下载文档原格式
2020青年卒中病因及危险因素（完整版）根据《中国脑卒中防治报告2019》，我国脑卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位，这意味着一生中每5个人中约有2个人罹患卒中；我国居民因脑血管病死亡的比例超过20%，意味着每5位死亡者中至少有1人死于卒中。
因此，卒中防治已成为我国重大疾病防控的重中之重。
近年来，我国卒中发病呈年轻化趋势，根据卒中防治报告数据显示，我国卒中患者平均发病年龄为65岁左右，低于发达国家的75岁左右，青年卒中已成为越来越常见的卒中类型。
与老年患者相比，青年卒中患者的病因更为复杂，其致残率高、预期寿命长，造成更加高昂的治疗费用，给社会及个人带来巨大的经济负担。
本文将对青年卒中的流行病学、病因及诊治进行概述。
青年卒中的定义青年卒中是指在18-45岁之间发生的卒中，包括缺血性卒中与出血性卒中，其中缺血性卒中更为常见。
青年卒中的流行病学全球每年新增约200多万青年卒中患者，青年卒中的发病率呈明显上升趋势。
一篇发表在Lancet Neurology的综述就世界各国青年卒中的发病情况进行总结，数据显示青年卒中的发病率在最近几十年增加了约40%[1]（图1）。
图1世界各国青年卒中发病率增加状况。
Incidence per 100 000 person-years=每10万人年的发病率2019年，荷兰学者Frank-Erik在Neurology上发表了一篇研究文章，该研究旨在调查青年卒中及其亚型的发病率，并研究发病率随时间推移的趋势。
结果显示青年卒中发病率在十年内显著增高，并以缺血性卒中增加为主，在性别上呈女性高于男性的特点[2]（图2）。
图2 1998-2010年青年卒中及其亚型的发病率随时间变化趋势。
Incidence per 100 000 person-years=每10万人年的发病率青年卒中的病因及危险因素与老年卒中相比，青年卒中病因更为复杂。
在多项青年卒中研究中，应用TOAST分型标准判断缺血性卒中病因分型，发现心源性栓塞型、其他原因型及不明原因型卒中占比较高，而大动脉粥样硬化型及小动脉闭塞型所占比例较少[3]（表1）。
青年性卒中发病原因探析青年脑卒中是指发病年龄在15～45岁的脑卒中患者。
近年来，随着社会经济的发展，脑卒中亦有年轻化的趋势。
青年人是家庭和社会的支柱，青年人脑卒中发病的增加将对社会、家庭带来重大的损失及极大的负担,故青年卒中的预防和诊治更显得尤为重要。
15～35岁青年卒中人群的病因多为动脉夹层分离、心源性栓塞、非动脉粥样硬化性血管病和高凝状态。
1 早发性动脉粥样硬化一般情况下,动脉粥样硬化多见于40岁以上人群。
多数学者认为,早发性动脉粥样硬化是青年脑卒中，特别是30岁以上脑卒中的主要原因。
一些病理研究表明,某些青年的动脉已有早期的粥样硬化病变,这与越来越多的青年人血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、从事紧张性的工作以及进食高热量的饮食有关。
2 颈部动脉夹层(CAD)CAD是指血液通过损伤的颈部动脉血管内膜进入血管壁间形成壁内血肿，并在局部损伤的血管内膜处形成血栓栓塞或狭窄的管腔影响血流动力学从而导致缺血性脑卒中3 纤维肌肉发育不良(FMD)纤维肌肉发育不良(Fibromuscular dysplasia, FMD)，以前称为肌纤维组织增生，是一种非动脉粥样硬化性、非炎性动脉疾病，最常见累及的是肾动脉和颈内动脉和椎动脉;颈内动脉和椎动脉FMD少见，多发生儿童和青年人，女性多于男性，在30～50岁女性常见;部位多发生在颅外部分第二颈椎水平;有80 %的FMD 患者血管造影为多发血管狭窄。
4 多发性大动脉炎( Takayasu arteritis, TA)TA又称原发性或非特异性主动脉炎、主动脉弓综合征、无脉症、Takayasu动脉炎( Takayasu arteritis, TA)、非特异性动脉炎( nonspecific arteritis)。
其发病与自身免疫、内分泌及遗传因素有关。
5 卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale，PFO)从右到左分流的存在(right-to-left shunt，RLS)可以导致反常脑栓塞，是缺血性中风尤其是年轻成年人缺血性中风的重要病因。
青年卒中病因及治疗一文掌握青年卒中的定义青年卒中是指在 18-50 岁（45/55y）之间发生的卒中，包括缺血性卒中、出血性卒中等，缺血性卒中更常见且呈上升趋势。
世界范围内，老年人卒中发病率呈下降趋势，但在过去的十年间，青年卒中的发病率增加了40%。
中国整体卒中首次发病年龄较欧美平均低 10 岁，因此青年卒中患病率升高趋势明显。
青年卒中的病因青年缺血性卒中的病因青年卒中病因更为复杂，TOAST 分型中其他原因和不明原因的比例较高。
临床实践过程中，应用 TOAST 分型判断青年卒中分型后，还必须尽可能明确具体病因，指导青年卒中治疗和二级预防。
点击可放大查看根据既往病史、家族史、起病特点、诱因、伴随症状、梗死分布、脑血管改变等线索，初步推断卒中病因，针对性选择诊断技术，明确病因，指导治疗预防。
青年出血性卒中的病因点击可放大查看青年卒中的临床特征及诊断临床存在特殊性，避免误诊漏诊。
总体临床表现与其他年龄卒中并无差异，但有其特点：1. 卒中样症状不一定卒中如偏头痛、癫痫等为青年常见病，可伴有一过性急性局灶症状。
2. 卒中表现为非典型症状起病前或发病时头痛、发热等伴随症状，卒中症状易被忽视。
部分影像异常（CT/MRI 可疑腔梗），应结合临床，且应仔细甄别病灶性质（如 PVS）。
3. 其他特征部分有明确诱因，如外伤、特殊动作、用药等。
部分患者临床表现复杂，可伴有其它神经系统症状或体征。
梗死灶部位对病因有一定提示意义：•多部位梗死更倾向于心源性•后循环卒中更倾向于 PFO 或椎动脉夹层青年卒中诊疗中，同样应遵循卒中诊治流程，首先应判断是否为卒中事件，重视病史、临床症状及体征在诊断鉴别诊断中的价值，且不满足卒中的诊断，应明确病因。
青年卒中的急性期治疗青年缺血性卒中青年卒中急性期治疗方式与中老年卒中相同，包括静脉溶栓、动脉取栓等。
缺乏专门针对青年卒中急性治疗的研究，目前研究结果证据级别均较低。
•静脉溶栓方面，SITS-ISTR 研究显示18-50y 青年卒中较>50y 卒中患者更有效，且出血风险更小。
脑卒中的病因有哪些(1)血压升高：长期高血压的患者，可使脑血管小动脉产生痉挛，并加重大动脉粥样硬化的程度，这是最终导致脑卒中的主要因素。
原发性高血压患者，在各种不同原因影响下，有时血压突然显著升高，使脑血管严重痉挛，进而发生脑水肿。
这时会出现一系列症状：如剧烈头痛、眩晕、呕吐、癫痫样抽搐、昏迷、视力一过性丧失等神经病变症状。
这种发作可因脑血流量的骤然升高，使脑血管有渗出及点状出血。
也可使已有病变的脑血管出现微小血栓栓塞。
同时，高血压引起的脑动脉病变，使脑部组织营养不良、缺氧，进一步导致脑出血或脑血栓形成，就会产生脑卒中的各种表现。
(2)动脉粥样硬化：在正常情况下，动脉管壁的新陈代谢依靠血管内流动着的血液完成。
在这一过程中，动脉管壁得到营养及氧的供应，并将代谢后的废物清除。
如果循环血液中，脂质含量过多，进出管壁中的脂蛋白就可发生滞留，附着于管壁，导致动脉壁正常功能和结构发生改变。
同时，由于受损后的动脉壁可使脂质更易渗入并沉积在管壁上，最后发展成粥样斑块，使血管硬化。
动脉粥样硬化随着年龄的增长而逐渐加重，在50岁左右进展迅速。
在遗传体质特点上，有家族遗传倾向，肥胖人发病率高。
不良的饮食习惯、营养过剩，特别是长期食用高脂肪食物，有重要影响。
从事紧张的脑力劳动和缺少活动的人容易发生本病。
吸烟也是动脉粥样硬化发展的因素之一。
不能消极地认为，动脉粥样硬化仅仅是老年病。
因为也有相当严重的动脉硬化发生在中年以下的人，甚至是青年人，应积极地进行早期防治。
脑动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，其临床症状呈渐进性，最明显的特点是神经衰弱。
患者表现为经常头晕、头痛、嗜睡、记忆力明显减退，特别是近记忆力差、注意力不集中、失眠多梦、工作能力低下、情绪不稳定、急躁易怒等。
硬化的脑动脉在各种不良因素情况下，容易发生病变而导致脑卒中。
(3)高脂血症：动脉硬化的原因除了动脉管壁正常功能与结构受到损伤破坏外，体内脂质代谢调节紊乱也是另一个重要的原因。
青年脑卒中最常见原因是青年脑卒中最常见的原因可以归纳为以下几个方面：1. 动脉疾病：包括动脉粥样硬化、动脉瘤等。
动脉粥样硬化是一种常见的血管疾病，它使血管内壁变厚，形成斑块并狭窄血管，最终导致脑血供不足，容易引发脑卒中。
动脉瘤是动脉壁的膨胀，一旦瘤体破裂，血液会进入脑内，引发出血性脑卒中。
2. 心脏疾病：心脏疾病如心肌梗塞、心房颤动等与脑卒中的发生有一定的关联。
心肌梗塞是心肌的血液供应不足，导致心肌细胞死亡的情况。
心房颤动是心脏节律失常的一种类型，会引起心房内血液淤积，形成栓塞物，从而在血液循环中脱落到脑部，导致脑卒中。
3. 血液疾病：血液疾病如高血压、高血脂、糖尿病等会增加青年患者脑卒中的风险。
高血压使得血压过高，增加了血管破裂的风险；高血脂会导致动脉粥样硬化、动脉瘤等血管病变的发生；糖尿病会损害血管内皮细胞功能，增加动脉粥样硬化的风险。
4. 血液凝结机制异常：青年脑卒中中，有一部分病例与血液凝结机制异常有关。
一些患者体内可能存在凝血功能异常或抗凝血功能异常，容易引发血管内血栓的形成，从而导致脑卒中的发生。
5. 颈动脉疾病：颈动脉狭窄或颈动脉夹层是导致脑卒中的常见原因之一。
当颈动脉内壁发生损伤，会形成动脉内膜剥离，引发颈动脉夹层；当颈动脉狭窄严重时，会导致脑部供血不足，增加脑卒中的风险。
6. 其他因素：还有一些其他因素也可能导致青年脑卒中，如吸烟、饮酒、药物滥用、感染等。
吸烟会增加血栓形成的风险；饮酒过量会引起高血压、心脏疾病等，增加脑卒中发生的几率；某些药物的滥用也可能增加患者的脑卒中风险；感染可能引起全身炎症反应，增加血液凝结的机会。
综上所述，青年脑卒中的发生原因非常多样化，涉及到动脉疾病、心脏疾病、血液疾病、血液凝结机制异常、颈动脉疾病以及其他因素。
对于青年人而言，预防脑卒中至关重要，要保持健康的生活方式，定期检查身体健康状况，及时处理和控制潜在的风险因素。
此外，定期进行运动、合理饮食、戒烟限酒等都是预防脑卒中的有效方法。
青年卒中7大类病因，一文掌握！
约10%~15%的卒中发生在18~50岁的成人中，青年卒中的病因诊断仍然具有很大挑战。
许多青年卒中病因归类于心源性、其他原因和不明原因类型，而不是动脉粥样硬化型或者小血管闭塞型。
当前研究发现青年卒中发病率在攀升，且同样存在老年人常伴随的卒中危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等）。
今天我们就来总结一下青年卒中的常见病因，具有临床指导意义。
女性所特有或女性好发的病因
表1 女性所特有或女性好发的病因
与男性相比，先兆偏头痛在年轻女性中更为普遍。
研究发现有先兆偏头痛患者的缺血性卒中风险增加2倍。
同时存在3个危险因素时（先兆偏头痛、口服避孕药和吸烟）的卒中风险增加9倍。
有先兆偏头痛缺血性卒中的风险增加与不明原因、心源性栓塞、卵圆孔未闭和血栓形成前状态有关。
有趣的是，有先兆偏头痛的年轻女性卒中患者，其罹患传统心血管危险因素（如高血压、糖尿病和高脂血症）反而更低。
妊娠期卒中尽管不常见，但确实会发生。
妊娠是一种血栓形成前状态，会增加卒中风险。
妊娠期高血压也会增加缺血性卒中、脑出血和颅内静脉窦血栓形成风险。
妊娠女性卒中的发生率约30/100,000。
妊娠期卒中发生于产前、围产期和产后。
与隐源性卒中有关
卵圆孔未闭约占总人群的15%~35%，是矛盾栓塞的机制之一。
对于年轻患者而言，卵圆孔未闭发生卒中风险更大且为常见的隐源性卒中病因。
对于存在卵圆孔未闭且没有明显静脉来源的栓塞患者，尤其是年轻卒中患者，其遗传性和获得性血栓形成发生率更高，包括V 因子Leiden突变、凝血酶原G20210A基因突变。
遗传性血栓形成和获得性血栓前或高凝状态
表2 遗传性血栓形成和获得性血栓前或高凝状态
▍V因子Leiden突变
它是最常见的遗传性血栓形成症，好发于欧洲人。
▍G20210A基因突变
它是血栓性疾病的遗传危险因素之一，该突变患者静脉血栓形成风险增高2~4倍。
▍蛋白质C和蛋白S缺乏
蛋白C和蛋白S起到抗凝血、抗血栓作用，缺乏会导致血栓性疾病复发。
在蛋白C缺乏中，基因突变差异导致蛋白C缺乏程度不同。
轻微缺乏的发生率约为1/500，而严重者的发生率为1/4000, 000。
轻微蛋白S缺乏发生率为1/500，在青年卒中患者的发生率为4%~12%。
▍抗凝血酶（也称为抗凝血酶Ⅲ）
其是一种天然的抗凝剂，通过抑制凝血酶及其他凝血因子的活性维持机体止血平衡。
抗凝血酶缺乏主要导致静脉血栓，其在青年卒中患者中的发生率为5%~8%。
▍抗磷脂综合征
其是一种可导致静脉血栓形成的自身免疫性疾病，好发于青年女性。
据估计，在50岁以下的卒中患者中，有10%~20%的患者可能存在抗磷脂综合征。
▍系统性红斑狼疮（SLE）
抗磷脂综合征在SLE患者中多见。
多项研究表明SLE患者卒中风险高达2倍，尤其见于青年女性。
SLE患者中约10%~15%的死亡是由于脑血管疾病引起，包括卒中。
▍高同型半胱氨酸血症
其可由MTHFR基因突变、叶酸缺乏和维生素B6及B12缺乏所致。
高同型半胱氨酸血症是青年卒中的独立危险因素，其可直接或间接损伤血管内皮细胞，促进平滑肌增殖，改变血液凝固状态及促使血栓形成。
颈动脉或椎动脉夹层
▍颈动脉或椎动脉夹层
其是导致中年人卒中和非外伤性蛛网膜下腔出血的重要病因之一。
以椎动脉夹层最常见（48.4%），其次是颈内动脉夹层（18.2%）和大脑中动脉动脉（15%），约2/3头颈部夹层发生在颅内段。
图1 颅脑MRI示右侧延髓背外侧梗死，MRA示右侧椎动脉颅内段闭塞
图2 CTA（A、B）示右侧椎动脉纤细，第2颈椎横突孔椎动脉以上不显影。
高分辨磁共振成像（C、D）示右侧椎动脉颅内段管腔明显狭窄，残留的流空信号腔明显细小，椎动脉后壁见新月形短T1、长T2血栓信号(红箭头示)，提示为夹层动脉瘤（管腔狭窄率最高处达84%）
血管病或血管炎相关性疾病
表3 血管病或血管炎相关性疾病
▍法布里病（Fabry disease）
其是一种罕见的X染色体连锁遗传的α-半乳糖苷酶缺乏性疾病，致病基因位于Xq22，为α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A，GLA）基因。
GLA基因突变导致三己糖酰基鞘脂醇（GL3）和相关的鞘糖脂在血管壁聚集，可引起缺血性卒中和脑出血。
图3 法布里病引起双侧延髓内侧梗死，基因检测示：α-半乳糖苷酶A（α-galactosidase A， GLA）基因基因突变▍线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAS）
其是一种常见的母系遗传的线粒体疾病。
80%的MELAS患者是由mtDNA的A3243G位点AG突变造成，累及到线粒体电子传递链, 导致其产能减少。
卒中样发作是由缺血性损伤造成，因其在影像学上的病灶不符合血管分布。
图4 颅脑MRI示左侧颞、顶、枕叶可见大片状长T1、T2信号，DWI高信号，ADC减低▍常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮层下梗死和白质脑病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoence phalopathy, CADASIL) CADASIL是我国最常见的成人型单基因脑血管病，是由NOTCH3基因突变引起的。
患者可表现为脑梗死、短暂性脑缺血发作和伴先兆偏头痛等。
图5 颅脑MRI示右侧基底节、侧脑室旁梗死，双侧脑白质病变。
颅脑CT示左侧基底节出血破入脑室。
皮肤活检，电镜显示小动脉壁可见特征的GOM沉积。
基因检测发现3号外显子Arg90Cys杂合突变▍Moyamoya病（烟雾病）
烟雾病可以是遗传性的，也可以是后天获得的。
烟雾病可发生在儿童和成人的所有年龄阶段。
烟雾病的临床表现多变，包括短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、脑出血和癫痫。
图6 颅脑MRI示左侧额叶皮层和皮层下梗死。
DSA示左侧颈内动脉分叉处闭塞，大脑中动脉重度狭窄、大脑前动脉未显影，颅底可见烟雾血管形成▍巨细胞动脉炎
其临床相对少见，多见于＞50岁，后循环受累多于前循环。
临床表现为肩部、臀部和下巴疼痛，伴复视，卒中前患者血细胞沉降率增高。
▍Takayasu动脉炎
通常出现在50岁以下的成年人中，女性更为多见。
临床表现为关节痛、发热，体重减轻、头痛、皮疹，红细胞沉降率增高。
脑血管病变表现为血管闭塞和动脉瘤形成。
图7 CTA示右侧颈总动脉长节段狭窄，左侧颈总动脉近端和左侧椎动脉近端闭塞
▍原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）
它是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎疾病。
常累及不同区域的多支血管且呈节段性分布，故常为多发病灶。
它可以发生在任何年龄，但高峰期是50岁左右。
图8（A）DSA示多灶性脑动脉狭窄。
(B) DWI示不同血管供血区弥散受限。
(C)黑血成像可见左侧M1段血管壁强化。
（另一例患者）（D）双侧MCA多发节段性狭窄。
（E）双侧基底节DWI弥散受限。
（F）左侧脑室旁脑实质出血▍纤维肌发育不良
其是一种累及中小动脉的非动脉粥样硬化性、非炎症性疾病，可累及全身大部分动脉，以肾动脉和颈内动脉颅外段最常见。
年轻女性多见。
病理改变主要以动脉壁中膜增厚为主、呈多灶性，导致血管成像呈现“串珠状”外观。
图9 颅脑MRI示左侧丘脑梗死。
CTA和DSA示：双侧大脑后动脉呈“串珠样”改变，左侧为甚▍可逆性脑血管收缩综合征(Reversible cerebral vasoconstriction syndrome， RCVS) 其是一种临床以剧烈头痛、伴或不伴有局灶性神经功能缺损，而影像以节段性脑动脉收缩为主要表现的综合征，其血管收缩大多在3个月内恢复。
RCVS的发病年龄在10~76岁之间，发病高峰在42岁左右，女性多于男性。
头痛是其最主要的临床表现，尤其是霹雳样头
痛。
RCVS的影像学表现各异，包括凸面蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死和可逆性后部脑病综合征。
图10 患者入院第6天颅脑MRI示双侧枕叶非对称性血管源性水肿（A-C）。
5天后复查颅脑MRI示双侧顶枕叶皮层及皮层下梗死（D-F）。
头颈联合CTA示颅内多发节段性脑动脉狭窄(G)。
随访3个月时，颅脑MRA示颅内节段性血管狭窄恢复正常（H）
心血管病危险因素
表4 心血管病危险因素
生活方式相关危险因素
表5 生活方式相关危险因素
小结
在临床工作中常遇到青年人卒中，有时病因诊断十分棘手。
通过掌握青年卒中病因分类有助于筛查卒中病因，通过临床经验积累不断总结和归纳，为及早明确青年卒中病因起到关键作用，同时也为评估卒中是否再发和防治起到重要作用。
