颅脑损伤新进展新32页PPT

二、硬膜下血肿
出血来源：脑挫裂处，脑表面大血管破裂处
（一）急性硬膜下血肿
症状与诊断：此种血肿的患者一般脑挫裂伤 重，因而原发损伤（脑挫裂伤）常重于硬膜外 血肿，常缺乏典型的中间清醒期或意识好转期， 血肿的部位常与脑挫裂伤的部位一致，症状与 其他类型颅内血难以区别，亦不能合并其他类 型血肿。
脑血管造影头颅CT,MRI检查可确诊。
颅底骨折X线拍片时只有三分之 一颅底骨折成阳性，三分之二的颅 底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊 断有帮助。
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颅底骨折的治疗
绝大多数颅底骨折无需特殊 治疗，主要治疗脑损伤，但有脑 脊液漏者，绝不可填塞，不可冲 洗，以免引起颅内感染，对没有 自愈的脑脊液漏可采用手术封闭 漏口，骨折片压迫颅神经时可进 行手术减压。
1.脱水剂的应用
2.脑脊液持续引流
3.冬眠低温疗法
4.激素疗法
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（三）手术治疗
对开放性颅脑损伤争取在12小时 内清创使其变为闭合性损伤，修 复硬脑膜。
对颅内血肿应争取在脑疝放生前 清除血肿。
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（四）神经营养药
细胞色素C(15-20mg)辅酶 A(50u)
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(二）间接损伤
1.传递性损伤：如双足或臀部着 地，外力通过脊柱作用于头部，所 致的脑损伤。
2.甩鞭样损伤：头部运动落后于躯 干所致的脑损伤。
3.胸部挤压伤：胸内压↑→静脉压 ↑→脑损伤。
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二、脑损伤的类型、病理与临床表现
（一）脑震荡
病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病 理改变。
三.头皮撕脱伤
指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨 膜一并撕脱所致，往往伤口出血多， 而发生失血性休克。

粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深
入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺
破硬膜。
凹陷性骨折图示
颅底骨折
颅底线型骨折多为颅盖 骨折延伸到颅底。
根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折
颅底骨折的临床表现
颅底骨折三大临床表现： ①脑脊液漏 ②迟发性的局部瘀血 ③相应的颅神经损伤症状
直，呼吸停止。
Glasgow 昏迷计分法
头皮损伤
头皮血肿
头皮裂伤 头皮撕脱伤
皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
头皮血肿的临床特点
血肿类型 皮下血肿
临床特点
血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围 软，无波动感
帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显
骨膜下血肿
血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感， 常伴有颅骨骨折
硬膜下血肿
发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型，复合性血肿出血多 为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿 少见，为桥静脉损伤所致。
临床表现
常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： ① 意识障碍进行性加深； ② 颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识 改变、脑疝体征； ③ 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、 失语、癫痫等； ④ CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或 混合密度新月形、半月形影。
(3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是 极其重要的。
(4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内 出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。
若持续性低血压应注意有无其他部位外伤、内出血； 若长时间呼吸、血压紊乱，无恢复迹象，说明严重 脑干伤； 下丘脑损伤：昏迷，体温调节障碍，水盐代谢紊乱、 消化道出血、甚至高渗性昏迷，预后差。

挥鞭样损伤(Whiplash injury)
头部运动落后于躯 干所致的脑损伤
胸部挤压伤
胸部挤压伤：又称创 伤性窒息，胸内压 ↑→静脉压↑→脑损伤
（二）分类：
国际上通用的是GCS分类法
• ⑴轻型：13~15分，昏迷＜20分钟
• ⑵中型：9~12分，昏迷20分~6h
• ⑶重型：3~8分，昏迷＞6h
• ⑴头位、体位：头部抬高15、翻身。
• ⑵呼吸道通畅：吸痰、气管切开、呼吸机
• ⑶营养支持：IV给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠 内营养，水、电解质平衡。
• ⑷躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕 脑疝前兆；治疗癫痫持续状态。
• ⑸高热的处理：冬眠低温
• ⑹脑保护、促醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物；神 经节苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等； 高压氧治疗。
• 多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多 →休克
• 处理： • 清创缝合、止血。 • 1．清创时 注意检查有无骨折或碎骨片,如发
现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处 理，硬脑膜修补。 • 2．清创缝合时限可放宽至24小时。 • 预防感染，应用抗生素。
三、头皮撕脱伤 scalp avulsion
• 3、防止脑水肿或脑肿胀
• 4、手术治疗
• 指征：①继发性脑水肿严重，脱水无效。
•
②颅内血肿清除后，脑压持续增高。
•
③脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑疝者
• 手术方法：挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下 减压或去出骨瓣减压。
三、弥散性轴索损伤（diffuse axonal injury
• 定义:是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪 应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要 特征的损伤。占中型脑损伤的28%~50%。预后 差。

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• 另外还特别提出，住院时GCS为13分的病 人，都应按中型颅脑损伤处理收住院，因 为这些病人中，有40%CT扫描可见颅内异 常；约10%需神外手术。1997年Hsiang等， 同其他学者一样，进一步提出将原来认为 的轻型颅脑损伤再分为两型：轻型和高危 性轻型颅脑损伤。
18.01.2021微型病人：没有意识丧失或健忘， GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没 有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触 摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有关 颅脑损伤注意事项后，准其回家。但应收 住院的适应证为：有颅脑以外损伤；年龄 很小或很大；家中没有可靠的照看人；有 潜在严重的内科性疾病需要治疗等。
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• 每一处理方法，都是下述近来形成的颅脑 损伤CPP处理理论中某一方面的具体体现。 一般认为，通过对当时创伤系统的认识，
可以了解重型颅脑损伤系统处理的步骤， 具有重要意义。
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• 据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅 脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右 下降到近期的36%，重要原因就是采用了 一种“加强处理方案”。医院前的“创伤 性高级生命支持系统”，医院中的“重型 颅脑损伤的处理指南”，以及“欧洲脑损 伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”， 都是创伤系统的典型代表。
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• 世界上主要颅脑损伤治疗中心，目前都在 使用ICP监测进行指导治疗，已成为重症治
疗措施中不可缺少的组成部分。在重型颅 脑损伤治疗中，ICP监测的目的在不断发展。 在1977年至1982年以后一段时间内的治疗 注意力，几乎都集中在ICH本身的处理上。
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第一节 头皮血肿
scalp hematoma
一、头皮血肿scalp hematoma
按解剖层次分：
1、皮下血肿subcutaneous：体积小，局部肿胀， 疼痛。
2、帽壮腱膜下血肿 subgaleal hematoma：该层组 织疏松，血肿大，蔓延全头部。
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个点状或片状出血。
MRI: 检出率较高。
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弥漫性轴索损伤
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（三）脑挫裂伤
cerebral contusion and laceration • 主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多 • 见于额极、颞极。
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1、病理pathology：
肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。 挫伤：脑破坏轻，软膜完整。 裂伤：软脑膜、血管、脑组织同 时有破裂，伴SAH。
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第三节 脑损伤
brain injury
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一、闭合性脑损伤的机制
• 机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。 • 1、接触力： • 物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅
骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。 • 2、惯性力： • 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内
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1、病理pathology
肉眼：脑挫裂伤。
镜下：轴突断裂的结构改变。
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2、临床表现clinic presentation：
伤后立即出现昏迷，且昏迷时 间长，累及脑干，出现瞳孔改变。
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3、辅助检查
CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、

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护理进展(八)
早期营养支持 重型颅脑损伤患者机体处于高代谢 状态，易导致营养障碍和免疫功能下降。伤后2周 以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加
分期成为重型颅脑损伤患者伤后各脏器功能支持 及促醒的重要环节。
洼田饮水试验
一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，与伤 后7日起给予饮食(胃肠道)。
中心静脉压 Swan-Ganz漂浮导管目前临床上血液动力学的 监测最有效的手段,可直接测得CVP、PAP （肺动脉压）、PAWP（肺动脉楔展(五)
• 血液动力学的监测
收缩压稳定在16Kpa左右,勿低于12Kpa,保持MABP在 10.6Kpa以上,才能维持有效的脑灌注压;一般ICP在 2.7Kpa以下,脑灌压应不低于8.0Kpa.
无反应 1
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• 1.轻型脑损伤：G.C.S 13—15分 • 2.中型脑损伤：G.C.S 9—12分 • 3.重型脑损伤：G.C.S 3—8分
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急性脑损伤的临床分级
指 标
意识状态 （G.C.S）
呼吸
循环
第I级 (轻型)
第Ⅱ级 (中型)
第Ⅲ级(重型)
Ⅲ1（普重型） Ⅲ2（特重型） Ⅲ3（濒死型）
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护理进展(六)
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护理进展（六）
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护理进展（六）
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护理进展(六)
• 呼吸系统的监测 重型颅脑损伤早期低氧血症的发生率达92%-97%， 术后患者可达99%。 体位、气管切开、气道湿化 、呼吸机 传统吸痰 右肺中叶/下叶 目前 提倡床旁支气管镜肺

近年来,由于多种先进监护仪的问世 和监护技术的发展,在TBI病人的颅内压 （ICP）和脑灌注压（CPP）、脑血流 （CBF）、脑组织氧分压（PbtO2）和脑 温（BT）、脑组织微透析技术 （mcrodialysis）监测方面都有很大发 展。而且,在TBF-ICU中应用血气电解质 联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗 （BAL）,以及术中的CT 、MR监测性扫描 技术应用,对指导临床治疗提供了很多有 益的帮助。
部分脑干损伤患者CT不能准确显示, 因为: （1）脑干位于岩骨、后床突、 斜坡等骨性结构附近,一些局部假象 或伪影容易引起误诊,有时斜坡后出 现的低密度影和岩骨边缘的高密度 影经常被误诊为梗塞或出血。
（2）由于呼吸障碍以及头部活动影 响了扫描的清晰度。
（3）尸体解剖和实验观察到,脑干 损伤后的出血并非向脑干的侧方延 伸,而是沿神经通路延伸。CT扫描平 面必需与脑干轴向垂直才能发现病 变。
8、颅脑火器伤的CT评价：
Besenski等以及游潮等认为，CT扫描可 清楚显示伤道，主要表现为带状低密度区 或混杂密度区，伤道内常合并有不同程度 的血凝快或血肿，这对于手术清创有良好 的导向作用。金属异物可在CT扫描时形成 伪影。CT扫描若显示远离创口的部位有深 部血肿，则应行大骨瓣开颅；对于局限于 颅顶部的创口或经颅底射入的穿透伤，CT 片上无颅内占位病灶，且GCS在8分以上者， 可行局部伤道清创术。
• 在脑外伤死亡病人中90％有缺血性 脑损害，其中重度和中度损伤分别为27 ％和43％，主要见于海马、基底节和小 脑等部位。目前认为，除原发伤严重程 度外，在影响脑外伤预后的诸多因素中， 以脑缺血最为明显。外伤后的脑血管痉 挛(CVS),影响脑血流(CBF)，使脑循环减 慢，导致脑灌注不良。故有人认为，颅 脑损伤后脑灌注压(CPP)异常改变，是病 情发展的主要病理生理基础，在继发性 病理损害中起着重要作用。

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心跳骤停复苏、大量脑出血致脑疝或 中枢神经系统感染等原因昏迷时，如 果出现Ⅲ级Ⅴ波缺失，患者存活机率 很小或处于植物状态
脑干听觉诱发电位正常，则80%～90% 存活，多预后良好
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五、急性颅脑损伤临床治疗进展
(1) 颅内压监测和脑血流监测 (2) 神经电生理监测
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三、颅脑损伤的发生机理
颅脑损伤是外力作用于头部所致，其 发生和发展取决于致伤因素和损伤性质：
致伤因素：外力作用方式 外力的大小,速度,方向及频次
损伤性质：致伤物不同、 头部受力强度和部位不同
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发生机理
(1) 加速性损伤
直接暴力 (2) 减速性损伤
(3) 挤压性损伤
外
力
(1)挥鞭样损伤
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Glasgow 昏迷计分法
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五、急性颅脑损伤临床治疗进展
(1) 颅内压监测和脑血流监测 (2) 神经电生理监测 (3) 过度通气疗法 (4) 亚低温治疗 (5) 甘露醇的应用 (6) 糖皮质激素的应用 (7) 巴比妥类药物治疗 (8) 钙拮抗剂治疗 (9) 自由基清除剂治疗 (10) 神经生长因子治疗 (11) 手术治疗
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脑血流监测
可固定探头，连续监测
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颅内压增高的监测：
低血流高搏动指数波谱
ICP增高早期，舒张期血流速度下降，收缩峰变尖。
双向血流的“振荡波”

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视神经乳头水肿是颅内压增高最客观的重 要体征，发生率约为60～70%;
虽然有典型的眼底所见，但患者多无明显 自觉症状，一般只有一过性视力模糊，色 觉异常，或有短暂的视力丧失;
这些视觉症状只持续数秒，少数可达30秒 左右，称为弱视发作。弱视发作常见于慢 性颅内压的增高晚期，常与头痛程度平行。 如果弱视发作频繁时提示颅内压的增高持 续存在，最终导致视力永久性丧失。
P挥a作CO用2 在。
4-6.6kPa(30-50mmHg)
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的
状
态
下
才
能
发
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四、颅内压增高的临床表现
医学课件pptபைடு நூலகம்
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头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压 增高的三主征
头痛是常见症状，发生率约为80～90%;
头痛多为跳痛、胀痛或爆裂样痛，用力、 咳嗽、喷嚏、排便可使头痛加重。平卧或 侧卧头低位亦可使头痛加重，坐姿时减轻;
早期头痛在后半夜或清晨时明显，随后头 痛为持续性伴阵发性加剧。头痛的机理可 能与颅内压增高使颅内痛觉敏感组织受到 刺激或牵拉有关。
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呕吐不如头痛常见;
多在头痛剧烈时发生，常呈喷射状，与进 食无关，伴有或不伴有恶心;
其机理可能系颅内压增高刺激延髓呕吐中 枢所致。
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脑脊液吸收量的增加，可在一定的范围内 缓解颅内压增高的程度。同时，ICP增高时， 脑室脑蛛网膜下腔与脑池内的部分脑脊液 可因受挤压而流入脊髓蛛网膜下腔，使颅 内容物总体积减少，颅内压得以降低。
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（5）脑血流与颅内压的关系及其调 节作用
颅内压增高时，脑血流量将减少，而脑静脉系统 的血液因受挤压而排出增多，于是脑血流量更显 减少，从而使颅内压有所降低；

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颅脑损伤的机制分类：
▪ 一：冲击性损伤 ▪ 二：对冲性损伤
▪ 当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其 着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。 在特定的条件下打击头部．如拳击、格斗局 部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤较重。
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加速性损伤（冲击伤）
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减速性损伤（脑对冲伤）
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矢状缝及左人字缝颅分裂
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左额粉碎性骨折
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线性骨折
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左顶骨凹陷性骨折
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左顶骨凹陷性骨折
▪ 左顶骨凹陷性骨折
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治 疗：非手术治疗和手术治疗
▪ 1、手术治疗适应症是：
⑴ 大面积的凹陷性骨折合并脑损伤， 导致颅内
外科 许从甫
电话：13837063651
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颅脑损伤方式
在平时和战时均常见，仅次于四肢伤 ,是由于 头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身 体各部位损伤之首。 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤， 这三者可单独发生，也可同时发生。
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直接损伤：
加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤
旋转性损伤
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二、头皮损伤
▪ （一） 头皮擦伤： Scalpabrasion 二） 头皮挫伤： Contusion 三） 头皮血肿： Hematoma of scalp
（四） 头皮裂伤： Laceration （五） 头皮撕脱伤：Avulsion
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