吞咽障碍评估指南

中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的评估与管理脑卒中（Stroke）是指由于脑血管发生急性血液循环障碍，导致脑组织局部或全局性缺血、缺氧、坏死或功能障碍的疾病。

根据世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，在全球范围内，脑卒中是导致死亡的第二大原因，同时也是导致成年人失去劳动能力的主要原因。

尽管脑卒中发病率高、致残率高，但随着医疗技术的进步和治疗手段的不断改善，对脑卒中的诊断和治疗也取得了明显的进展。

因此，及时准确地评估和管理脑卒中后吞咽障碍对于脑卒中患者的康复至关重要。

一、脑卒中后吞咽障碍的评估（一）临床评估脑卒中患者的吞咽障碍常常导致饮食问题，甚至引发各种并发症。

为了准确评估患者的吞咽功能，临床医生可以通过以下方法进行评估：1. 观察食物进入口腔的协调性和控制力度：注意观察患者进食时的协调性和控制力度，包括舌头的活动、颚的升降等。

2. 询问患者自觉症状：询问患者是否出现吞咽困难、咳嗽、喉咙异物感等症状，以及进食过程中是否有呛咳现象。

3. 听诊颈部：听诊颈部可以帮助医生了解患者的吞咽声音是否正常。

（二）影像学评估对于脑卒中患者的吞咽障碍评估，除了临床评估之外，影像学检查也是必不可少的一部分。

常用于评估脑卒中患者吞咽功能的影像学检查包括：1. 简单口咽头颈部X线检查：可初步判断患者的吞咽功能是否异常，并排除咽部异物等问题。

2. 功能X线检查：通过使用钡剂来观察患者的吞咽过程，可以更详细地了解患者的吞咽功能是否受损。

二、脑卒中后吞咽障碍的管理（一）保持饮食安全对于脑卒中患者，由于吞咽功能受损，进食时常常会导致食物误吸，进而引发各种并发症。

因此，保障患者的饮食安全非常重要。

1. 配备专业的饮食治疗师：专业的饮食治疗师可以根据患者的吞咽评估结果，制定适合的饮食方案，包括食物的质地、颗粒度等。

2. 注意饮食纹理：根据吞咽评估结果，合理选择食物的纹理，避免患者误吸食物。

（二）进行吞咽康复训练吞咽康复训练能够帮助脑卒中患者恢复吞咽功能，提高饮食自主性。

一、筛查：“洼田饮水实验”：瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可1次喝完，无呛咳；II.分2次以上喝完，无呛咳；III.能1次喝完，但有呛咳；IV.分2次以上喝完，且有呛咳；V.常常呛住，难以全部喝完。

情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。

二、、吞咽障碍程度分级诊断才藤分级7级: 为正常：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。

6级: 为轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽。

5级: 为口腔问题：主要是吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。

4级: 为机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分地防止误咽。

3级: 为水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分。

多数情况下需要静脉营养，全身长期的管理需要考虑胃造瘘，如果能采取适当的摄食咽下方法，统一可以保证水分和营养的供给，还有可能直接咽下训练。

2级: 为食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。

1级: 为唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、饮水，不能进行直接的吞咽训练。

三、与吞咽有关的口颜面功能评价①直接观察：观察唇结构及黏膜有无破损，两面颊有无破损，硬腭、软腭和悬雍垂及舌的结构。

②唇颊运动：有无流涎，能否做到漏齿，用唇鼓腮，交替发u、i音。

③颌的运动：能否做到颌的上下、左右、前屈、后伸运动。

④舌的运动：能否做到伸舌运动，舌抬高运动，舌向两侧运动，舌的交替运动。

⑤软腭运动：发a音观察软腭的上抬。

⑥喉的运动及功能：观察空吞咽时喉的上抬运动。

四、摄食-吞咽过程的评估（5个时期）（可通过进食大体判断，也可通过吞钡造影详细判断）1、是否对食物认识障碍：给患者看食物，观察其有无反应。

吞咽功能障碍评估指引对于每一个疑似吞咽障碍的病人，根据吞咽功能障碍评估流程进行评估，通过饮水/吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病人，应遵循‘吞咽功能障碍患者饮食护理指引’，护士应密切观察病人进食情况，及早发现吞咽困难的症状，做好警示提示，避免误吸，做好安全进食/喂食宣教，根据病人存在的问题进行吞咽训练指导，预防吸入性肺炎的发生。

同时做好护理记录及交班。

1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。

2、新入院疑似吞咽障碍的病人，先进行饮水测试，如果测试失败，再进行吞糊测试。

吞糊测试成功：需指导病人/家属暂时进食米糊及进食技巧。

饮水测试失败者：指导避免直接饮水。

24h后再进行饮水测试，如果饮水测试仍失败，则需指导病人饮水时加适量米粉或暂进食稠状液体。

饮水/吞糊测试均失败：指导病人/家属暂不能经口进食；并把测试结果报告医生，根据医嘱留置鼻饲管；做好记录和交接班。

（1）停留鼻饲管的病人拔管前：先进行吞糊测试，测试成功后再进行饮水测试，并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症状，一旦出现，立即停止测试（必要时负压吸痰），立即报告医生及时处理。

3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促进：（1）意识不清/昏迷的病人（2）气管切开的病人（3）吞咽神经功能障碍的病人（4）痰多需频繁吸痰的病人吞咽功能障碍评估流程吞咽功能障碍评估：饮水测试表科室床号姓名性别年龄登记号★饮水测试评估：有以下任何一种“是”的情形，均不能进行饮水测试★步骤：1、评估病人意识（清醒□合作□不合作□），与家属沟通。

2、医生开医嘱。

3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。

4、器具准备：一杯50ml的温开水，一个5ml的汤匙。

5、病人取坐位，卧床患者抬高床头30°，取半坐卧位。

6、指导病人配合，饮水时不要讲话，喝水时间无限制。

7、前20ml水由护士用汤匙喂，每次5ml。

8、剩余30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，记录饮水情况，详见洼田饮水试验结果及判断表9、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：呛咳、咳嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。