4.3.5.1有创技术操作卫生技术人员授权审批程序

有创技术操作卫生技术人员授权管理制度⒈普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师资质分级评定小组考核后，予以资质准入，科室留存备案。

⒉高风险诊疗操作技术分级审批⑴各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科及医院医疗安全与医疗质量管理委员会审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

⑵各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的助手，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室医师资质分级评定小组，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务科审核，经医院医疗安全与医疗质量管理委员会二级评审，分管院长审批后经公示生效，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。

3、危重患者进行高风险诊疗操作管理（1）危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排了低年资技术不娴熟的医师进行操作。

（2）通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术，各种途径的中央静脉置管术，肺动脉置管术，经静脉临时起搏器安置术，三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，经皮气管切开置管术，诊断性腹腔灌洗术，腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，人工肝与血浆置换等技术。

永清镇中心卫生院医务人员授权、再授权制度及流程为了加强医院管理，规范医务人员执业行为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执行行为，达到保障医疗安全的目的，根据国家《医院医务人员执业权限实施管理细则》的规定，结合医院手术医师分级授权、麻醉医师分级授权、医疗技术分级授权管理的相关制度，特制定我院的医务人员授权、再授权制度及流程；一、授权组织医院所有授权，除手术分级管理、抗菌药物分级管理、医疗技术管理外，均由医院医疗质量与安全管理委员会进行授权，履行授权组织的职责及职能；二、授权内容（一）所有授权，均应当由本人提出申请，并填写《医务人员授权申请审批表》；（二）手术分级授权，根据永医发[2016]50号文件的规定执行；（三）麻醉分级授权：根据永医发[2016]50号文件的规定执行；（四）医疗技术授权：根据安永医发[2016]100号文件的规定执行；（五）医师执业范围授权：由本人提出申请，科室审核，医院审批后予以授权；（六）医师常规处方权限、医师抗菌药物处方权限授权：由本人提出申请并填写《医务人员授权申请审批表》，科室质量与安全管理小组审核确认后，提交医院医疗质量与安全管理管理委员会审批成功，转交医务科执行相应授权；其中，抗菌药物处方权限，必须取得对应资质并经医院抗菌药物培训考核合格后，方可申请；（七）医师毒麻药品处方权限、药师毒麻药品处方调剂授权：申请毒麻药品处方权限的医师，必须是取得国家执业助理医师及以上资格，在我院注册，并经资阳市毒麻药品处方培训合格后，方可提出书面申请；申请毒麻药品处方调剂权限的，也必须是经资阳市毒麻药品处方调剂培训合格后，方可提出书面申请；合格判定，以资阳市卫生和计划生育局明文为准。

三、授权流程：（一）本人取得相对应的合法资质及需要授权的基础条件，如手术申请，必须是作为第一助手完成15例以上，并且在上级医师现场指导下，作为术者完成5例以上，方具有申请资格。

（二）具有申请资格的人员，填写相对应的申请表单，如《医务人员授权申请审批表》（用于常规申请如普通处方、抗菌药物处方、毒麻药品处方、抗生素处方调剂、毒麻药品处方调剂等）、《手术医师手术权限申请审批表》、《麻醉医师麻醉权限申请审批表》；（三）科室质量与安全管理小组对申请人员的基本情况、执业经历、执业能力进行审核及评价分析，并附意见及签名；（四）医疗质量与安全管理委员会对申请人员的申请范围进行分析，参考科室质量与安全管理小组意见后，作出最终结论，并转发至医务科；（五）医务科对质量与安全管理小组的意见进行反馈，并根据意见出具相应的授权文件或意见；四、授权制度所有医院授权，均按医疗技术管理模式，进行定期评价与再授权，评价与再授权办法及方式均参考医疗技术管理（安永医发[2016]100号文件）；实行动态管理，每2年一次，于每一轮医师定期考核后进行，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。

3.访谈患者及亲属对告知的理解情况。

度、关于鼓励患者参与医疗安全管理制度、（患者健康教育制度）等
b医务人员明确告知时间、告知对象、告知
措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★）
1
2
3 2、医疗安全（不良）事件报告制度的教育
和流程）。

4
理的定期分析、评价及整改记录。

6、主管部门的分析、评价、反馈及整改记
录。

5
科室医护人员无菌技术操作、消毒、隔离、手卫生规范执行情况。

2、医疗废物管理规定及措施。

3、预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行定，对呼吸机相关性肺炎
7、输血科对血液贮存质量监测检查、分析、整改记录。

7
放环境等情况。

馈制度。

析及整改记录。

5、主管部门对科室监测情况的督导整改、
反馈记录。

6、医院感染管理的重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果资料。

8
2、现场查看医护人员对动静脉插重点人群、高危因素的监测计划落实情况。

2、重症医学科导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等千日感高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相（★）
9
切相关的人事、福利、职称、学习深造及其
他职工密切关注的事项。

10
么？你是通过哪种渠道知道消息的？
9.我院近期是否公开公示或通过职代会等形式公开我院大型建设项目、大型设备购置、
3.科室内是否有相关的节能减排措施？如果有，是怎么落实，如，你上班时是否对患者做相关的宣教。

四十八个核心条款一、坚持医院的公益性（4个）1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）评审要点【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。

原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

（★）评审要点【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

2．有信息报告和信息发布相关制度。

3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

高风险诊疗技术操作资格授权管理制度目录1（手术麻醉腔镜等有创技术操作的卫生技术人员资格授权管理制度2．手术麻醉腔镜等有创技术操作卫生技术人员的审批程序３. 实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权管理制度与审批程序(附件一高风险诊疗技术目录 )4. 附件２:亚布力镇中心卫生院高风险诊疗技术资质申请表 5．1、手术麻醉腔镜等有创技术操作的卫生技术人员资格授权管理制度1．为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全,实行高风险诊疗技术操作资格授权制度,降低医疗风险。

2.高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作。

3.手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理,对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。

4．医院对高风险诊疗技术实行动态管理,临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性,属于高风险诊疗技术的,医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。

5.资格授权程序。

（１）各临床科室经科内讨论后向医务部、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。

(2)医务部、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查,结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定。

（3)医务部、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。

(４）医务部、护理部下发授权文件。

6.医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况,则应当取消或降低其进行操作的权限：（1)达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。

(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

7.临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才,提高科室整体技术水平。

有创诊疗操作项目准入管理办法有创诊疗操作准入项目指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗。

常规情况下，未获得独立进行有创诊疗操作项目资格的医师不得单独从事该项操作；紧急情况下，为防止患者死亡或出现严重并发症，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。

有创诊疗项目准入适用于通过医师执业资格考试，获得医师执业证书的本院医师，每 2 年复评 1次。

1.有创诊疗操作准入项目范围:除“三基三严”基本操作可不做准入考评外，准入考评目录将根据医院实际工作需要定期更新。

2.资格准入备案:申请有创诊疗项目单独操作的医生，应提前 1 个月将有指导医师及科主任签名的书面报告送医务部备案。

3.罚则3.1 诊疗操作的准入实行动态管理，当出现下列情况时，则取消其进行操作的权限：A.严重违反或屡次违反操作规范者。

B.并发症发生率异常。

3.2 医师未经批准进行权限范围以外的操作，停止其操作权限，造成后果者按《中华人民共和国执业医师法》相关条款处罚。

4.考评与复评标准：4.1.一年内取得执业医师执照者必须在上级医师指导下进行操作；4.2.并发症（不危及生命的普通并发症）发生率＜10%；4.3.一年内要独立完成 5 例且一助要完成 15 例；4.4.因技术失误所引起的医疗纠纷每年发生不超过两例；4.5.资格授权：各级医师按规定申报相应有创操作疗技术资格，经科室、医院两级审核通过者，可获得相应有创操作诊疗技术资格操作权限。

5.资格授权复评：对取消资格者，当其在上级医师指导下作为主操作者完成操作及治疗过程中达到考核指标者，可再次经评定获得资格授权。

6.发生以下情形者，经科室医疗质量与安全小组提出，上报医务部，经查实后立即终止有创操作诊疗技术资格：（1）发生严重手术安全事故者；（2）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

第一章坚持医院公益性1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）【Ｂ】询问相关部门负责人（2个部门）了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。

1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公和卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告预防等任务。

【Ｃ】1、询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。

2、询问医务人员（医、护、技各2名），有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识，知晓率100%。

1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【Ｃ】询问急诊科工作人员（医、护各1名）对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知晓率100%。

1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【Ｂ】询问职能部门有关人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%；1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统负，责医院应急管理工作。

（★）【Ｂ】测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定的了解情况，知晓率100%。

1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

（★）【Ａ】询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1名人，了解开展再培训与教育情况，知晓率100%。

1.4.3.2编制各类应急预案。

(★）【Ｂ】询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。

有创技术操作卫生技术人员授权管理制度⒈普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师资质分级评定小组考核后，予以资质准入，科室留存备案。

⒉高风险诊疗操作技术分级审批⑴各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科及医院学术委员会专业组审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

⑵各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的助手，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室医师资质分级评定小组，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务科审核，经医院学术委员会专家组二级评审，分管院长审批后经公示生效，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。

3、危重患者进行高风险诊疗操作管理（1）危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排了低年资技术不娴熟的医师进行操作。

（2）通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术，各种途径的中央静脉置管术，肺动脉置管术，经静脉临时起搏器安置术，三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，经皮气管切开置管术，诊断性腹腔灌洗术，腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，人工肝与血浆置换等技术。

有创技术操作卫生技术人员授权管理制度和审批程序一、前言随着科技的不断发展，创新技术在卫生领域也得到了广泛应用。

为了保障卫生安全，规范卫生技术人员的操作行为，有必要制定授权管理制度和审批程序。

本文将从以下几个方面进行探讨：授权管理制度的意义、授权管理制度的内容、审批程序的设定、审批程序的流程。

二、授权管理制度的意义科技创新是提高医疗保障水平的重要手段。

智能医疗设备、信息化系统等先进技术的运用，既能够减轻卫生技术人员的工作量，提高工作效率，同时还能够大幅度降低医疗事故发生率。

但如果卫生技术人员没有得到有效的授权，这些技术的运用就可能带来严重的后果。

因此，制定授权管理制度，是维护卫生安全的必要手段之一。

具体来说，授权管理制度的意义体现在以下几个方面：1.明确授权范围和限制。

卫生技术人员需要清楚自己具备的权限，以及不能超越的权限。

2.规范卫生技术人员操作行为。

对于一些技术操作，需要重新对卫生技术人员进行培训和考核，以避免操作失误。

3.提高卫生技术人员的责任感。

授权管理制度是卫生管理工作的基石，通过实行授权制度，不仅能够规范卫生技术人员的操作，还能够提高卫生技术人员的责任感。

三、授权管理制度的内容授权管理制度是指在一定的范围内，授权机构授予卫生技术人员进行某些操作的规范化制度。

具体的内容如下：1.授权人员的资质要求。

卫生技术人员必须经过专业培训，取得相关证书或资格才可以参与某些技术操作。

2.授权的范围和限制。

授权范围应当明确界定，不能超越自己的职责范围。

3.授权时间和有效期。

授权的时间和有效期需要制定规范的时间表，确保授权有效的时间不会超过规定周期。

4.授权审批程序。

制定规范的授权审批程序，可以有效避免授权过程中的非法行为。

四、审批程序的设定为了保证授权的合理性和可行性，必须有有效的审批程序。

具体来说，审批程序应当包括以下几个步骤：1.申请。

由卫生技术人员提出申请，申请的内容包括授权的范围、授权时间和有效期等。