材料试验委托单样本

水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。

混凝土试块试验委托单表式：SFWT-01监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：设计强度等级：试件规格：mm坍落度（工作度）：（mm或S）搅拌方法：捣固方法：工作量：m3养护方法和温度：o C成型日期：年月日试压日期：年月日配合比编号：监理工程师：见证单位：砼厂家：：试；收：砂浆抗压强度试验委托单表式：SFWT-02监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：施工部位：工程名称：设计强度等级：试件规格：mm工程量：m3砂浆品种：养护方法和温度：o C稠度：mm 水泥品种及强度等级：水泥试验编号：砂子产地及细度模数：水泥厂家：试压日期：年月日成型日期：年月日配合比编号：见证单位：监理工程师：：试；收：混凝土抗渗试验委托单表式：SFWT-03监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：施工部位：抗渗等级：设计强度等级：混凝土工程量：（m3）成型日期：年月日试压日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：混凝土抗冻试验委托单表式：SFWT-04监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：抗渗等级：试件规格：mm 抗冻标号及强度等级：搅拌及捣固方法：养护方法和温度：o C工作量：试验日期：年月日成型日期：年月日监理工程师：见证单位：砼厂家：试件制作人：试件送试人；收样人：钢筋试验委托单表式：SFWT-05监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：使用部位：进厂数量：（t）生产厂家：抗震等级：出厂合格证号：监理工程师：见证单位：规格：钢筋牌号：；收：钢筋焊接试验委托单表式：SFWT-06监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：使用部位：工程名称：见证单位：监理工程师：焊工姓名及技术等级：出厂合格证编号：钢材牌号：母材试验单号：强度等级规格：焊工考试证明号：焊接方法及焊接形式长度：生产厂家：焊条或焊剂牌号：；收：结构钢试验委托单表式：SFWT-07监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：主要使用部位：牌号、质量等级：生产厂家：出厂合格证号：进场数量：监理工程师：钢筋名称及规格：见证单位：；收：混凝土配合比试验委托单表式：SFWT-08监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：设计强度等级：外加剂名称：外加剂厂家：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：石子产地：种类：级：试验编号：水：稠度：搅拌方法：捣固方法：送样人；收样人：砂浆配合比试验委托单表式：SFWT-09监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：施工部位：工程名称：砂浆种类：设计强度等级：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：掺合料名称：水种类：外加剂名称：外加剂厂家：搅拌方法：稠度要求：送样人；收样人：环境检测委托单表式：SFWT-10监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：工程名称：工程类别：建筑面积：竣工时间：装修情况：/ 通风状况：：开关试验委托单表式：SFWT-11监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：插座试验委托单表式：SFWT-12监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：电线电缆试验委托单表式：SFWT-13监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：建筑用绝缘电工套管及配件试验委托单表式：SFWT-14监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：散热器试验委托单表式：SFWT-15监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：塑料管材管件试验委托单表式：SFWT-16监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：阀门试验委托单表式：SFWT-17监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格:材质（牌号）：/ 进场数量：出厂日期：/ 进场日期：：：门窗试验委托单表式：SFWT-18监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：厂家：规格:开启方式：进场数量：见证单位：监理工程师：设计等级：设计单位：：：砌体砂浆回弹强度检测委托单表式：SFWT-20监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：施工单位：监督单位：设计单位：监理单位：工程名称：：：混凝土构件回弹强度检测委托单表式：SFWT-21监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：工程名称：设计单位：监督单位：监理单位：施工日期：：：实体钢筋保护层厚度检测委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：工程名称：设计单位：监督单位：监理单位：施工日期：：表式：SFWT-23陶瓷砖试验委托单（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：产地：材料名称：使用部位：规格：进场数量：出厂日期：进场日期：见证单位：监理工程师：送样人：收样人：砖试验委托单（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：砖的种类：规格：产地：进场数量：出厂强度等级、质量等级：使用部位：见证单位：监理工程师：送样人：收样人：表式：SFWT-25瓦试验委托单（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格：进场数量：出厂日期：进场日期：见证单位：监理工程师：送样人：收样人：砂子试验委托单表式：SFWT-26（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：砂子产地：砂子类别：进场数量（m3）见证单位：监理工程师：送样人：收样人：表式：SFWT-27碎石试验委托单（监理盖章处）合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：产地：种类：规格：级配要求：进场数量（m3）见证单位：监理工程师：送样人：收样人：表式：SFWT-28找平层试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：/ 委托单位：/建设单位：工程名称：/ ：使用部位：材料名称：产地：/ 出厂日期：/ 进场日期：/见证单位： / 监理工程师：/送样人： / 收样人： /表式：SFWT-29回填土试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：工程名称：建设单位：使用部位：材料名称：进场数量：/ 产地：出厂日期： / 进场日期：/见证单位：监理工程师：李子东送样人：收样人：表式：SFWT-30玻纤网耐碱拉伸断裂强力试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：mm 进场数量：出厂日期：年月日进场日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：表式：SFWT-31绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：进场数量：生产厂家：见证单位：监理工程师：试件送试人；收样人：表式：SFWT-32抹面胶试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：Kg/m3 进场数量：出厂日期：年月日进场日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：表式：SFWT-33胶粘剂试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：Kg/m3进场数量：出厂日期：年月日进场日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：表式：SFWT-34防水材料试验委托单监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：材料名称：材料规格：进场数量：出厂日期：年月日进场日期：年月日见证单位：监理工程师：试件制作人：试件送试人；收样人：水泥试验委托单表式：SFWT-35监理盖章处合同编号：试验编号：委托日期：年月日委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：生产厂厂名：出厂合格证号：水泥品种及标号:出厂日期：/ 进厂数量：吨送样人：收样人：。

分检号：
WT—2
砂子试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
砂子产地：砂子类别：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
分检号：
WT—2
砂子试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
砂子产地：砂子类别：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
WT—3
碎(卵)石试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
产地：种类：规格：(mm) 级配要求：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
分检号：
WT—3
碎(卵)石试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
产地：种类：规格：(mm) 级配要求：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
WT—18
材料试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：年月日试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：产地：规格：(mm) 材质(牌号)：进厂数量：
出厂日期：进场日期：
送样人：收样人：
分检号：
WT—18
材料试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：年月日试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：产地：规格：(mm) 材质(牌号)：进厂数量：
出厂日期：进场日期：
送样人：收样人：。

客户代码：山西科宇工程勘察检测有限公司工程材料试验委托书委托日期：建设单位：篇二：取样、送样见证人委托书取样、送样见证人委托书北仑区建筑工程质量监督站：按仑建［2006］46号文件规定，本单位工程的见证取样及送检见证人委托下列人员担任：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：（以上共人）如无以上见证人见证取样及见证送样的试样，本单位均不认可。

见证人如有更换，本单位将在更换前书面通知你站，本委托至上述工程竣工后失效。

建设或监理单位（盖章）：项目负责人工总监；日期：年月日备注：1、建设单位委托的，应盖单位公章；监理单位委托的，应盖单位公章或分公司公章。

篇三：送样委托书见证取样送检委托书表b4-5 编号：武汉英捷建设工程检测有限责任公司（检测单位）工程下列见证取样试块（试件）送你处检测，请予检查验收。

要求提交检测报告时间：年月日现将洪山区白沙三路（青菱路-烽胜路) 年月日见证单位：武汉土木工程建设监理有限公司见证员：年月日篇四：送样和填写委托单须知送样和填写委托单须知水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常规）、品种、等级、备案证编号、生产厂家、出厂编号、代表数量（袋装为200t 散装为500t）、工程部位。

细骨料（黄砂）：每组送25公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。

粗骨料（碎石）：每组送45公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、规格、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。

墙体材料：烧结普通砖（代表数量为15万），烧结多孔砖（代表数量为5万），蒸压灰砂砖（代表数量为10万），粉煤灰砖（代表数量为10万），混凝土实心砖（代表数量为10万），每组送15块。

水 泥 检 验 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位检测项目□常规检测 □快速强度检测 □细度 □密度 □比表面积 □胶砂流动度 □烧失量□三氧化硫 □不溶物 □其他样品处理 □客户回收 □实验室处理检测标准□通用硅酸盐水泥GB 175-2007 □道路硅酸盐水泥GB 13693-2005 □水泥强度快速检验方法JC/T738-2004□其他水泥品种 □P·O 普通硅酸盐水泥 □P·S 矿渣硅酸盐水泥 □P·I硅酸盐水泥 □P·P 火山灰水泥 □P·F 粉煤灰水泥 □白色硅酸盐水泥 □P·C 复合硅酸盐水泥 □P·R 道路硅酸盐水泥 □P·II硅酸盐水泥 □其他强度等级 □32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R □62.5 □62.5R □其他 样品编号取样部位产地 厂名 牌号 出厂编号备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费合计（小写）￥：混 凝 土 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称设计依据□JGJ55-2011 □其他 混 凝 土 配 合 比 设 计样品处理 □客户回收 □实验室处理设 计 要 求工 程 部 位强度等级塌落度mm 抗折强度抗渗等级序号 原材料 样品编号产地牌号 品种规格型号1水泥2 砂3 石4 水5 掺和料6外加剂备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费 合计（小写）￥：石 子 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称 工程部位 产地规格mm样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□公路工程集料试验规程 JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006 □公路工程岩石试验规程JTG E41-2005□建筑用卵石、碎石GB/T 14685-2011 □公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他检测项目普通混凝土用碎石： □常规检测（颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、表观密度、堆积密度）非常规检测：□压碎指标 □岩石抗压强度 □其他沥青混凝土或道路基层用碎石： □颗粒级配 □水洗法<0.075mm 颗粒含量 □毛体积密度 □视密度 □吸水率/含水率 □对沥青的粘附性□压碎指标 □针片状颗粒含量 □洛杉矶磨耗损失 □磨耗值 □磨光值 □堆积密度及孔隙率 □含泥量 □泥块含量 □坚固性 □软石含量 □有机物含量 □碱活性 □其他做压碎指标时确认岩石种类□水成岩，如石灰岩， □砂岩变质岩或深成火成岩，如花岗石 □火成岩石备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写￥）：砂 浆 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：监理单位 见证人签名 联系电话委托类别 □普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名 联系电话工程名称 设计依据砂浆配合比设计 样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位 强度等级 稠度 砂浆种类 序号 原材料 委托单编号 产地牌号 品种规格型号□水泥砂浆□水泥混合砂浆1 水泥□水泥砂浆□水泥混合砂浆2 砂□水泥砂浆□水泥混合砂浆3 水□水泥砂浆□水泥混合砂浆4 外加剂备 注样品状态 □正常 □异常 领报告日期 试验费 合计（小写）￥：砂 子（石 屑） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位生产厂家品种□河砂 □山砂 □海砂 □其他 样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□建筑用砂GB/T 14684-2011 □公路工程集料试验规程JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006□公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他样 品用 途□普通混凝土用砂□沥青混合料或道路基层用细集料□其他检测项目□常规检测（颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度）□常规检测（颗粒级配、水洗法<0.075mm 颗粒含量、视密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、紧装密度）非常规检测： □砂当量 □有机物含量 □云母含量 □碱活性 □含水量/吸水率□轻物质 □氯离子含量 □贝壳含量 □坚固性 □轻物质含量 □硫化物及硫酸盐含量 □其他备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：金 属 材 料（原 材） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称检测项目□拉伸 □弯曲 □其他检测标准□1、热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 5、□碳素结构钢GB/T700-2006□2、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 6、□建筑结构用钢板GB/T19879-2005□3、冷轧带肋钢筋GB13788-2008 7、□其他 □4、低合金高强度结构钢GB/T1591-2008 抗震要求 □是□否 检测类别 □初检 □复检 □重检屈服点 样品处理 □客户回收 □实验室处理 样品编号 规格 等级牌号 生产厂家使用部位批号 代表数量 样品编号 规格 等级牌号 产地 使用部位批号代表数量 1 6 2 7 3 8 4 9 510备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：。

混凝土配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料取样记录单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度含泥量
泥块含量颗粒级配□其他：
混凝土用粗集料取样记录单
委托单位：编号：
混凝土用粗集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度
含泥量泥块含量
颗粒级配针片状含量
压碎值□其他：
水泥试验取样记录单
水泥试验委托单
钢材试验取样记录单
□
□Φ
钢材试验委托单22
钢材接头试验取样记录单
钢材接头试验委托单
拉伸
□冷弯
混凝土抗压强度试验取样记录单
混凝土抗压强度试验委托单
砂浆抗压强度试验取样记录单
砂浆抗压强度试验委托单
土工试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
压实度试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无机结合料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：
路面基层材料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无侧限抗压强度试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
石灰试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
标准曲线试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
含灰剂量试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
土工合成材料试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）。

工程名称：呼伦贝尔市嫩江流域雅鲁河治理工程（南木段）施工第二标段建设单位：扎兰屯市堤防工程建设管理处监理单位：吉林松辽工程监理监测咨询有限公司扎兰屯市工程监理部监理单位见证人：李清树施工单位：内蒙古辽河工程局股份有限公司委托单位：内蒙古辽河工程局股份有限公司第十九项目部样品名称：含砾石土料场名称：呼伦贝尔南木林业局林场检测项目：击实试验（最优含水率、最大干密度）送样人：李密送样日期：2014年8月17日说明：实验报告单原件一式四份。

内蒙古辽河工程局股份有限公司十九项目部2014年8月17日工程名称：呼伦贝尔市嫩江流域雅鲁河治理工程（南木段）施工第一标段建设单位：扎兰屯市堤防工程建设管理处监理单位：吉林松辽工程监理监测咨询有限公司扎兰屯市工程监理部监理单位见证人：李清树施工单位：内蒙古东昊水电路桥工程有限责任公司委托单位：内蒙古东昊水电路桥工程有限责任公司雅鲁河治理工程(楠木段)一标段样品名称：含砾石土料场名称：呼伦贝尔南木林业局林场检测项目：击实试验（最优含水率、最大干密度）送样人：白金磊送样日期：2014年8月17日说明：实验报告单原件一式四份。

内蒙古东昊水电路桥工程有限责任公司雅鲁河治理工程(楠木段)一标段2014年8月17日委托单（铅丝石笼）工程名称：呼伦贝尔市阿荣旗沙力沟太平庄段防洪工程建设单位：阿荣旗堤防工程建设管理处监理单位：内蒙古宏建工程咨询监理有限公司阿荣旗堤防工程项目监理部监理单位见证人：马力施工单位：内蒙古辽河工程局股份有限公司委托单位：内蒙古辽河工程局股份有限公司十九项目部样品名称：铅丝石笼检测项目：抗拉强度、延长率、直径、网孔尺寸、镀锌质量送样人：李密送样日期：2014年3月10日内蒙古辽河工程局股份有限公司十九项目部委托单（块石）工程名称：呼伦贝尔市阿荣旗沙力沟太平庄段防洪工程建设单位：阿荣旗堤防工程建设管理处监理单位：内蒙古宏建工程咨询监理有限公司阿荣旗堤防工程项目监理部监理单位见证人：马力施工单位：内蒙古辽河工程局股份有限公司委托单位：内蒙古辽河工程局股份有限公司十九项目部样品名称：块石检测项目：抗压强度送样人：李密送样日期：2014年3月1日内蒙古辽河工程局股份有限公司十九项目部。

水泥试验委托单委托编号：工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位试样编号品种及等级样品数量/kg 生产厂家代表数量/t 出厂编号出厂日期检测项目口凝结时间口水泥胶砂强度口标准稠度用水量口胶砂流动度口安定性口比表面积（硅酸盐类水泥）口细度（其他水泥）检测依据GB175-2007《通用硅酸盐水泥》样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明口三天报告填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、必须按现行标准规范及有关规定执行;3 携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。

钢材接头试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢材种类直径(mm)接头类型接头等级代表数量（个）样品数量（根）操作人及证号检测项目口抗拉强度口弯曲口其他检测依据口JGJ107-2010 钢筋机械连接通用技术规程口JGJ18-2012钢筋焊接机技术规程其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。

钢筋原材试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢筋种类直径(mm)批号代表数量(t)样品数量（根）钢筋是否采用延伸功能的机械设备调直口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否产地检测项目口抗拉强度口弯曲试验口重量偏差检测依据口GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢第二部分：热轧带肋钢筋口GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第一部分：热轧光圆钢筋口GB50204-2002混凝土结构工程施工质量验收规范（2011版）口其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；独山子石化工程质量检测中心混凝土试块试验委托单工程名称委托单位委托人委托日期试块制作人联系电话委托编号试样编号配合比编号试件尺寸mm×mm强度等级 C C C C C 成型日期要求龄期要求试验日期养护方法口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件养护情况样品数量（块）使用部位检测项目口抗压强度口抗渗试验口抗冻试验检测依据□GB/T50081-2002□GB/T50082-2009 □其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。

分检号：混凝土抗压强度实验委托单WT-15(取送样见证人签章)实验编号:委托日期：年月日建设单位:委托单位：工程名称:施工部位：设计强度等级:试件规格：坍落度（工作度）: （mm或S）搅拌方法：捣固方法:工程量：养护方法和温度: ℃试件制作人：试件送试人：收样人：分检号：混凝土抗压强度实验委托单WT-15(取送样见证人签章)实验编号:委托日期：年月日建设单位:委托单位：工程名称:施工部位：设计强度等级:试件规格：坍落度（工作度）: （mm或S）搅拌方法：捣固方法:工程量：养护方法和温度: ℃试件制作人：试件送试人：收样人：分检号：钢筋焊接实验委托单WT-4(取送样见证人签章)实验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：分检号：钢筋焊接实验委托单WT-4(取送样见证人签章)实验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证号：送样人：收样人：分检号：WT-4 (取送样见证人签章) 钢筋焊接实验委托单委托日期：年月日实验编号：委托单位：建设单位：使用部位：工程名称：出厂合格证号：生产厂家：焊工姓名：母材试验单编号：送样人：收样人：分检号：WT-4 (取送样见证人签章) 钢筋焊接实验委托单委托日期：年月日实验编号：委托单位：建设单位：使用部位：工程名称：出厂合格证号：生产厂家：焊工姓名：母材试验单编号：送样人：收样人：。

陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：年月日委托单顺序号：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。

对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。

3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。

陕西省建设工程进场门窗、幕墙质量检验委托单
委托单编号：委托日期：年月日委托单顺序号：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。

对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。

3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。

附表2
陕西省建设工程质量现场检测见证记录
注：此单一式两份，一份随检测报告编入工程技术资料，一份由检测单位存档。

材料试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：材料试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：混凝土配合比试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 13 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：外加剂名称：外加剂厂家：外加剂用量:水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：石子产地：种类：粒级：试验编号：水：稠度：搅拌方法：捣固方法：送样人：收样人：砂浆配合比试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 14 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆种类：设计强度等级：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：掺和料名称：水种类：外加剂名称：外加剂厂家：外加剂用量:稠度要求：搅拌方法：送样人：收样人：水泥试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 1委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂及牌号：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：（t）送样人：收样人：水泥试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 1委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂及牌号：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：（t）送样人：收样人：碎（卵）石试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 3试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：规格：（mm）级配要求：进场数量：（m3）送样人：收样人：碎（卵）石试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 3试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：规格：（mm）级配要求：进场数量：（m3）砂子试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 2试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：进场数量：（m3）送样人：收样人：砂子试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 2试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：进场数量：（m3）送样人：收样人：钢筋机械连接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：送样人：收样人：钢筋机械连接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：送样人：收样人：钢筋焊接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：钢筋焊接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：钢筋试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 5 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：钢筋牌号：钢筋级别和规格：强度等级（代号）：进场数量：出厂合格证号：抗震等级：送样人：收样人：钢筋试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 5 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：钢筋牌号：钢筋级别和规格：强度等级（代号）：进场数量：出厂合格证号：抗震等级：送样人：收样人：砂浆抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 16委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆品种：砂浆强度等级：稠度：（mm）养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：m3成型日期：试压日期：送样人：收样人：砂浆抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 16委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆品种：砂浆强度等级：稠度：（mm）养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：m3成型日期：试压日期：送样人：收样人：混凝土抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 坍落度（设计）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 坍落度（设计）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗渗试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度及抗渗等级：试件规格：cm3 坍落度（工作度）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗渗试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度及抗渗等级：试件规格：cm3 坍落度（工作度）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：电气试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：电气试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：孔道压浆强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 水泥强度等级：水泥产地：取样地点：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：压实度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：最大干密度：最佳含水量：压实度设计值：送样人：收样人：压实度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：最大干密度：最佳含水量：压实度设计值：送样人：收样人：。

沥青原材料检测委托单一、委托单位信息委托单位：＿____地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____二、工程名称及工程地点工程名称：＿____工程地点：＿____三、沥青原材料基本信息1、沥青品种：＿____例如：石油沥青、煤沥青等。

2、沥青来源：＿____说明生产厂家或供应商。

3、沥青标号：＿____常见的有 70 号、90 号等。

4、供货批次：＿____5、供货数量：＿____四、检测项目及要求1、针入度针入度是反映沥青稠度的指标。

通过规定质量的标准针在一定温度下垂直贯入沥青试样的深度，以 1/10mm 为单位。

检测要求：按照相关标准规定的试验方法和精度进行检测。

2、延度延度表示沥青在受到外力拉伸作用时的塑性变形能力。

检测要求：通常在规定的温度和拉伸速度下进行测试，记录沥青断裂时的延伸长度。

3、软化点软化点是沥青受热由固态转变为液态时的温度。

检测要求：采用环球法或其他认可的方法进行测定。

4、闪点闪点用于评估沥青在特定条件下的易燃性。

检测要求：按照标准的试验程序进行操作。

5、溶解度溶解度反映沥青中有效成分的含量。

检测要求：使用规定的溶剂和试验方法测定。

6、质量损失检测在特定条件下沥青经过加热处理后的质量变化。

检测要求：严格控制加热条件和称量精度。

7、残留针入度比用于评价沥青经过老化处理后的性能变化。

检测要求：模拟老化过程后测定针入度，并计算残留针入度比。

五、检测依据及标准1、检测依据：委托单位的要求。

相关工程的技术规范和设计文件。

2、检测标准：《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》（JTG E20 2011）《石油沥青取样法》（GB/T 11147 2010）六、样品信息1、样品数量：＿____应满足检测项目的需求，并考虑可能的重复试验和留样要求。

2、样品状态：描述沥青样品的外观、颜色、均匀性等特征。

3、样品包装及标识：说明样品的包装形式（如桶装、罐装等），以及是否有清晰的标识，包括样品名称、批次、生产日期等。