颈部或上腹疼痛。

心绞痛发作的诱因有体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。

3诊断3.1静息心电图检查部分患者可为正常心电图，病情发作时可一过性出现：①S-T段压低或者抬高；②T波异常，低平或倒置；③R波振幅降低；④出现房室或束支传导阻滞及室性早搏、房性早搏等心律失常。

心绞痛CCS分级加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society,CCS)劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，较适合临床运用，目前，该标准已广泛运用于临床，分级标准的具体内容如下：Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。

一般来说，稳定型劳累性心绞痛的发作程度常与缺血相关，与血管的阻塞程度相平行。

心绞痛Ⅰ级的患者，其冠状动脉循环储备力相对较高，因此常表现为典型稳定劳累性心绞痛，而诱发发作的运动量相对固定、重复性好。

心绞痛Ⅱ级的患者，若生活节奏掌握的好，也可将心绞痛控制在可预示的范围。

而心绞痛Ⅲ级的患者，心绞痛阈值的波动范围较大，有时心绞痛可发生在平时能很好耐受的劳力水平以下，但无休息时发作。

这些患者经充分的药物治疗，其病情仍可保持相对稳定。

心绞痛Ⅳ级的患者，其冠状动脉的储备能力已明显下降，心绞痛阈值已无明显波动的余地。

此类患者病情很不稳定，休息、平卧时也常常发生，随时有发生急性心肌梗塞的可能，故多归于恶化劳累性心绞痛。

掌握心绞痛的分级标准，对于了解病情的轻重、指导临床治疗和判断心绞痛的预后有着重要的指导意义。

每搏输出量和射血分数：一侧心室在一次搏动中射出的血液量，称为每搏输出量(strok e volume)，简称搏出量。

搏出量等于心室舒张末期容积和心室收缩末期容积之差。

正常成年人在安静状态下左室舒期末期容积约为120～130ml，搏出量为60～80ml，平均约70ml。

由此可见，每次心脏搏动，心室只射出心室腔内的一部分血液。

搏出量与心室舒张末期容积的百分比称为射血分数(ejection fraction)，即射血分数=搏出量/心室舒张末期容积射血分数反映心室泵血的效率，正常人在安静状态下，射血分数约为50～60%。

不稳定型心绞痛诊断标准心绞痛（CoronaryArteryDisease，CAD）是一种常见的心血管疾病，可引起心肌缺血，影响心脏的正常功能，并可能导致心脏病发展，损害健康甚至死亡。

根据不同的病情，心绞痛可分为稳定性心绞痛（Stable CAD）和不稳定性心绞痛（Unstable CAD）。

不稳定型心绞痛既严重又危险，可能损害患者的生命健康，因此对其进行准确的诊断具有重要意义。

不稳定型心绞痛诊断标准主要根据病史、检查和治疗来确定。

首先，病史收集包括中枢神经症状（如胸痛、胃肠道症状、呼吸困难等）、近期心肌梗死或心绞痛的临床症状、血管地形图显示的心肌缺血症状、心脏病史和患者的生活方式.后，在检查方面，主要包括心电图（ECG）检查、心脏超声波检查、心肌酶分析和血液分析等检查。

其中，ECG检查是不稳定型心绞痛最常用的诊断措施，可以帮助诊断者识别心肌缺血，检测出不稳定型心绞痛的临床症状，如ST段低点、T波异常、不对称T波反应等。

最后，治疗方面，对不稳定性心绞痛的治疗一般分为药物治疗和介入治疗两种。

药物治疗主要是通过抑制血栓形成、抗凝、改善血液流动等方式来治疗心绞痛；介入治疗是针对更严重的病情，通常使用血管支架或病理性支架来缓解心绞痛症状。

不稳定型心绞痛的诊断是非常复杂的，诊断准确性对于缓解患者的症状、防止心脏病发展以及保护患者的生命健康都具有重要意义。

因此，在诊断不稳定状态心绞痛时，应该根据最新的科学研究成果，详细收集患者的病史，及时做好各项检查，并对患者进行合理的药物治疗和介入治疗，以达到最佳的治疗效果。

心绞痛是一种常见的心血管疾病，不稳定型心绞痛的诊断是诊断和治疗过程中最关键的一环，因此熟练掌握不稳定型心绞痛诊断标准，严格遵守标准的要求，并加以及时有效的治疗，对于缓解患者的症状、防止心脏病发展、保护患者的生命健康具有重要的意义。

稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。

该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。

本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。

一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。

稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。

稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。

二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。

一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。

据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。

在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。

疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。

三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。

医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。

这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。

进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。

不稳定性心绞痛病例分析和治疗指南简介本文档旨在提供关于不稳定性心绞痛的病例分析和治疗指南，为临床医生和患者提供基于最新研究和指南的治疗建议。

不稳定性心绞痛是一种心脏病病况，必须及时识别和治疗，以降低心肌梗死的风险。

病例分析病例一患者：男性，56岁临床表现：剧烈胸痛，心悸检查：动态心电图显示ST段抬高诊断：不稳定性心绞痛治疗方案：立即给予亚硝酸甘油口服或舌下给药来缓解疼痛，同时进行严密监测和评估心电图变化。

如果症状不缓解，应考虑使用阿司匹林和肝素等抗血小板和抗凝药物进行治疗。

病例二患者：女性，64岁临床表现：胸闷不适，呼吸困难检查：动态心电图显示ST段压低诊断：不稳定性心绞痛治疗方案：紧急给予吸氧和亚硝酸甘油，同时进行血液生化检查和体格检查，评估心脏功能和心肌损伤程度。

根据相关指南，考虑给予阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物等治疗，以减少心绞痛的发作和进展。

病例三患者：男性，73岁临床表现：胸痛，呼吸急促检查：动态心电图正常诊断：不稳定性心绞痛治疗方案：根据年龄和患者病史，制定个体化的治疗计划。

同时建议改变生活方式，包括戒烟、控制体重、饮食调整等。

根据临床情况考虑使用药物治疗，如阿司匹林、ACE抑制剂、他汀类药物等。

治疗指南根据相关指南，以下是治疗不稳定性心绞痛的一般原则：- 紧急治疗：对于急性心绞痛发作的患者，应立即给予亚硝酸甘油和吸氧来缓解疼痛和缺氧。

- 阿司匹林：阿司匹林是一种抗血小板药物，常用于预防心脏事件。

对不稳定性心绞痛患者，建议长期使用阿司匹林治疗。

- 抗凝药物：肝素和华法林是常用的抗凝药物，可用于减少血栓形成和降低心脏事件风险。

- 抗心绞痛药物：包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，可有效减少心绞痛发作的频率和强度。

- 改变生活方式：戒烟、控制体重、健康饮食和适度运动等生活方式调整对于不稳定性心绞痛患者的长期管理非常重要。

请注意，上述治疗指南仅供参考，具体治疗方案应根据患者个体情况和医生的专业判断来确定。

不稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会本建议得目得就是为临床医师提供正确诊断与有效治疗得一些基本原则•这些原则包括：明确哪些治疗就是经临床验证有效应常规采用得治疗;哪些治疗就是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用得治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。

一、不稳定性心绞痛（UA）得定义与分型UA就是指介于稳泄性心绞痛与急性心肌梗死（AMI ）之间得一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生得心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。

（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为血痛发作次数增加,持续时间延长，诱发心绞痛得活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I- I V）加重1级以上并至少达到I I I级（表1）,硝酸甘油缓解症状得作用减弱,病程在2个月之内。

（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘汕效果欠佳，病程在1个月内。

（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生得心绞痛。

（5）变异型心绞痛:休息或一般活动时发生得心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高°表1加拿大心脏病学会得劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间得体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。

心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行疋或情绪波动后活动III级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行疋时IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、不稳定性心绞痛得诊断在作岀UA诊断之前需注意以下几点：（1）UA得诊断应根据心绞痛发作得性质、特点、发作时体征与发作时心电图改变以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断，以提髙诊断得准确性。

不稳定性心绞痛诊断和疗治指南1．不稳固性心绞痛的界讲和分型界讲：介于稳固性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征分型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在两个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或者有心绞痛但半年内未爆发过心绞痛）（2）恶化劳力型心绞痛：病情俄然加剧，表现为胸痛爆发回数增长，连续时刻延伸，诱发心绞痛的活动阈值减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC）加剧1级以上并至少到达3级，硝镪水甘油缓解症状的效用削弱，病程在两个月以内。

（3）静息心绞痛：心绞痛发生在静息或者安静状况，爆发连续时刻相关于较长，含硝镪水甘油成效欠佳，病程在一个月内。

（4）梗身后心绞痛：指急性心梗发病24小时后至一个月内发生的心绞痛（5）变异型心绞痛：休息或者一样活动时发生的心绞痛，爆发时心电图显示STv加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点1级一样日常活动例如走路、登楼不导致心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速率快或者永劫间的体力活动或者运动时2级日常活动轻度受限。

心绞痛发生在快起旱走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、你奉行走或者情绪波动后行走3级日常活动较着受限，心绞痛发生在平路一样速率行走时4级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做不论什么体力活动，但休息时无心绞痛爆发2．不稳固性心绞痛的诊断（1）临床表现（2）心绞痛爆发时ST段举高（肢体导联≧1mm.,胸导联≧2mm）或者ST段程度型或者下斜型压低≧1mm;若爆发时倒置的T 波呈假性正常化，爆发后T波复原原倒置状况; 或者往常心电图正常近期内出现心前区多导联T 波深倒，在排错非Q波性心梗后结和临床也应考虑。

爆发时ST段压低≧0.5mm但﹤1mm时，仍高度怀疑本病（3）不稳固性心绞痛急性期应幸免做不论什么形式的负荷试验，这些个查抄宜放在病情稳固落伍行3．不稳固性心绞痛危险度分层组不心绞痛类型爆发时ST↓幅度连续时刻肌钙蛋白T或者I 低危初发、恶化劳力型，≦1mm ﹤20min 正常险组无静息时爆发中危A，一个月内出现的﹥1mm ﹤20 min 正常或者轻度升高险组静息心绞痛，但48h内无爆发者（多数由劳力型心绞痛进展而来）B，梗身后心绞痛高危A，48h内反复爆发静息心绞痛﹥1mm ﹥20min 升高险组B，梗身后心绞痛4。