临床路径满意度调查表患者版

临床路径管理各种表临床路径管理记录本目录1.临床路径管理记录本填写要求2.临床路径管理病种清单3.科室各临床路径文本、表单（医师版、护理版、患者版）4.临床路径登记表5.临床路径月统计表6.临床路径检查表7.患者满意度调查问卷临床路径管理记录本填写要求1.临床路径登记表按患者依次进行登记，临床路径月统计表按路径分类进行统计记。

2.临床路径检查每月至少自查一次，在检查表中做好记录。

3.每月入径出院的病例≥8的，路径检查不少于8份病历，每月入径出院病例＜8的，检查所有入径出院病历。

4.符合要求在检查表相应栏打“√”，不符合要求打“×”，其它（未涉及项目）打“－”，并完成缺陷率计算。

5.缺陷率计算方法“×”/（“√”+“×”）*100%。

6.满意度调查表综合评价：满意——满意度调查得分≥36分，不满意——满意度调查得分≤35分。

7.针对自查问题并结合医院质控检查拟定具体整改措施，并对整改效果进行评价。

8.本记录本由专人填写，小组长负责监督检查及审核。

临床路径管理病种清单序号临床路径病种管理员临床路径文本及表单科室临床路径登记表完成病例患者姓名住院号第一诊断入径日期出径日期退出病例退出日期变异原因代码使抗再并发症转归情况用菌手术手非治好未死菌天次手愈转愈亡手术药数数患者满意经治医师是否符合出院标准注：1、在☆标记项目内填写相关内容。

2、在▲标记项目内相符的打“√”不相符的划“X”。

3、△标记项目内相符的打“√”。

科室临床路径月统计表临床路径名称出院标准符合率并发症发生率再手术率抗生素使用率治愈率好转率未愈率死亡率病人满意率临床路径管理检查表科室。

项目病案号主管医生完整填写临床路径登记表严格按临床路径表单进行管理严格执行单病种路径管理医嘱检查者。

检查结果检查时间。

单项缺陷率履行进单病种路径管理知情同意制度履行单病种额外管理措施临床路径管理记录本目录1.填写临床路径管理记录本的要求2.病种清单3.各科室的临床路径文本和表单（医师版、护理版、患者版）4.登记表5.月统计表6.检查表7.患者满意度调查问卷填写临床路径管理记录本的要求1.登记表按患者顺序进行登记，月统计表按路径分类进行统计。

临颍县人民医院
临床路径患者满意度调查表
科室____________病区____________调查时间____________总分____________
•您好，根据您本次住院的情况，填写以下项目，以便我们进一步提高服务质量，非常感谢您对我们工作的支持！
•您的主管医师是谁？
• A. 清楚（10分）B. 基本清楚（8分）C. 不清楚（5分）D. 未介绍（0分）•医护人员是否在入院时介绍住院期间的注意事项？
A.详细（10分）
B.较详细（8分）
C. 一般（5分）
D. 未介绍（0分）•医护人员是否向您交待病情及可能发生的情况？
A. 是（10分）
B. 否（0分）
•医护人员是否向您介绍可能需要的治疗？
A. 是（10分）
B. 否（0分）
•医护人员是否向您交待手术或操作的注意事项？
A. 是（10分）
B. 否（0分）
•医护人员是否向您介绍可能需要的检查项目？
A. 是（10分）
B. 否（0分）
•医护人员对您服药的指导情况？
A. 满意（10分）
B. 基本满意（8分）
C. 一般（5分）
D. 不满意（0分）•您对医师查房是否满意？
A. 满意（10分）
B. 基本满意（8分）
C. 一般（5分）
D. 不满意（0分）•9.您对住院期间检查的等候时间是否满意？
A. 满意（10分）
B. 基本满意（8分）
C. 一般（5分）
D. 不满意（0分）•10.医护人员是否向您交待出院后的继续治疗及注意事项？
A. 是（10分）
B. 否（0分）。

临床路径患者满意度调查表
尊敬的先生／女士，您好：
我院为了更好地为住院病患提供设计最佳的医护计划及更好、更优质的医护，恳请您利用几分钟的时间，填写这份问卷：
您入住的是科病房
您的管床医师是
您的责任护士是
请您根据住院期间的新身感受，填上您对下列调查项目的真实看法。

10为满意，0为不满意，请在相应空格内划“√”。

谢谢合作！
调查项目
满意→不满意
1
9 8 7 6 5 4 3 2 1
1、入院时主管医生或护士是否告知
2、是否给予您临床路径患者版
3、患者对开展临床路径的知晓度
4、对开展临床路径制定的诊疗计划是否满意
5、医生是否按照临床路径制定计划执行
6、护士是否按照临床路径制定计划执行
7、对开展临床路径医生的满意度
8、对开展临床路径护士的满意度
日期：年月日。

附件1编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（%）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。

3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。

4.项目3—8指单病种次均费用所占比例。

附件2编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期序号评估指标1治疗方法 234 5治疗效果结果6症状改善 7体征改善 8理化指标9治疗周期平均住院日（天）10平均门诊治疗日（天）11实施路径后疗效临床痊愈率（%）12好转率（%）13无效率（%） 14恶化率（%） 15死亡率（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。

3．治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。

附件3编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1中药饮片使用率（%）2中成药使用率（%）3特色疗法使用率（%）4辨证施治率（%）5中医药治疗的比例提高情况（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．中医药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。

附件4编号□□□中医临床路径执行情况评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1执行情况本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者人数出现变异的患者人数完成路径的患者人数2路径的规范性： 规范 □ 不规范 □3路径的可操作性：可操作□ 不可操作□注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

患者版临床路径告知单（凸面脑膜瘤）
××患者版临床路径告知单
住院天数住院第1天住院第2天
住院第3天
（手术日）
医生的工作1、病史询问
2、体格检查
3、开具术前检查单
1、确定手术方案
2、完成术前准备
3、签署手术知情同意书、自
费/贵重用品协议书
4、向患者及其家属交待围手
术期注意事项
1、手术
2、向患者及家属交代病情及术后
注意事项
护士的工作1、介绍病房环境、设施和设
备
2、入院护理评估
3、指导患者到相关科室进行
心电图、胸片等检查
1、抽血
2、宣教
3、术前心理护理
4、提醒患者术前禁食、水
1、观察患者病情变化
2、术后心理与生活护理
3、指导并监督患者手术后活动
患者及家属的
工作配合医生、护士术前检查工
作
配合术前工作配合完成手术
住院天数
住院第4天
（术后第1天）
住院5-6天
（术后第2-3天）
住院第7-12天
（出院日）
医生的工作上级医师查房，观察病人情
况1.拔出引流管
2.复查头颅CT
1、上级医师查房，明确是否出院
2、通知患者及其家属今天出院
3、向患者及其家属交待出院后注
意事项，预约
4、复诊日期
5、将出院小结及出院证明书交患
者或其家属
护士的工作1、观察患者病情变化
2、手术后心理与生活护理
3、指导并监督患者手术后活
动
指导患者术后康复锻炼
帮助患者办理出院手续、交费等事
项
患者及家属的
工作
配合术后管理配合术后管理办理出院手续。

下肢静脉曲张（单侧腔内激光）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日标准住院日：1~14天下肢静脉曲张（单侧腔内激光）临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日标准住院日：1~14天下肢静脉曲张（结扎剥脱刨吸术）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：下肢静脉曲张（结扎剥脱刨吸术）临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：下肢静脉曲张（结扎剥脱旋切）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：下肢静脉曲张（结扎剥脱旋切）临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：先天巨结肠临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：先天巨结肠临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日标准住院日：1~12天乳腺癌（改良根治）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：乳腺癌（改良根治）临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：乳腺癌（根治）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日标准住院日：1~15天乳腺癌（根治）临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：胃癌临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日标准住院日：1~~14天胃癌临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：贲门癌临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：贲门癌临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：直肠癌（Mailes）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日标准住院日：1~~14天直肠癌（Mailes）临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：直肠癌（Dixon）临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：直肠癌（Dixon）临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：脐疝临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：脐疝临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：乳腺纤维囊性肿瘤临床路径表单（患者篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：乳腺纤维囊性肿瘤临床路径表单（护理篇）患者姓名：性别：年龄：住院号：。

临床路径实施情况检查表（满分3分）检查日期: 年月日紫金县人民医院临床路径管理工作制度为提高医疗质量，保障医疗安全,开展临床路径管理。

依照卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》的要求,特制定本院临床路径管理制度。

一、临床路径的组织管理（一)临床路径管理委员会医院建立临床路径管理委员会，由院长和分管医疗工作的副院长担任正、副主任，主管职能部门负责人和临床专家任成员。

临床路径管理委员会的职责包括：制订医院临床路径开发与实施的规划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;确定实施临床路径的病种；审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施。

（二)临床路径指导评价小组医院建立临床路径指导评价小组,由分管医疗工作的副院长任组长,主管职能部门负责人任成员.临床路径指导评价小组的职责包括:对临床路径的开发、实施进行技术指导；制订临床路径的评价指标和评价程序;对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

医院可根据实际情况指定医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。

（三)临床路径实施小组实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组。

临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，科室医疗、护理和相关人员任成员。

临床路径实施小组的职责包括：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

(四）临床路径个案管理员临床路径实施小组设立临床路径个案管理员，由临床科室具有副高级以上职称的医师担任。

临床路径个案管理员的职责包括：负责临床路径实施小组与临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通;根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。