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施工安全评价申请表.doc施工安全评价申请表备注：一、上报申请表时连同自检评分表（即：建筑施工安全检查评分汇总表）一并上报。
二、安全评价按下列五个阶段进行。
（一）施工准备评价。
在施工现场准备完毕后，场地平面布局、围蔽、临时用电、给排水、办和生活设施进行评价。
（二）达标评价。
该阶段的评价应在工程施工至下列进度时进行：1、房屋建筑工程地下室基坑超过3米时；2、地下室深度不足3米或无地下室的房屋建筑工程施工至第三层楼面时；3、市政基础设施工程开工一个月后或完成工程量15%时。
（三）结构施工评价。
10层以下的房屋建筑工程封顶时作一次评价；10层以上的房屋建筑工程，其主体结构施工应在每完成10层时，分别评价一次，结构封顶时还应进行一次评价；市政基础设施工程在结构施工阶段，每3个月评价一次，直至结构完工。
（四）装饰施工评价。
在外脚手架拆除前，进行装饰施工安全评价。
（五）竣工评价。
工程竣工验收交付使用前，进行一次工程竣工评价。
施工安全评价申请表备注：一、上报申请表时连同自检评分表（即：建筑施工安全检查评分汇总表）一并上报。
二、安全评价按下列五个阶段进行。
（一）施工准备评价。
在施工现场准备完毕后，场地平面布局、围蔽、临时用电、给排水、办和生活设施进行评价。
（二）达标评价。
该阶段的评价应在工程施工至下列进度时进行：1、房屋建筑工程地下室基坑超过3米时；2、地下室深度不足3米或无地下室的房屋建筑工程施工至第三层楼面时；3、市政基础设施工程开工一个月后或完成工程量15%时。
（三）结构施工评价。
10层以下的房屋建筑工程封顶时作一次评价；10层以上的房屋建筑工程，其主体结构施工应在每完成10层时，分别评价一次，结构封顶时还应进行一次评价；市政基础设施工程在结构施工阶段，每3个月评价一次，直至结构完工。
（五）竣工评价。
工程竣工验收交付使用前，进行一次工程竣工评价。
施工安全评价申请表备注：一、上报申请表时连同自检评分表（即：建筑施工安全检查评分汇总表）一并上报。
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间：类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位（项目部）资料工程中标通知书安全生产责任制及其他安全管理制度安全生产管理机构项目负责人、安全管理人员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书起重机械及其它建筑机械设备清单特种作业人员名单及上岗操作资格证件施工平面布置图、施工进度计划表劳务分包单位资格证工程施工组织设计说明：1上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3.工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；4. 关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质【2009】87号文；专项安全施工方案及危险性较大的分部分项工程清单①深基坑（降水、土方开挖）专项方案②脚手架搭设方案 ③现场临时用电方案 ④模板支护专项方案 ⑤起重吊装及安装拆卸方案 ⑥其它施工安全方案或应急救援预案 ⑦其它需要提交的资料 建设工程施工合同、法人委托书、建设工程委托监理合同、安全检查登记表、安全技术服务委托书、建设工程安全监督申报表、建筑工程意外伤害保险费用单1 施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况 2施工现场开工前安全防护及管理情况建设单位意见： （盖章）项目负责人：年 月 日监理单位意见： （盖章）总监理工程师：年 月 日施工总承包单位意见： （盖章）项目负责人：年 月 日安全监督机构资料核对情况：核对人：年 月 日开工核验情况：责任监督人员：年 月 日 安全站领导意见： 签字：年 月 日。
建设项目安全验收审查申请书范本申请单位：（填写单位名称）项目名称：（填写项目名称）项目地址：（填写项目具体地址）建设单位：（填写建设单位名称）联系地址：（填写联系地址）联系人：（填写联系人名称）联系电话：（填写联系电话）一、项目基本情况1.1 项目性质：（填写项目的性质，如住宅小区、商业综合体、工业园区等）1.2 建设规模：（填写项目的建设规模，如总建筑面积、总投资额等）1.3 施工周期：（填写项目的施工周期，如开始日期、预计完工日期等）1.4 安全生产责任单位：（填写安全生产责任单位的名称及联系方式）二、施工单位情况2.1 施工单位名称：（填写具体施工单位的名称）2.2 承包范围：（填写施工单位承包的具体工程范围）2.3 监理单位名称：（填写监理单位的名称及联系方式）三、项目安全管理情况3.1 安全管理人员情况：（填写项目安全管理人员的情况，包括姓名、职务等信息）3.2 安全生产组织机构：（描述项目安全生产的组织机构，包括职责分工等）3.3 安全规章制度：（描述项目安全规章制度的建立情况，包括规章制度的名称、内容等）四、安全生产工作情况4.1 施工现场安全条件：（描述项目施工现场的安全条件，如临时用电、防护措施等）4.2 安全设施和安全用具：（描述项目安全设施和安全用具的配置情况）4.3 特种作业人员：（描述项目特种作业人员的情况，如高空作业、电焊等）4.4 安全培训情况：（描述项目安全培训的情况，包括培训内容、培训人数等）五、安全验收申请5.1 申请验收项目：（填写申请进行安全验收的具体项目名称）5.2 验收依据：（填写进行安全验收的依据，包括相关法律法规、规范标准等）5.3 验收内容：（描述进行安全验收的具体内容，如施工现场、安全设施等）六、申请单位声明本单位郑重声明，上述内容真实无误，愿意接受安全验收机构的审查，并遵守安全验收机构的意见和要求。
申请单位（盖章）：日期：年月日请将填写完成的申请书提交给相应的安全验收机构进行审查。
附件1：单位工程竣工施工安全评价申报表竣评表1申报(总承包)单位名称：广州市建设工程安全监督站制附件2：单位工程施工安全监督资料目录竣评表2（安监站内部用表，本表放在监督资料的首页）监督登记号：单位工程名称：总承包单位：监督员（签名）：年月日监督部门负责人（签名）：年月日（安全监督资料的形成、整理、归档要求见本页背面）广州市建设工程安全监督站制安全监督资料的形成、整理、归档要求一、单位工程施工安全监督资料是安监员实施对施工现场安全监督行为的记录，履行安全监督责任的依据。
二、安全监督资料的形成，应从该单位工程项目进入安全监督程序时开始，到工程竣工验收时结束。
三、安全监督资料，应真实、原始、不得事后补做；符合格式要求、言中有物、有针对性、条理清晰、文字清楚、手续完备、收集及时。
四、当受理了施工单位的工程竣工施工安全评价的申报后，安全监督员应及时整理安全监督档案资料，填写安全监督资料目录，通过《单位工程竣工施工安全评价表》对该项已竣工的项目进行竣工安全评价。
附件3：现场收集安全管理资料记录表竣评表3（安监站内部用表，本表放在资料的首页）工程名称：监督登记号：监督员（签名）：年月日监督部门负责人（签名）：年月日广州市建设工程安全监督站制附件4：单位工程竣工施工安全评价表竣评表4（安监站内部用表）工程名称：监督登记号：接收总承包施工评价资料日期：接收专业施工评价资料日期：一、对建设单位安全行为的评语二、对监理单位安全行为的评语三、单位工程竣工施工安全评价评语广州市建设工程安全监督站制附件5：受理竣工施工安全评价回执受理竣工施工安全评价回执存根于二○○年月日收到公司送来的工程的竣工安全评价申报表，经现场核查，已符合竣工安全评价的基本条件。
申报人签名：受理人签名：申报人手机号：二○○年月日广州市安监站受理申报竣工施工安全评价回执于二○○年月日收到公司送来的工程的竣工安全评价申报表，经监督员现场核查，符合竣工安全评价的基本条件，同意受理该工程项目的竣工安全评价。
建设工程安全监督竣工综合评定申请表1. 申请单位信息•单位名称：（填写申请单位名称）•地址：（填写申请单位地址）•联系电话：（填写申请单位联系电话）•邮箱：（填写申请单位邮箱）2. 项目信息•项目名称：（填写项目名称）•项目地址：（填写项目地址）•建设单位：（填写建设单位名称）•总承包单位：（填写总承包单位名称）•安全监理单位：（填写安全监理单位名称）3. 安全生产情况3.1 安全生产管理•建设单位是否严格按照项目安全生产管理规定执行：（是/否）•总承包单位是否严格按照项目安全生产管理规定执行：（是/否）•安全监理单位是否严格按照项目安全生产管理规定执行：（是/否）3.2 安全投入•建设单位是否按照国家有关规定落实安全生产费用：（是/否）•总承包单位是否按照国家有关规定落实安全生产费用：（是/否）•安全监理单位是否按照国家有关规定落实安全监理费用：（是/否）3.3 安全培训•是否定期组织安全生产培训：（是/否）•培训计划是否符合国家有关规定：（是/否）4. 事故情况4.1 事故情况概述•事故发生时间：（填写事故发生时间）•事故性质：（填写事故性质）•事故造成的损失：（填写事故造成的损失）4.2 事故原因分析•详细描述事故发生原因及其分析：（填写详细原因分析情况）5. 整改措施•对于事故原因的整改措施：（填写整改措施情况）6. 安全管理经验与创新•详细描述建设过程中的安全管理经验和创新举措：（填写详细经验与创新情况）7. 申报人意见•申报人意见：（填写申报人意见）8. 相关附件•（列出相关附件清单，如安全管理制度、项目安全生产责任书、安全生产培训计划和记录等）9. 申报人签字•申报人姓名：•申报人职务：•申报日期：。
