直线加速器配置申请表

申请
商丘第三人民医院：
商丘市新供合公司于贵院的直线加速器放疗系统项目，已达到安装设备的要求，由于综合原因，此项目的筹建时间严重延期，放疗设备是一种多规格高技术要求的大型医疗设备，本公司于贵院原计划合作的设备在2010--2015年期间是比较适合当时的医疗环境的，考虑到筹建放疗科室的复杂性及长远效益，我公司申请安装目前放疗设备比原计划设备全面提高的新型放疗设备。

原计划的放疗设备是可以做普通适型等放疗的基础疗法，现准备安装一套可以三维静态调强放疗技术的高档设备，此设备如安装完成与市第一医院的更新设备（现正在安装）同档次相媲美。

五年内其他县区医院很难达到同类型设备。

此项目拟调整安装的新一代放疗设备比原计划安装的设备价值高一倍，后期营业收入也会大大提高，此筹建的放疗科室一旦运行成功，会给整个医院带来极大的良好效益。

该项目是一个需：人员齐，起点高，投资大，。

医用直线加快器比较表厂商Elekta VARIAN SIEMENS机型Precise Clinac EX Primus基本构造加快管行波驻波驻波机架种类滚筒式中心轴承式中心轴承式微波功率源仅用磁控管（5.5MW ）需速调管（5.5MW ）需速调管（ 7MW ）即可加微波驱动加微波驱动说明Elekta 加快器的高度集成化控制系统、性能绝佳的敞开式设计保证可加快器的高开机率。

其余厂家的产品都是关闭式设计，常因机器设计不好而停机，改换加快管时间长。

最低的加快器使用耗费资用：驻波加快管对真空度的要求、能量的变换、能谱的宽度等几个方面都优于驻波加快管。

Elekta 保持和发展了行波管加快原理，经过独到的设计使一台加快器可供给 3 档电子线。

一机多用。

其余厂家加快器最多产生两个光子线。

Elekta 加快器拥有低功耗、高效率、长寿命，自1953年生产世界上第一台直线加快器以来，从未改换过加快管。

Elekta 滚筒机架磨损小，等中心变化小，十年精度 1mm，终生保证机架等中心精度在 2mm（ V 和 S 都采纳中心轴承式，十年等中心偏差超出 2mm ），且为敞开式设计，散热性能好，连续工作时间长，便于维修。

Elekta 使用 EEV 企业的长寿命磁控管，停机时间短，运转花费低，且无条件保修 2 年。

低运转花费的微波功率源：Elekta 企业采纳的微波功率源是磁控管，集振荡器和放大器为一体，构造简单，不需额外的微波振荡器（或微波驱动器）等组件，进而简化功率源的构造。

磁控管的体积小，能安装在机架上，直接把微波馈送到加快管，不需特别接头，且易改换，停机时间短（而速调管一定配上配上微波振荡器才能实现磁控管的功能，磁控管的寿命比速调管短一半，但因为振荡器的寿命与磁控管差不多，以致使用速调管的花费为使用磁控管的4～5 倍。

电子枪可拆卸，且只要改换可拆卸，但需改换整不行拆卸，假如枪最方便维修养护的敞开式机架设计使Elekta 加快器的故障修枪灯丝个电子枪灯丝断则需改换整复时间最短。

各级各类医疗机构申请配置乙类大型医用设备，必须具备以下三项必备条件：（一）必须有卫生行政部门核准登记的相应诊疗项目。

（二）医疗机构购置设备前，必须拥有经过培训从事操作和诊断的相关专业技术人员各一名以上；且持有经全国统一考试获得的相应设备上岗资格。

（三）必须具备适宜的房屋、水电等相应基础设施及相应的防护、环保等实施方案。

配置直线加速器等设备还须具有放射事件应急处理预案。

一、X线电子计算机断层扫描装置（CT）配置基本要求（一）县级以上综合性医院或相应规模医院可申请配置CT；除经济发达地区规模和条件达到二级医院标准的镇级医院（卫生院）外，原则上县级以下医院和乡镇卫生院暂不配置CT；社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所不配置CT。

为支持社会办医，业务量和床位设置达到一定规模的民营医院、专科特色明显的中外合资合作医疗机构可申请配置CT。

（二）申请配置CT设备的医院应具有二级以上综合性医院的临床规模，其临床各科应具有较高的水平，具有放射科、检验科、病理科等基础科室。

三级以上的专科医院配备CT，必须具有放射科、检验科、病理科等基础科室。

（三）申请配置CT的医疗机构，其放射科至少有2名中级以上职称的放射专业执业医师，1名主管技师职称的专业技术人员。

上述人员不包括回聘、兼职和顾问。

（四）放射科将要从事CT工作的高级职称医师须有1年以上CT工作或进修经历；中级职称医师须有半年以上CT进修经历。

申报时其放射科至少有1名取得CT上岗资格证书的中级职称以上的专业技术人员，并具有初级计算机应用和初级英语的合格证。

（五）申请配置第1台CT设备的基本条件：部、省、地级市属医院：开放床位数500张（中医医院400张）以上、年门急诊量＞35万人次，年出院病人数＞9600人次，年手术人次数＞4000人次。

县级综合性医院：开放床位数150张以上、年门急诊量＞20万人次，年出院病人数＞5100人次，年手术人次数＞1800人次。

镇级医院（卫生院）：开放床位数120张以上、年门急诊量＞20万人次，年出院病人数＞4500人次，年手术人次数＞1500人次或年B超检查人次＞8000人次。

附件1乙类大型医用设备配置申请表设备名称直线加速器医疗机构名称**市**医院所在设区市 **市**区填报日期 2012年3月29日河北省卫生厅第二部分：可行性研究报告（直线加速器Varian）**市**医院直线加速器配置可行性研究报告一、申请配置的必要性和依据（一）医疗机构基本情况分析1、机构设置人员配备及医疗工作完成情况****医院于1953年建成开诊，原全国人大常委会委员长朱德题词命名。

1983年震后重建，现占地面积91亩，建筑面积10.4万平方米，编制床位1600张，开放床位1736张，其中内科床位827 张，外科783张，儿科、中医科、康复医学科94 张，重症医学科32张，专科监护床116张。

年门诊量近百万人次，年住院病人4.5万人次，临床医技科室76 个，职工2723人，其中高级职称430人，教授54人，副教授26人，博士生导师3人，硕士生导师34人，博士40人（博士后6人），硕士312人。

医院拥有资产总值16.39亿元，其中设备价值4.2亿元。

大中型医疗设备200多台(套)，包括直线加速器（trilogy）、PET-CT(TF128)、1.5T核磁共振系统（3.0T核磁已到货,目前正在准备安装）、128排螺旋CT、血管造影机、DR、双探头SPECT、Gelogic9和philip iE33超声、5400全自动生化仪、数字胃肠造影机等。

2005年经市政府批准成立****医院集团,是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、社区卫生服务于一体的大型综合性医院，全国首批、河北省首家三级甲等医院，河北医科大学唐山临床医学院，河北联合大学附属****医院，承德医学院教学医院。

医院先后被确定为全国心内介入培训基地、全科医生临床培养基地、卫生部脑卒中筛查与防治基地医院、美国心脏学院ACC教育基地。

医院先后荣获“全国卫生系统先进单位”、“全国医院管理年活动先进单位”、“全国首批百姓放心示范医院”、“全国医院文化建设先进单位”、“全国模范职工之家”、心内科被授予“全国五一劳动奖状”等荣誉称号，连续多年患者满意度名列全市卫生系统前茅。

医疗机构配置医用电子直线加速器（LA）准入基本标准一、配置LA的基本条件：（一）城区：三级以上设有肿瘤科的综合（中心）医院或肿瘤专科医院；远郊区：二级以上设有肿瘤科的综合（中心）医院或肿瘤专科医院。

（二）必须有符合卫生行政部门批准开设的相应诊疗项目：《医疗机构执业许可证》中有肿瘤科及放射治疗专业；（三）具有与其使用相适应的专业技术人员；使用LA设备的人员必须接受相应的岗位培训，具有卫生部颁发的LA医师、技师、物理师《大型医用设备上岗合格证》每类至少1人。

（四）必须具备适宜的房屋、水电、防护、环保等相应的基础设施。

二、考核指标：（一）年门急诊量：综合医院> 30万人次/年，肿瘤专科医院> 10万人次/年；（二）年住院床日：10万人次（综合、肿瘤专科）；（三）年住院手术人次：3000人次（综合、肿瘤专科）；（四）工作量指标（治疗人次数）：一台LA年标准工作量：9600人次/台/年；[40人次/台/天×240天约等于9600人次/台/年]1、更新设备：城八区内> 标准工作量70% (6720人次/台/年)；远十区县> 标准工作量50% ( 4800人次/台/年) 。

连续三年以上年治疗人次数不达上述标准的，不得更新。

2、已配置LA的医院增加配置量：]原有设备（每台）的治疗人次数> 14400人次/台/年（60人次/台/天）可新增1台配置。

三、首次购置LA的医院：除满足配置LA的基本条件，及考核指标的（一）、（二）、（三）项以外，配备学科带头人（科主任）条件如下：必须具有本院执业医生资格；需连续从事放疗专业三年以上的，副高级以上专业技术职务；在三甲医院放疗科进修培训满三个月以上,有进修结业证书。

四、新建医院：（一）满足“配置LA的基本条件”的要求；（二）满足“首次购置LA的医院”中关于学科带头人的要求。

尊敬的领导：一、项目概况根据我单位拟进行的直线加速器机房工程项目，现向贵部门请示相关事宜。

该项目位于我单位新建实验室的配套设施中，旨在提升实验室的科研设备水平，促进相关科研工作的开展。

经过前期论证和规划，我单位拟采购一台直线加速器，并建设相应的机房和配套设施，以满足实验室的科研需求。

二、工程内容1. 机房建设我单位计划在实验室附近新建一座直线加速器机房，用于容纳直线加速器设备及相关配套设施。

机房的建设规模约为300平方米，包括设备安装区、操作区、控制室、配电室等功能区域。

机房的结构设计将符合国家相关建筑规范及安全标准，确保设备运行安全可靠。

2. 配套设施除机房建设外，我单位还计划配备直线加速器所需的辅助设施，包括冷却系统、电力供应系统、通风设备及安全监控系统等。

这些设施将与机房一同建设，以保障直线加速器的正常运行。

三、项目申报经过我单位相关人员多次深入调研和论证，直线加速器机房工程项目已经具备了实施条件。

现拟向贵部门申请核准该项目，并请求相关部门给予支持和指导。

我单位将严格按照国家相关规定和标准进行工程建设，确保项目的质量和安全。

四、项目期限拟定的项目期限为从核准日起至设备安装调试完成，预计需要12个月时间。

在此期间，我单位将根据实际施工情况及时向贵部门汇报工程进展，并积极配合相关部门的监督检查。

五、项目预算我单位将根据工程实际需求，编制详细的工程预算，并按照国家相关规定进行资金使用和监管。

我单位愿意接受贵部门对工程预算的审查和监督，并配合相关部门进行资金的使用报告和结算。

六、结语我单位高度重视直线加速器机房工程项目的实施，愿意全力配合贵部门开展相关审批工作，并切实履行好相关合同和协议，确保工程的质量和进度。

我单位也期待贵部门对本项目能够给予支持和指导，促进工程的顺利实施。

特此请示。

此致敬礼七、项目的环境影响和安全措施在新建直线加速器机房工程项目中，我单位将严格遵守国家相关环境保护法规和标准，针对工程施工和设备运行可能带来的环境影响，我们将制定完善的环境保护措施，并建立监测和治理机制。

广东省乙类大型医用设备配置或更新
申请表
申请单位：
单位法人代表：
申请设备名称：
申请日期：年月日
广东省卫生厅编制
填表说明
1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。

2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。

⑴医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。

⑵医院业务数据信息以上一年度为准。

“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。

⑶申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。

填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。

⑷拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。

⑸可行性论证报告按照附件4格式要求书写。

⑹专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。

⑺本表一式5份，由医疗机构、医疗机构所在地卫生行政部门、地级以上市卫生行政部门各存1份，省卫生厅存2份。

放射诊疗许可申请表(模板)
申请项目直线加速器
放射治疗许可证
申请单位(盖章)××医院
申请日期20××年×月×日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表。