放弃索赔声明

放弃索赔权利声明书
中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司：
一、保险情况
车牌号码：，车辆识别代号：，发动车号码：，☐交强险☐商业险保险单号：。

二、事故经过
2020年月日时分，（驾驶人）驾驶车牌号码为车辆在省市区发生交通事故，造成。

三、本人声明
本人在充分了解标的损失程度以及放弃索赔后果的前提下，经本人(或本单位)慎重考虑，现决定，因存在如下情况(包括但不仅限于项下所列情况)，
(被保险人)决定放弃就本次事故向中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司索赔的权利：
☐在本次保险事故发案或索赔过程中，被保险人(或投保人、驾驶员等相关责任人)有如下行为：
☐本次保险事故不属于相应的保险条款所规定的保险责任，损失自行承担；
☐本保险合同的受益人就本次事故已从其他途径获得了经济赔偿，不需保险公司再次付；
☐本案件含有虚假情况，属不当得利，或者属违法行为；
☐请添加其他情况：
基于上述事实和法律依据，为避免今后双方之间发生不必要的摩擦，
(被保险人)自愿承诺放弃以一切法律救济或其他途径就本次事故向中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司索赔的权利；因本次事故所导致的一切损失由本人(或本单位)自行承担。

以上所作承诺的内容完全出自 (被保险人)真实意思表示，经签字或盖章确认无误一次性生效，属真实有效。

声明人：
（自然人提供身份证、签字按手印，法人加盖公章）
签署时间：年月日。

放弃索赔承诺书
本人（姓名），身份证号码（身份证号），现居住于（居住地址），
特此声明：
1. 鉴于本人与（对方名称）之间因（具体事件或纠纷）产生的争议，
本人已充分了解并认识到相关法律后果。

2. 经过深思熟虑，本人自愿放弃对（对方名称）的所有索赔权利，包
括但不限于经济赔偿、精神损害赔偿等任何形式的索赔。

3. 本人确认，放弃索赔的决定是出于自愿，未受到任何形式的胁迫、
欺诈或误导。

4. 本人明白，一旦签署本承诺书，将不得再以任何理由向（对方名称）提出任何索赔要求。

5. 本人承诺，将遵守本承诺书的所有条款，并保证不会违反本承诺书
的任何内容。

6. 本人理解，本承诺书一旦签署，将具有法律效力，对本人具有约束力。

7. 本人同意，如有违反本承诺书的行为，愿意承担由此产生的一切法
律责任。

8. 本人确认，本承诺书的签署是在本人完全理解其内容和后果的基础
上自愿进行的。

本人保证以上声明真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

承诺人（签字）：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况调整。

在签署任何
法律文件前，建议咨询专业法律人士。

）。

自愿放弃赔偿承诺书
兹谨声明，本人完全自愿放弃与相关方进行任何形式的赔偿，并向相关方提供本《自愿放弃赔偿承诺书》。

本人系完全自愿签署该承诺书，该决定并未受到任何内外部压力或不正当影响。

本人明确理解，放弃赔偿意味着本人将不再有任何权利、索赔或追究对方因违约行为所造成的损失或损害，并同意不再寻求或追究相关方在任何法律上或经济上的责任。

本人已充分了解该承诺书的法律效力，并愿意承担相关责任，包括但不限于对方主张的损失或损害进行补偿，并同意在任何相关争议中，履行和解义务。

本人确认，该承诺书具有法律约束力，并同意按照其中所载的内容和条款履行。

本自愿放弃赔偿承诺书具有永久性，无论产生于何时何地的争议都适用。

本人确认在签署本承诺书之前，已经仔细阅读并理解了所有条款，并且自愿履行该承诺书。

本人签名: ___________________
日期: ___________________。

自愿放弃说明和承诺书
本人，[姓名]，身份证号码[身份证号]，现自愿向[公司/组织名称]提交本说明和承诺书。

一、自愿放弃权利声明
本人在此声明，完全理解并同意自愿放弃以下权利：
1. 放弃对[公司/组织名称]提出任何形式的法律诉讼或索赔的权利。

2. 放弃要求[公司/组织名称]支付任何形式的赔偿或补偿的权利。

3. 放弃对[公司/组织名称]提出任何形式的劳动争议或纠纷的权利。

二、自愿放弃原因
本人自愿放弃上述权利的原因如下：
1. 基于对[公司/组织名称]的信任和对双方合作关系的尊重。

2. 经过深思熟虑，认为放弃上述权利符合本人的长期利益。

3. 已经与[公司/组织名称]达成了满意的解决方案或协议。

三、承诺事项
本人在此承诺：
1. 将不会对[公司/组织名称]提起任何形式的法律诉讼或索赔。

2. 将不会对[公司/组织名称]提出任何形式的赔偿或补偿要求。

3. 将遵守与[公司/组织名称]达成的所有协议和解决方案。

四、声明和承诺的有效期
本说明和承诺书自签署之日起生效，有效期至[具体日期或条件]。

五、其他
本人确认，签署本说明和承诺书是在完全自愿的基础上进行的，没有受到任何形式的强迫或诱导。

本人签名：___________ 日期：____年____月____日
[公司/组织名称]代表签名：___________ 日期：____年____月____日
请注意，本文档仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律要求进行调整。

在签署任何法律文件之前，建议咨询专业法律顾问。

放弃索赔声明书
太平养老保险股份有限公司深圳分公司：
兹有被保险人：上官绛雪，身份证号：888888888888888888，2017年12月26日在贵公司投保，保险单号：88888888888888880 ，2018 年01 月10 日07 时许，上
官绛雪因一氧化碳中毒（事故原因）死亡，由
于，本次所有损失由法定受益人承
担，法定受益人自愿放弃向贵公司索赔的权利！
1、上述声明内容自签字之日起，上述保单号保险合同效力终止；
2、受益人同意上述声明，并放弃就本次事故通过其他方式（包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等）主张权利；
3、受益人和太平养老保险股份有限公司深圳分公司对本声明书的内容负有保密义务，未经对方书面许可不得向任意第三人泄露本约定书的内容，否则，应当赔偿对方因此造成的所有损失。

4、受益人对上述声明内容无异议，上述声明内容为受益人本人真实意思表示，为不可撤销的民事行为。

特此声明！
声明人：签名按手印
身份证号：
签名时间：年月日
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自愿放弃交强险赔偿模板
XX财产保险股份有限公司XX市分公司:
一、保险情况
车牌号码: ，车辆识别代号: ，发动车号码: ，交强险/商业险保险单号: 。

二、事故经过
202X年XX月XX日XX时XX分，( 驾驶人)驾驶车牌号码为的车辆在省市区发生交通事故，造成。

三、本人声明
本人在充分了解标的损失程度以及放弃索赔后果的前提下，经本人(或本单位)慎重考虑，现决定，因存在如下情况(包括但不仅限于项下所列情况)，(被保险人)决定放弃就本次事故向中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司索赔的权利:
1、在本次保险事故发案或索赔过程中，被保险人(或投保人、驾驶员等相关责任人)有如下行为:
1）本次保险事故不属于相应的保险条款所规定的保险责任，损失自行承担;
2）本保险合同的受益人就本次事故已从其他途径获得了经济赔偿，不需保险公司再次付;
3）本案件含有虚假情况，属不当得利，或者属违法行为;
4）请添加其他情况:
基于上述事实和法律依据，为避免今后双方之间发生不必要的摩擦,(被保险人)自愿承诺放弃以一切法律救济或其他途径就本次事故向XX 财产保险股份有限公司XX市分公司索赔的权利;因本次事故所导致的一切损失由本人(或本单位)自行承担。

以上所作承诺的内容完全出自(被保险人)真实意思表示，经签字或盖章确认无误一次性生效，属真实有效。

声明人:
(自然人提供身份证、签字按手印，法人加盖公章)
签署时间: 年月日。

农业保险放弃索赔声明书
我方农业保险投保人，因以下原因，放弃本次索赔：
1. 自然灾害受损情况不严重。

经查实，我方受灾面积、受灾程度均未达到保险理赔标准，因此放弃本次索赔。

2. 损失已经得到其他途径的补偿。

我方已经通过政府救灾、捐赠和其他途径得到了损失的部分或全部补偿，因此放弃本次索赔。

3. 意外保险已经覆盖。

我方已经购买了意外保险，如果在农业保险条款中已经覆盖了的损失发生，将在意外保险中进行理赔，因此放弃本次索赔。

在此声明，我方放弃本次农业保险索赔，感谢贵公司一直以来的支持和关注。

此致
敬礼！
- 1 -。

对方放弃索赔协议书模板甲方（放弃索赔方）：____________________乙方（接受放弃索赔方）：____________________鉴于：1. 甲方与乙方之间存在或曾经存在某种法律关系，该法律关系可能导致甲方对乙方提出索赔。

2. 甲方基于对乙方的友好关系及双方协商一致，决定放弃对乙方的索赔权利。

3. 乙方愿意接受甲方的放弃索赔决定，并同意在本协议书的基础上与甲方达成和解。

现甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方放弃对乙方的索赔权利事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条放弃索赔声明甲方在此明确声明，自愿放弃因与乙方之间的法律关系可能产生的对乙方的所有索赔权利，包括但不限于违约责任、侵权责任、不当得利等。

第二条放弃索赔范围甲方放弃的索赔权利包括但不限于以下各项：1. 因乙方违反合同约定或法律规定而产生的索赔权利；2. 因乙方的行为给甲方造成的任何形式的损失或损害的索赔权利；3. 因乙方的行为导致甲方可能产生的任何形式的法律责任；4. 甲方因乙方的行为而产生的任何形式的间接损失或预期利益损失的索赔权利。

第三条放弃索赔的效力甲方放弃索赔的权利自本协议书签订之日起生效。

甲方放弃索赔的权利是不可撤销的，甲方不得以任何理由再次向乙方提出索赔。

第四条保密条款甲乙双方应对本协议书的内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第五条违约责任如甲方违反本协议书的约定，再次向乙方提出索赔，甲方应赔偿乙方因此而遭受的一切损失，包括但不限于诉讼费用、律师费用等。

第六条法律适用与争议解决本协议书的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

因本协议书引起的或与本协议书有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更和解除本协议书一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议书。

第八条其他本协议书未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

被保险人自愿放弃索赔申请书【3篇】篇一致：__________________。

______________________________。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20______年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的.冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

陕西中原建司十四项目部20_____年___月___日篇二案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________身份证号码____________________________单位名称职业____________________________事故经过_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________________事故日期_____________________________________________________________________________ ________原因_____________________________________________________________________________ ____________地点__________________________________现状__________________________________事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)__________________________________________________________________________ ___________________________事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：_____________________________________________________________________________ ______________________________申请人姓名_________________联系电话_________________与被保险人关系_________________□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址___________________________________________________邮编_________________如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2 、委托(单位/个人) 3、自领开户银行_________________户名(限申请者本人)_________________帐号__________________________________郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向______公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

合资放弃索赔金权利的声明范文
尊敬的[相关方名称]：
咱就开门见山地说吧。

我是[你的姓名或者公司名称]，关于[具体事件或者项目相关的情况]，本来按照合同或者道理啥的，可能我是有权利去索要索赔金的。

但是呢，我思来想去，可能是我这人比较大大咧咧，也可能是觉得大家都不容易，不想在这事儿上纠结个没完没了，把关系搞僵了也不好。

所以呢，我就做了个决定，我心甘情愿地放弃向你们索要索赔金的这个权利。

我这可不是一时冲动，是经过我自己认真考虑后的想法。

以后呢，不管发生啥情况，我都不会再就这个事儿来提索赔金的事儿了，咱们就把这事儿翻篇儿，该干啥干啥去，大家还是和和气气的，希望咱们以后还有合作的机会呢。

特此声明！
声明人：[你的名字或者公司名字]
[具体日期]。