手术分级管理专项行动督查表
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围手术期管理督导检查表
已完成□
未完成□有缺陷□
19.患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
术后管理
21.术后记录
已完成□
未完成□
22.术后首次病程
已完成□
未完成□
23.离体组织送检
已完成□
未完成□不需要□
24.术后生命体征
已完成□
未完成□
特殊
25.重大手术报告
有□
无□有缺陷□不需要□
上述督查主要存在的问题
督查时间：督查人：
已完成□
未完成□未全部完成□
5.术前小结
已完成□
未完成□有缺陷□
6.术前讨论
已完成□
未完成□有缺陷□不需要□
7.手术风险评估
已完成□
未完成□有缺陷□
8.手术治疗计划
已完成□
未完成□有缺陷□
9.手术替代方案
已完成□
未完成□有缺陷□
10.手术可能出现的问题与对策
已完成□
未完成□有缺陷□
11.手术知情同意书
已完成□
未完成□有缺陷□
19.患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
术后管理
21.术后记录
已完成□
未完成□
22.术后首次病程
已完成□
未完成□
23.离体组织送检
已完成□
未完成□不需要□
24.术后生命体征
已完成□
未完成□
特殊
25.重大手术报告
有□
无□有缺陷□不需要□
上述督查主要存在的问题
督查时间：督查人：
患者：
性别：
年龄：岁
住院号：
床号：
手术级别：
级
手术医师：
未完成□有缺陷□
19.患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
术后管理
21.术后记录
已完成□
未完成□
22.术后首次病程
已完成□
未完成□
23.离体组织送检
已完成□
未完成□不需要□
24.术后生命体征
已完成□
未完成□
特殊
25.重大手术报告
有□
无□有缺陷□不需要□
上述督查主要存在的问题
督查时间：督查人：
已完成□
未完成□未全部完成□
5.术前小结
已完成□
未完成□有缺陷□
6.术前讨论
已完成□
未完成□有缺陷□不需要□
7.手术风险评估
已完成□
未完成□有缺陷□
8.手术治疗计划
已完成□
未完成□有缺陷□
9.手术替代方案
已完成□
未完成□有缺陷□
10.手术可能出现的问题与对策
已完成□
未完成□有缺陷□
11.手术知情同意书
已完成□
未完成□有缺陷□
19.患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
术后管理
21.术后记录
已完成□
未完成□
22.术后首次病程
已完成□
未完成□
23.离体组织送检
已完成□
未完成□不需要□
24.术后生命体征
已完成□
未完成□
特殊
25.重大手术报告
有□
无□有缺陷□不需要□
上述督查主要存在的问题
督查时间：督查人：
患者：
性别：
年龄：岁
住院号：
床号：
手术级别：
级
手术医师：
医院围手术期管理相关专项督查表
东乡第三医院围手术期管理相关专项督查表
（病情评估与术前讨论制度）
（总分100分）
被督查科室：时间：患者姓名：床号：住院号：
内容
评分标准
督查情况
得分Βιβλιοθήκη 病情评估及术前讨论制度（10分）
制度有（5分），对制度熟悉（5分），不熟悉酌情扣分
完善术前相关检查
（10分）
病史采集（3分）体格检查（3分），影象检查（2分），实验室检查（2分）不完善酌情扣分
有手术前的治疗计划或方案并记录的（10分）记录中包含明确的术前诊断、拟实施的手术名称，可能出现的问题及对策的（10分）处理不及时、针对性欠缺及记录不全的酌情扣分
制度培训
（10分）
制度有培训记录的（10分）培训记录不全的酌情扣分
督查人：
手术风险评估表
（10分）
有手术风险评估表并填写规范（5分），无评估表填写不规范的酌情扣分
术前评估
（30分）
有明确术前评估范围，包括临床诊断，拟实施的手术方式，手术风险与利弊（10分），术前护理评估（10分）有明确的讨论时限要求并反应在病历中的（10分）不完善，填写不规范的酌情扣分
手术治疗计划或方案（30分）
（病情评估与术前讨论制度）
（总分100分）
被督查科室：时间：患者姓名：床号：住院号：
内容
评分标准
督查情况
得分Βιβλιοθήκη 病情评估及术前讨论制度（10分）
制度有（5分），对制度熟悉（5分），不熟悉酌情扣分
完善术前相关检查
（10分）
病史采集（3分）体格检查（3分），影象检查（2分），实验室检查（2分）不完善酌情扣分
有手术前的治疗计划或方案并记录的（10分）记录中包含明确的术前诊断、拟实施的手术名称，可能出现的问题及对策的（10分）处理不及时、针对性欠缺及记录不全的酌情扣分
制度培训
（10分）
制度有培训记录的（10分）培训记录不全的酌情扣分
督查人：
手术风险评估表
（10分）
有手术风险评估表并填写规范（5分），无评估表填写不规范的酌情扣分
术前评估
（30分）
有明确术前评估范围，包括临床诊断，拟实施的手术方式，手术风险与利弊（10分），术前护理评估（10分）有明确的讨论时限要求并反应在病历中的（10分）不完善，填写不规范的酌情扣分
手术治疗计划或方案（30分）
14手术分级管理督查制度丨基于2022医疗机构手术分级管理办法
手术分级管理督查制度——基于2022医疗机构手术分级管理办法目录一、总则二、督查部门三、督查范围四、督查内容五、督查方式六、督查周期七、督查标准八、督查要求九、附则附件：手术分级管理制度督查评分表（考核标准）一、总则1.目的贯彻落实《医疗机构手术分级管理办法》，规范手术分级管理制度落实情况的督查工作，提高手术科室的制度执行力，保障手术质量安全。
2.定义手术分级管理督查制度，指医务科对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行定期督查，并将督查结果作为手术科室及其主要负责人考核的关键指标的制度。
3.适用范围全院各手术科室、医务管理部门。
二、督查部门医务科负责手术分级管理制度督查工作。
三、督查范围医务科针对如下11个制度的执行情况进行督查：手术分级动态调整制度、手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度、手术技术临床应用论证制度、手术技能规范化培训制度、紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度、四级手术术前多学科讨论制度、手术随访制度、手术不良事件个案报告制度、围手术期死亡病例讨论制度、手术质量安全评估制度。
四、督查内容1.科室制度管理。
（1）是否成立科室手术分级管理工作小组，并有职责分工；（2）有无制度培训资料（制度汇编、通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有无制度学习记录和活动记录。
2.制度知晓度。
（1）全科医务人员制度知晓率是否达到100%；（2）对《医疗机构手术分级管理办法》知晓度是否达到100%。
3.手术分级动态调整制度。
（1）是否按时提交手术分级调整申请；（2）科室调整申请依据是否充分。
4.手术授权制度。
（1）科室评估与考核程序是否规范、透明；（2）科室评估与考核依据是否合理、充分；（3）科室是否按照授权文件落实被授权医师手术权限；（4）科室有无越权手术情况发生。
5.手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度。
（1）术者手术质量安全监测指标原始数据是否准确、完整；（2）手术技术临床应用能力科室评估程序是否规范；（3）手术技术临床应用能力科室评估结果是否公正；（4）科室对手术授权动态调整结果是否传达到人、落实到位。
手术分级管理制度督查表
3.无越级或未经授权擅自开展手术情况 二、督查情况
4.查看科室医师手术权限的花名册，是否包含 科室所有医师。
5.抽查手术病历，查看手术医师是否遵循手术 权限。
6.抽查急诊手术病历，是否遵循手术分级管理 制度。
督查员
日期
XX医院医疗核心制度督查表
（手术分级管理制度）
科别
项目
病历号
督查内容
医师
检查缺陷内容
备注
1.熟确本人被授 一、制度掌握 予的手术级别
情况
3.对特殊手术的范围明确
4.熟悉实施手术安全核查的内容及流程
1.手术医师资质符合要求，并知晓自己的手术 权限
2.特殊手术、四级手术是否有报备
“围手术期质量与安全管理”专项检查评分表
彭州市第二人民医院“围手术期质量与手术分级、常批管理”专项检查评分表检查科室：检查时间：检查人:项目分值检查内容评分细则扣分情况实得分一、术前管理（35分）41、手术医师资格准入按手术分级管理制度执行。
1、无手术分级管理制度，扣3分，凡发现越级手术者（主刀），每份扣1分，扣完4分为止；2、手术审批没按照规定，每份扣1分，扣完4分为止；3、没有按规定执行术前讨论，每份扣1 分，扣完4分为止；4、没有按规定进行术前必要检查，每份扣1分，扣完4分为止；未严格掌握手术适应症（病历抽查另行安排），每份扣1分，扣完7分为止。
5、无手术方案扣2分，对术中可能出现的意外没有预防和处理措施，扣1分；6、没有请有关科室医生会诊，扣3分，会诊单填写不沽楚，扣2分；7、检查内容中的术前告知项目，每少一项扣1分，扣完6分为止。
42、一、二类手术的审批由主治医师负责，并报告科主任核准。
三类手术由科主任审批。
危险性较大手术、诊断未明确且病情危重必须手术探查时，应填写手术审批表，并报告医务科批准。
43、执行术前讨论制度，由科主任主持。
74、严格掌握手术适应症，及时完成必要的检查，明确诊断，需输血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅蠹抗体）。
35、手术方案正确周密，对术中可能出现的意外有预防和处理措施。
36、有合并疾病时，须请有关科室医生会诊，并有会诊单。
67、术前告知行为完善，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同息书等，向病人及豕届或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、医用植入物性能及价格等内容，征得其同意并签字。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家届或授权代理人乂未在医院不能及时签字时，按相关规定报告上级主管部门、在病历详细记录。
48、术前患者戴好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。
8、现场查看手术前患者2例，没有识别腕带、手术部位标记每人每项扣1分。
疏附县人民医院围手术期质量与安全管理督导检查表
疏附县人民医院围手术期质量与安全管理督导检查表••••••••••••••••••【唯美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。
懒洋洋的幸福。
顶 3 收藏 2•【唯美句子】一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。
阳光很好，温暖，柔和。
漫天的安静。
顶7 收藏7•【唯美句子】清风飘然，秋水缓淌。
一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。
轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。
落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？瞬间回眸，点亮了生命精彩。
顶11 收藏9•【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。
顶0 收藏 2•【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。
河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。
顶 3 收藏 4•【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。
在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。
顶0 收藏 2•【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。
顶 1 收藏 3•【唯美句子】世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。
手术分级管理督查表
（20分）
本科室手术医师分级授权具体到个人（1分），手术权限与其资格、能力相符（10分），不具体不相符的酌情扣分
各级医师手术范围
（10分）
有明确的各医师可开展的手术范围（10分）不明确不具体的酌情扣分
手术医师准入动态管理
（30分）
有明确的手术医师资格准入制度（5分）手术资格取消制度（5分）无越级手术（10分）有越级手术、资格取消后仍继续手术的酌情扣分
手术分级授权管理专项督查表
（总分100分）
被督查科室：时间：
内容
评分标准
督查情况
得分
手术分级管理制度
（10分）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分级管理有制度（5分），对制度熟悉100%知晓（5分），不熟悉不达标酌情扣分
临床手术分级
（10分）
有明确临床手术分级（5分），手术分级具体到科室（5分），分级不明确具体的酌情扣分
手术医师分级授权
手术审批权限
（20分）
有明确的各类手术审批权限（10分）特殊情况下填写《手术审批单》，逐级上报的（10分）越级审批，违反相关规定的酌情扣分
被督查科室负责人：
督查人：
本科室手术医师分级授权具体到个人（1分），手术权限与其资格、能力相符（10分），不具体不相符的酌情扣分
各级医师手术范围
（10分）
有明确的各医师可开展的手术范围（10分）不明确不具体的酌情扣分
手术医师准入动态管理
（30分）
有明确的手术医师资格准入制度（5分）手术资格取消制度（5分）无越级手术（10分）有越级手术、资格取消后仍继续手术的酌情扣分
手术分级授权管理专项督查表
（总分100分）
被督查科室：时间：
内容
评分标准
督查情况
得分
手术分级管理制度
（10分）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分级管理有制度（5分），对制度熟悉100%知晓（5分），不熟悉不达标酌情扣分
临床手术分级
（10分）
有明确临床手术分级（5分），手术分级具体到科室（5分），分级不明确具体的酌情扣分
手术医师分级授权
手术审批权限
（20分）
有明确的各类手术审批权限（10分）特殊情况下填写《手术审批单》，逐级上报的（10分）越级审批，违反相关规定的酌情扣分
被督查科室负责人：
督查人：
手术分级管理专项行动督查表
现场考查及查阅相关资料
医院未能对本单位手术分级管理情况定期进行检查扣5分；对发现问题未能及时纠正的扣5分；发现超级别、超职别范围手术扣10分；在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下，医疗机构超越手术级别范围开展手术，未邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准，术毕一周内未补办书面手续的扣3分。
合计按原卫生部《医师外出会诊管理办法》履行手续。落实术前讨论和风险评估制度，为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。充分尊重患者知情权、同意权，知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。严格执行手术部位标记、手术安全核查制度，手术安全核查率100%。
现场考查及查阅相关资料
注：每项分值扣完为止不倒扣。
现场考核及查阅相关资料
未培训不得分；培训率不达标扣3分；考核提问手术医师不了解本院相关管理制度、本人的手术权限、审批程序扣5分。
三、实施动态管理（20分）
建立并落实手术医师能力评价与再授权制度和程序，实施手术医师资格动态管理。根据能力评价医院可以降低甚至取消医师的手术权限，以确保手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
请外院医师会诊手术，未按《医师外出会诊管理办法》履行手续扣5分；发现应术前讨论而未讨论1例扣3分，发现手术未审批或未按权限审批每例扣3分；未认真落实手术安全核查及风险评估制度，手术安全核查率未达100%扣5分；应签知情同意书未签署或签署不规范或内容不完整扣5分。
五、加强监督管理（15分）
认真落实原卫生部《手术分级管理办法》及《江苏省手术分级目录（2010年版）》及医疗技术管理规范，加强对手术分级管理情况的监督管理力度，坚决依法查处违法违规行为。严格执行开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
现场考查及查阅相关资料
医院未能对本单位手术分级管理情况定期进行检查扣5分；对发现问题未能及时纠正的扣5分；发现超级别、超职别范围手术扣10分；在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下，医疗机构超越手术级别范围开展手术，未邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准，术毕一周内未补办书面手续的扣3分。
合计按原卫生部《医师外出会诊管理办法》履行手续。落实术前讨论和风险评估制度，为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。充分尊重患者知情权、同意权，知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。严格执行手术部位标记、手术安全核查制度，手术安全核查率100%。
现场考查及查阅相关资料
注：每项分值扣完为止不倒扣。
现场考核及查阅相关资料
未培训不得分；培训率不达标扣3分；考核提问手术医师不了解本院相关管理制度、本人的手术权限、审批程序扣5分。
三、实施动态管理（20分）
建立并落实手术医师能力评价与再授权制度和程序，实施手术医师资格动态管理。根据能力评价医院可以降低甚至取消医师的手术权限，以确保手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
请外院医师会诊手术，未按《医师外出会诊管理办法》履行手续扣5分；发现应术前讨论而未讨论1例扣3分，发现手术未审批或未按权限审批每例扣3分；未认真落实手术安全核查及风险评估制度，手术安全核查率未达100%扣5分；应签知情同意书未签署或签署不规范或内容不完整扣5分。
五、加强监督管理（15分）
认真落实原卫生部《手术分级管理办法》及《江苏省手术分级目录（2010年版）》及医疗技术管理规范，加强对手术分级管理情况的监督管理力度，坚决依法查处违法违规行为。严格执行开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
现场考查及查阅相关资料
宿州一院手术管理督查表
宿州市第一人民医院住院围手术期管理检查评分表科室：姓名：床号：住院号：检查时间：年月日检查内容检查方法存在问题得分手术管理（100分）术前管理（45分）1．病情评估：在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
（5分）2．术前讨论制度：根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
（每项各1分）3．按时限要求并记录在病历中（5分）1．手术治疗计划或方案。
（4分）2．手术治疗计划的记录，包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策等。
（5分）3．手术前的各项准备。
（4分）1．知情同意（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
（5）按时限要求，并记录。
（6）知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。
（每项1.5分）2．重大手术的报告审批（3分）3. 急诊手术管理与流程（5分）术后管理(32分)1.手术记录（8分）2.术后病程记录（6分）3.术后标本的病理学检查有未送检（6分/每例）4.手术后医嘱开具者资质不合格（3分）5.手术后的生命指标监测结果及记录不及时（3分）6.未在术后再评估，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案（3分）7.手术后并发症的预防措施不到位（3分）全程管理(23分)1.有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例（6分/每例）2.手术预防性抗菌药物不合理（5分）3.对特殊治疗、输血和麻醉镇痛药品管理不完善（2分）4.有非计划再次手术（10分/每例）检查者：受检科室签字：。
手术科室医疗质量安全督查表
成都军建医院（手术科室）医务科医疗质量安全管理督导检查汇总表（年月）检查人：记录人：科主任：检查日期科室科室质量安全管理依法执业住院患者诊疗病历书写科室质控核心制度落实情况临床路径、单病种管理手术管理患者安全目标质量安全小组（）科室质控计划（）质控活动记录（）质控持续改进（）会议内容传达（）三基培训考核（）科室排班本（）科室交班本（）资格证执业证（）新技术准入（）资格许可授权（）法律法规（）诊疗规范（）操作规程（）手术分级管理（）抽查病历（）合理检查（）合理诊断（）合理用药（）合理治疗（）合理收费（）记录详细及时（）科室质控小组（）抽查病历质量（）申请单（）处方（）是否打印（）按时归档（）核心制度学习（）学习考核记录（）患者评估制度（）非计划再手术（）现场抽问（）单病种管理标准（）单病种管理登记（）每月持续改进（）季度总结分析（）围手术期管理（）术前小结评估（）知情同意（）手术通知单（）手术医师评价（）术前讨论（）术前术中术后（）安全核查（）重大手术审批（）查对落实安全（）危急值管理（）不良事件报告（）精麻毒药管理（）患者参与（）医患沟通医疗安全管理出院病人随访各种讨论记录抗菌药物应用管理输血病人管理医疗量化指标管理其他督导检查内容抽查病历（）医患沟通记录（）知情告知同意（）相关健康教育（）科室预案措施（）不良事件报告（）差错事故投诉（）其它随访登记记录（）半年总结分析（）危重抢救记录（）会诊转诊记录（）术前讨论记录（）疑难讨论记录（）死亡讨论记录（）培训学习记录（）科室抗菌小组（）抗菌药物登记（）抽查合理性（）预防使用（）指标控制情况（）用血指征（）输血同意书（）输血前检查（）用血审批（）用血后评估（）完成指令任务（）床位使用率（）医保在床率（）平均住院天数（）次均住院费用（）药占比（）自费率（）医保出院人数（）危重病人管理（）。
2018手术医师授权督导检查记录
2.有无越权限手术。
3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。
督
查
反
馈
存在
问题
I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占12.1%。所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于康桥医院手术医师资格分级授权的通知》。
2.未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权。
3.无论低难度手术还是高难度手术，高年资医师垄断手术现象严重。在医疗资源有限的情况下，受经济利益影响，出现上级医师对下级医师重使用轻培养，下级医师技术水平原地踏步。
整改措施
1、麻醉科继续加强对手术室的管理，严格遵守手术室相关规章制度，对每个手术的主刀、第一助手、麻醉医师进行登记。
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。
2.有无越权限手术。
3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。
督
查
反
馈
存在
问题
1.提问医师对能力评价及再授权管理制度均了解不够，知晓率较低。
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。
督
查
反
馈
存在
问题
I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占12.1%。所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于康桥医院手术医师资格分级授权的通知》。
2.未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权。
3.无论低难度手术还是高难度手术，高年资医师垄断手术现象严重。在医疗资源有限的情况下，受经济利益影响，出现上级医师对下级医师重使用轻培养，下级医师技术水平原地踏步。
整改措施
1、麻醉科继续加强对手术室的管理，严格遵守手术室相关规章制度，对每个手术的主刀、第一助手、麻醉医师进行登记。
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。
2.有无越权限手术。
3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。
督
查
反
馈
存在
问题
1.提问医师对能力评价及再授权管理制度均了解不够，知晓率较低。
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
手术治疗管理与持续改进督查表(20200420150750)
手术治疗管理与持续改进督查表被检科室：检查者签名：检查时间：年月日1、手术医师授权等级与手术等级相符：符合□不符合□手术医师：手术等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□授权级别Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□部分：□手术医师知晓率100%(每科按职称抽查3-4人)。
合格人数人,合格率 %。
被抽查人姓名:1 2 3 42、术前完成病情综合评估:a三、四级手术的术前讨论。
有□无□ b手术风险评估。
有□无□c术前准备完成情况。
完成□未完成□ d术前讨论记录按时完成。
完成□未完成□3、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
有□无□4、手术治疗计划包括术前诊断、拟行手术名称、可能出现的问题与对策等。
有□无□5、手术前谈话由手术医师进行，并在手术前完成知情告知同意书签署。
有□无□6、知情告知同意书必须包含以下内容：a手术指征b手术风险与利弊c高值耗材使用签字d可能的并发症e替代方案。
有□无□7、根据术中冰冻病理诊断结果需调整手术方式的，术前签署知情同意书。
有□无□8、术中考虑需要输血的患者，术前应签署输血知情同意书。
有□无□9、科室严格按照本专业的重大手术目录，在进行重大手术前有报告审批。
有□无□10、急诊手术绿色通道通畅。
有□无□11、手术前预防性抗菌药物应用符合规范。
符合□不符合□原因:12、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录并签名。
有□无□13、术前小结、术后首次病程记录按时完成。
有□无□14、肿瘤的切除组织均应送病理检查。
有□无□15、术后患者管理：a手术医嘱必须由手术医师或由管床医师开具。
有□无□b手术后患者的生命指标监测结果病历中有记录。
有□无□c有术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放疗方案。
有□无□16、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
有□无□17、（A）有重大手术并发症的案例分析报告有□无□18、科室质量与安全管理小组有定期自查、评估、分析，有整改措施。
2018手术医师授权督导检查记录
2.医院对临床手术方案缺乏规范化标准,造成手术分级范围大小与各级医师现实能力不一致.
整改措施
1.医院对手术医师分级授权时,应综合考虑手术者的工作岗位、专业技术资格、理论水平、手术技能和已实施手术情况等多方面因素,进行考核、评定,然后确定其可以施行的手术项目的级别和范围.
2.建立和完善与实际操作性技术水平和职称相对应的可操作性强的手术分级管理体系,提高手术质量,保证手术安全.
2.科室虽然申报了分级授权，但是其操作目录中的项目基本未开展。
3.少数科室医护人员申报的项目与实际不符，有些医务人员并未开展相关操作。
4.部分医师工作经验和能力已达到高级别手术的权限，此次分级授权依据技术职称给予的权限偏低。
5.手术人员均符合手术分级授权管理制度，无越级手术情况，无超范围手术。
整改措施
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
2.有无越权限手术。
3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。
督
查
反
馈
存在
问题
I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占12.1%。所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于康桥医院手术医师资格分级授权的通知》。
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。
整改措施
1.医院对手术医师分级授权时,应综合考虑手术者的工作岗位、专业技术资格、理论水平、手术技能和已实施手术情况等多方面因素,进行考核、评定,然后确定其可以施行的手术项目的级别和范围.
2.建立和完善与实际操作性技术水平和职称相对应的可操作性强的手术分级管理体系,提高手术质量,保证手术安全.
2.科室虽然申报了分级授权，但是其操作目录中的项目基本未开展。
3.少数科室医护人员申报的项目与实际不符，有些医务人员并未开展相关操作。
4.部分医师工作经验和能力已达到高级别手术的权限，此次分级授权依据技术职称给予的权限偏低。
5.手术人员均符合手术分级授权管理制度，无越级手术情况，无超范围手术。
整改措施
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
2.有无越权限手术。
3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。
督
查
反
馈
存在
问题
I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占12.1%。所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于康桥医院手术医师资格分级授权的通知》。
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。
手术治疗管理与持续改进督查表
手术治疗管理与持续改进督查表被检科室：检查者签名：检查时间：年月日1、手术医师授权等级与手术等级相符：符合□不符合□手术医师：手术等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□授权级别Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□部分：□手术医师知晓率100%(每科按职称抽查3-4人)。
合格人数人,合格率 %。
被抽查人姓名:1 2 3 42、术前完成病情综合评估:a三、四级手术的术前讨论。
有□无□ b手术风险评估。
有□无□c术前准备完成情况。
完成□未完成□ d术前讨论记录按时完成。
完成□未完成□3、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
有□无□4、手术治疗计划包括术前诊断、拟行手术名称、可能出现的问题与对策等。
有□无□5、手术前谈话由手术医师进行，并在手术前完成知情告知同意书签署。
有□无□6、知情告知同意书必须包含以下内容：a手术指征b手术风险与利弊c高值耗材使用签字d可能的并发症e替代方案。
有□无□7、根据术中冰冻病理诊断结果需调整手术方式的，术前签署知情同意书。
有□无□8、术中考虑需要输血的患者，术前应签署输血知情同意书。
有□无□9、科室严格按照本专业的重大手术目录，在进行重大手术前有报告审批。
有□无□10、急诊手术绿色通道通畅。
有□无□11、手术前预防性抗菌药物应用符合规范。
符合□不符合□原因:12、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录并签名。
有□无□13、术前小结、术后首次病程记录按时完成。
有□无□14、肿瘤的切除组织均应送病理检查。
有□无□15、术后患者管理：a手术医嘱必须由手术医师或由管床医师开具。
有□无□b手术后患者的生命指标监测结果病历中有记录。
有□无□c有术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放疗方案。
有□无□16、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
有□无□17、（A）有重大手术并发症的案例分析报告有□无□18、科室质量与安全管理小组有定期自查、评估、分析，有整改措施。
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现场考核及查阅相关资料
未培训不得分；培训率不达标扣3分；考核提冋手术医师不了解本院 相关管理制度、本人的手术权限、审 批程序扣5分。
二、实施动 态管理
建立并洛实手术医师能力评价与 再授权制度和程序，实施手术医师资格
走访了解，考核医务人员，查阅 相关制度
督查项目
督查重点
方法及评分
扣分原因
得分
（20分）
四、手术安 全管理
（30分）
请外院医师会诊手术，按原卫生部 《医师外出会诊管理办法》履行手续。
落实术前讨论和风险评估制度，为每位 手术患者制定手术治疗计划或方案。充 分尊重患者知情权、同意权，知情同意 书签署规范、内容完整，合格率100%。 严格执行手术部位标记、手术安全核查 制度，手术安全核查率100%。
现场考查及查阅相关资料
请外院医师会诊手术，未按《医 师外出会诊管理办法》履行手续扣5分；发现应术前讨论而未讨论1例扣3分，发现手术未审批或未按权限审 批每例扣3分；未认真落实手术安全 核查及风险评估制度，手术安全核查 率未达100%扣5分；应签知情同意 书未签署或签署不规范或内容不完 整扣5分。
五、加强监
医院未能对本单位手术分级管 理情况疋期进行检查扣5分；对发现 问题未能及时纠正的扣5分；发现超 级别、超职别范围手术扣10分；在 抢救生命、突发事件应急医疗救治等 紧急情况下，医疗机构超越手术级别 范围开展手术，未邀请上级医院会诊 并电话报经登记机关批准，术毕一周 内未补办书面手续的扣3分。
合计（100
现场考查及查阅相关资料
医院无本单位手术分级管理制 度及管理办法扣10分；未制定本机 构手术分级目录扣5分；对医师的专 业技术能力未进行审核并根据实际 能力授予每一医师相应的手术权限 扣5分。
二、加强培 训学习
（（15分）
医院要将手术分级管理制度列为 院内学习的重要内容，开展手术医师的 全员培训，确保每名手术医师知晓手术 分级管理制度、手术分级目录，以及能 力评价与再授权管理的相关制度和程 序。手术医师对手术分级管理制度和程 序知晓率100%。
动态管理。根据能力评价医院可以降低 甚至取消医师的手术权限，以确保手术 医师的手术权限与其资格、能力相符。
没有建 立定期技术能力评价与 “再授权”制度和程丿予不得分；对连 续两年发生（或一年内发生两起以 上）手术安全事件（无论是否构成医 疗事故）的执业医师，医疗机构未对 原手术权限降级或取消其手术资格 并离岗培训一年处理的扣5分，如重 新恢复手术级别，未经医疗机构和登 记机关考核后认定的扣5分。手术医 师对能力评价与再授权制度和程序 知晓率不达100%扣3分。
连云港市 “
单位：年 月 日
督查项目
督ห้องสมุดไป่ตู้重点
方法及评分
扣分原因
得分
一、落实分 级管理
（20分）
医院应根据原卫生部《手术分级管 理办法》及《江苏省手术分 级目录 （2010年版）》等相关规定，研究制 定本单位手术分级管理制度，制定具体 实施细则和管理办法，制定本机构手术 分级目录；医院根据手术级别、专业特 点、医师实际被聘任的专业技术岗位和 手术技能，组织本机构专豕对医师进行 临床应用能力技术审核，审核合格后授 予相应的手术权限。
分）
注：每项分值扣完为止不倒扣
认真落实原卫生部《手术分级管理
现场考查及查阅相关资料
督查项目
督查重点
方法及评分
扣分原因
得分
督管理
（15分）
办法》及《江苏省手术分级目录（2010年版）》及医疗技术管理规范，加强对 手术分级管理情况的监督管理力度，坚 决依法查处违法违规行为。严格执行开 展与其级别和诊疗科目相适应的手术， 无越级手术或未经授权擅自开展手术 的案例。
未培训不得分；培训率不达标扣3分；考核提冋手术医师不了解本院 相关管理制度、本人的手术权限、审 批程序扣5分。
二、实施动 态管理
建立并洛实手术医师能力评价与 再授权制度和程序，实施手术医师资格
走访了解，考核医务人员，查阅 相关制度
督查项目
督查重点
方法及评分
扣分原因
得分
（20分）
四、手术安 全管理
（30分）
请外院医师会诊手术，按原卫生部 《医师外出会诊管理办法》履行手续。
落实术前讨论和风险评估制度，为每位 手术患者制定手术治疗计划或方案。充 分尊重患者知情权、同意权，知情同意 书签署规范、内容完整，合格率100%。 严格执行手术部位标记、手术安全核查 制度，手术安全核查率100%。
现场考查及查阅相关资料
请外院医师会诊手术，未按《医 师外出会诊管理办法》履行手续扣5分；发现应术前讨论而未讨论1例扣3分，发现手术未审批或未按权限审 批每例扣3分；未认真落实手术安全 核查及风险评估制度，手术安全核查 率未达100%扣5分；应签知情同意 书未签署或签署不规范或内容不完 整扣5分。
五、加强监
医院未能对本单位手术分级管 理情况疋期进行检查扣5分；对发现 问题未能及时纠正的扣5分；发现超 级别、超职别范围手术扣10分；在 抢救生命、突发事件应急医疗救治等 紧急情况下，医疗机构超越手术级别 范围开展手术，未邀请上级医院会诊 并电话报经登记机关批准，术毕一周 内未补办书面手续的扣3分。
合计（100
现场考查及查阅相关资料
医院无本单位手术分级管理制 度及管理办法扣10分；未制定本机 构手术分级目录扣5分；对医师的专 业技术能力未进行审核并根据实际 能力授予每一医师相应的手术权限 扣5分。
二、加强培 训学习
（（15分）
医院要将手术分级管理制度列为 院内学习的重要内容，开展手术医师的 全员培训，确保每名手术医师知晓手术 分级管理制度、手术分级目录，以及能 力评价与再授权管理的相关制度和程 序。手术医师对手术分级管理制度和程 序知晓率100%。
动态管理。根据能力评价医院可以降低 甚至取消医师的手术权限，以确保手术 医师的手术权限与其资格、能力相符。
没有建 立定期技术能力评价与 “再授权”制度和程丿予不得分；对连 续两年发生（或一年内发生两起以 上）手术安全事件（无论是否构成医 疗事故）的执业医师，医疗机构未对 原手术权限降级或取消其手术资格 并离岗培训一年处理的扣5分，如重 新恢复手术级别，未经医疗机构和登 记机关考核后认定的扣5分。手术医 师对能力评价与再授权制度和程序 知晓率不达100%扣3分。
连云港市 “
单位：年 月 日
督查项目
督ห้องสมุดไป่ตู้重点
方法及评分
扣分原因
得分
一、落实分 级管理
（20分）
医院应根据原卫生部《手术分级管 理办法》及《江苏省手术分 级目录 （2010年版）》等相关规定，研究制 定本单位手术分级管理制度，制定具体 实施细则和管理办法，制定本机构手术 分级目录；医院根据手术级别、专业特 点、医师实际被聘任的专业技术岗位和 手术技能，组织本机构专豕对医师进行 临床应用能力技术审核，审核合格后授 予相应的手术权限。
分）
注：每项分值扣完为止不倒扣
认真落实原卫生部《手术分级管理
现场考查及查阅相关资料
督查项目
督查重点
方法及评分
扣分原因
得分
督管理
（15分）
办法》及《江苏省手术分级目录（2010年版）》及医疗技术管理规范，加强对 手术分级管理情况的监督管理力度，坚 决依法查处违法违规行为。严格执行开 展与其级别和诊疗科目相适应的手术， 无越级手术或未经授权擅自开展手术 的案例。