有创及无创血流动力学监测65页PPT

血流动力学监测
ICU 黄瑜梅 2018-03
什么是血流动力学监测？
由一组专业监护人员通过无创或有创的手段对各 种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合 等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能 状态。
分类：
无创血流动力学监测： 心率、 呼吸、脉搏、血压、氧饱和度、
心电图 有创血流动力学监测 ： 中心静脉压（CVP）、动脉压（IBP）、右房压
（六）看电解质
⑴钾 ①K＋:正常值：3.5~5.5mmol/L ②K＋＞5.5mmol/L为高钾 临床表现：心脏骤停 常见原因：摄入过多、代谢异常等 解决方法：停止钾的摄入，静脉推注葡萄糖酸钙、
静脉滴注碳酸氢钠、静脉滴注葡萄糖＋胰岛素、 血透等。
③K＋＜3.5mmol/L为低钾
临床表现：肌无力、疲乏、心律失常、腹胀等
目测 采用平行于地面的标尺(level) 环形管路
如何准确确定参考平面: 目测
如何准确确定参考平面: 标尺
如何准确确定参考平面: 环形管路
思考题
床面抬高10 cm, 中心静脉压监测结果会如何改 变?
A. 不变 B. 增加10 cmH2O C. 减少10 cmH2O D. 不知道
床面抬高时CVP测定值的变化
侧卧位测定中心静脉压
胸骨左缘与床面垂直距离 的一半
右: 第四肋间与胸骨中线 交点 左: 第四肋间与左胸骨旁 线交点
推荐意见
测定血流动力学数据时 应采用同一体位 同时记录患者体位
传感器调零(zeroing)
去除无菌帽 将三通与大气相通
传感器调零步骤
三通与大气相通后, 按 住监护仪插件上的调 零键, 屏幕上应出现 “0”读数
多腔导管与CVP测定
Patient 1 2 3 4 5 6 7 8

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（四）并发症的防治
主要有：感染；出血或血肿；气胸、气栓、 静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。
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三、肺动脉压监测
利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进
行各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干 测得的压力为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压 力为肺小动脉嵌压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）；或肺毛细血管嵌入压 （pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。
2 连续测定法（continuous cardiac output, CCO）： 原理同上。只是Swan-Ganz导管右心段有自动加温系统， 间断性使血温升高。
3 心阻抗血流图(impedance cardiogram, ICG)：无 创。
4 多普勒测定法：
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五、经食道彩色超声心动图
中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力， 是反映右心前负荷的指标。
由四部分组成： 1 右室充盈压； 2 静脉 内壁压或静脉内血容量； 3 静脉外壁压或 静脉收缩压； 4 静脉毛细血管压。CVP与 血容量、静脉张力、右心功能等有关。正 常值为：5~10cmH2O。CVP监测是有创 的。
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2 ）自动间断测压法
主要采用振荡原理（oscillometry）。可 定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动 脉压。
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（二）有创性测量法

可无
• 防 治：
自动出现楔压则立即拔管2—3CM；测定 楔压时间缩短，完成后放松气囊。
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肺动脉破裂和出血
• 原 因:
导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉 高压
临床表现：
咳嗽、大量咯鲜红色血液
防 治：
注意导管深度、充气速度、X线胸片
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导管打结
• 表现：
导管深度增加15CM，但压力波形无变化
• 防 治：
动脉压 原因
低
血容量不足
正常 心功能良好，血
容量轻度不足
低
心功能差，心排
量减少
正常 容量血管过度收
缩，肺循环阻力
增高
低
心排血功能减
少，容量血管过
度 收 缩 ， 血. 容 量 不足
处理
补充血容量 适当补充血容量
强心，利尿，供氧， 纠正酸中毒
控制补液，用血管 扩张药
强心，补液试验， 适当补液
异常动脉波形
• 肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少， 肺血管阻力明显下降。当PAC气囊充气后， 使左心室静脉回流减少，结果LAP下降， 而PAWP下降也是一种假像。
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血液动力学检查意义
直接参数
• 心率 • 收缩压和舒张压 • 肺动脉压 • 右房压 • 心排出量
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血液动力学检查意义
间接参数 • MAP • CI • SV • SI • PVR • SVR • SW
退管重行插入、小心拔管
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创伤性血流动力学应用评价
• 原则：少而精 • 常用：动脉监测、中心静脉压监测 • 不常用：漂浮导管、TEE • 意义：准确及时反映患者情况
及时进行抢救、处理
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谢谢
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用物准备
深静脉穿刺针：BD、ARROW单、双腔 消毒用物、一次性穿刺包、手术衣 冲洗装置：肝素冲洗盐水、5-10单位/毫升、一次性压力传感器（BD、益心达） 压力模块、数据线、监护仪
测量部位
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
影响因素
（1）.病理因素：CVP升高鉴于心力衰竭，房颤，肺梗死，支气管痉挛，输血输液多，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，慢性肺部疾患，心包压塞，缩窄性心包炎，腹内压增高的各种疾病及先天和后天心脏病。CVP降低见于失血和脱水及周围血管扩张如过敏性休克。 （2）.神经体液因素：交感神经兴奋时CVP增高。 （3）.药物因素：用血管活性药都影响CVP。 （4）.其他：缺氧、肺血管收缩、气管插管、气管切开。病人挣扎、控制呼吸时胸内压增加、腹内压增高的手术等均使CVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉是血管扩张，CVP降低。
中心静脉压和动脉压变化的处理原则
中心静脉压
动脉压
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
快速补液
低
正常
血容量轻度不足
适当补液
高
低
心功能不全
强心输氧利尿
高
正常
容量血管过度收缩
肺循环阻力升高
扩张血管
正常
低
血容量轻度不足或
心功能不全
快速补液实验
区别原因后处理
1、Allen’s试验阳性禁穿桡动脉 2、严格无菌操作 3、减少动脉损伤 4、排尽空气 5、有血块及时抽出 6、及时更换测压部位 7、妥善固定，避免移动 8、定时肝素盐水冲洗
动脉测压管护理
加压、密闭：无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开 固定：薄膜湿、松动、渗血时及时更换 无菌操作：尽早拔除导管，留置一般3-5天，不超过7天 观察：灌注不良（温度改变，有色斑）立即拔除测压管 更换测压系统：压力传感器BIW，冲管液QD

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异常波形影响因素
▲病理改变：高血压、低血压和心律不齐、低CO、 主动脉瓣病变等
▲连接系统改变： ⑴传感器位置 ⑵冲洗系统阻塞（三通关闭、扭转、血块阻塞） ⑶冲洗系统松脱或有气泡
（4）冲洗管理过软，过长（＜120mm） ▲穿刺管：移位
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并发症
失血 局部血肿 肢端缺血 感染 动脉血栓 空气栓塞 假性动脉瘤
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拔管
导管留置时间： 尽量缩短，一般3天左右
①向病人解释，取得配合。 ②病人置于头低脚高位，防止拔管时空气进入窦
道。 ③确认球囊的放气状态。 ④观察心律。 ⑤慢慢拔出导管，边拔边观察心律。
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拔管
⑥穿刺口按压5～10分钟，如保留外鞘用薄膜密封 外鞘口。
⑦检查导管有无损坏，遵医嘱送培养。 ⑧密切观察穿刺口有血肿形成或再出血。 ⑨整理病人和用物，做好记录。
transduced arterial and venous lines. Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 – 150.
护理
⑦ABP＞NBP 5～10mmHg
⑧观察穿刺部位远端的循环： 比较两肢体的脉搏，皮肤颜 色、温度和感觉
⑨抽血后，及时冲洗干净管路 和三通处的血迹
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Two different techniques of CO measurement with only one device
一台PiCCO机器包含了两种测CO的技术
1- Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法
2- Pulse contour analysis 脉搏轮廓分析法
Echocardiography Esophageal doppler

足；CVP>15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容 量超负荷
➢ CVP不能反映左心功能
xy
xy
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CVP
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中心静脉压波形意义
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CVP各波形意义
➢ A波：由右心房收缩产生，EKG P波之后 ➢ C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始
射血 ➢ X波：右心房舒张时容量减少 ➢ V波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静
的深度 ➢ 注意CVP变化情况，如有异常及时报告医生处理 ➢ 保持通畅，在病情允许情况下尽早拔除
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并发症
➢ 感染 ➢ 心律失常 ➢ 血管损伤 ➢ 空气栓塞 ➢ 血栓形成
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主要内容
➢ 心电监测（EKG） ➢ 血压监测（NBP、ABP） ➢ 中心静脉压测定（CVP） ➢ 脉搏指示连续心排血量监测（PICCO）
➢ 使用血管活性药物降压或升压
➢ 需要反复抽血动脉血气分析时
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ABP的禁忌症
➢ 穿刺部位或其附近存在感染；
➢ 凝血功能障碍
➢ 患有血管疾病的病人，如脉管炎等；
➢ 手术操作涉及同一部位；
➢ ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。
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动脉的选择
➢ 桡动脉：首选，常用左侧，易定位，侧支丰富。穿刺前必须做 ALLEN试验。
AP
PCCI
AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
压力线 PMK-206
温度测量电缆 PC80150
PULSION一次性压力传感器 ( e.g. PV8115)

1 适应证
各类大中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部大而复杂的手术 大量输血 脱水、失血和血容量不足 各类休克 心力衰竭等
2 穿刺途径
左、右颈内静脉 左、右锁骨下静脉 左、右股静脉
3.注意事项
判断导管在上、下腔静脉或右房内 调零 确保导管测压系统内无凝血、空气,导管无扭曲 测压时确诊静脉内导管通畅无阻 加强管理,严格遵守无菌操作
意义: 测量中心静脉压(CVP) 肺动脉插管 抽取静脉血 输液 输各种药物
中心静脉压(CVP)组成: 右心室充盈压 静脉内壁压即静脉内血容量 静脉收缩压和张力 静脉毛细血管压 意义: CVP主要反映右心室前负荷,其高低与血容量静脉张力和右心功能有关 注:CVP不能代表左心功能,当病人出现左心功能不全时,CVP也就失去参考价值
概 述
1无创伤 2创伤性
一 分类
血流动力学监测是临床麻醉、重症监测和治疗的重要手段
还可分为常用的和选择性两种 1.常用的包括心电图,动脉压,中心静脉压等 2.选择性包括肺动脉压,心排血量,体或肺循环血管阻力等
适应证
内、外、小儿各科的重危病症 创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病 心、胸、脑外科等较大而复杂的手术
1.76 0.86 0 0 0.01 0.01 0.61 0.05 0.05 0
5.6 5.5 0.24 0.03 0.1 0.34 1.39 1.0 1.0 0.13
3 方法
1 无创(间接测量法) 袖套测压法 自动化间接测压法 电子血压计 自动化连续测压法 2 有创(动脉直接测压) 以下主要介绍有创血压监测
动脉穿刺插管直接测压
意义 反映每一个心动周期 动脉压波形初步判断心脏功能 评估左心室收缩功能 方便采动脉血测定血气、电解质变化

Sramek BB. Hemodynamic and pump- performance monitor-ingby electrical bioimpedance: New concepts. Problems inResp Care 1989;2:274- 290
首都医科大学附属 北京天坛医院
首都医科大学附属 北京天坛医院
新 型 的 阻 抗 监 测 仪 (BioZ system,
Cardiodynamics
International
Corporation, San Diego, CA)
增加呼吸过滤器、程序数字化及加快测量速度。
提供连续监测：心率、每搏量、心排血量、胸腔液 体指数、射血速率和心室射血时间。
部分二氧化碳重复吸入测定法（RBCO）
首都医科大学附属 北京天坛医院
气道超声多普勒法
原理:通过测定主动脉横截面积（A）和平均血流速度（V） 计算出CO，公式如下：CO＝V×A
优点： 测定点靠近主动脉弓起始部分的升主动脉，升主动脉与气
管的关系比降主动脉与食道的关系固定 不仅可连续监测CO，还可计算SVR或SVRI，使某些病人免除
首都医科大学附属 北京天坛医院
血流动力学参数及计算方法
参数
计算方法
动脉血压
收缩压
舒张压
平均动脉压
中心静脉压（CVP）
肺毛细血管楔压（PCWP）
心排出量（CO）
心脏指数（CI）
CO/BSA（体表面积）
心搏出量（SV）
CO/HR
心搏指数（SI）
SV/BSA
左室作功指数（LVSWI）
SI·（MAP-PCWP）×1.36 100
首都医科大学附属 北京天坛医院

定义
每次心跳搏动由左心室泵出的血液 总量
每分钟内由左心室所泵出的血液总 量
经过体表面积标准化处理后的心输 出量
血液在动脉系统内流动所遇到的阻 力，（通常所称后负荷）
主要通过对血管内、肺泡内以及胸 腔内的组织间液检测得出的胸腔内
的电传导率
ICG主要监测内容及意义
参数 名称 单位
SI
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
每搏输出 指数
ml/㎡
参考值
定义
35-65
经过体表面积标准化处理后的每搏输 出量
SVRI
外周血管 阻力指数
DS/cm5
1680-2580
经过体表面积标准化处理后的血液在 动脉系统内流动所遇到的阻力
VI 速度指数 /1000s 33-65
主动脉内血流的最大速率
ACI
加速指数 /100s2
男70-150 女90-170
主动脉内血流的初次激发，这一过程 将发生在主动脉瓣刚打开后的最初10-
心力衰竭患者血流动力学状态及药物治疗监测，疗效评估。
ICG的临床应用
广泛肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁水肿等患者，其监测 数值只可用于动态观察，其绝对值缺乏可靠性。
狂躁、活动、焦虑不安、连续剧烈的咳嗽等会影响监测数 据的准确性和稳定性，故被监测者需保持平静。
ICG的临床应用
开胸心脏手术中循环功能监护 外科患者麻醉及术中血流动力学监护及用药指导 急危重症患者休克早期血流动力学监护 心力衰竭的循环功能监护及治疗效果评价 呼吸困难原因鉴别指导及治疗效果评价 高血压患者血流动力学状态监护，指导药物治疗及效果评
ICG 监护不能用于安装了每分钟通气量式(MV)起搏器， 且MV传感器功能打开的病人。

肺动脉舒张压（PADP）
肺动脉瓣关闭时肺循环的压力
正常值：7-12mmHg
意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒 张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放） PADP=LVEDP=PAWP
肺动脉嵌压（PAWP）
肺动脉嵌顿后测得的压力
舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的 瓣膜成为一个腔室
正常值：6-12mmHg 意义：反映左室充盈最准确的指标 PAWP=PADP=LVEDP
分类
一级监测：即常规和基本监测，包括HR、BP、ECG 二级监测：除一级外加CVP、有创动脉压（ABP） 三级监测：一级+二级+放置气囊漂浮导管监测PAP、 PCWP、 CO监测仪自动计算出心排指数（CI），周围 血管阻力（SVR），肺血管阻力（PVR），左室心搏功指 数（LVSWI）等。
一、动脉压监测
漂浮导管技术 （见录象资料）
血流动力学监测
4. 漂浮导管应用
肺动脉收缩压（PASP）
右室收缩射血时肺动脉内的压力
正常值：20-30mmHg（=右室收缩压） 意义： *反映右心室的收缩功能
*反映肺循环变化
*间接反映左室功能 PAP↑：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭 窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分 流）
球囊充气的作用
• 增加冠脉血流灌注 •增加舒张压 •增加冠脉侧支循环 •增加系统的灌注
球囊放气的作用
• 降低后负荷
• 等容收缩期(IVC)期缩短
•增加每搏量（SV） •增加心排量（CO)
置及时调整。
监护要点及并发症预防
1. 穿刺前行Allen试验
2. 严防动脉内血栓形成
3. 防止远端肢体缺血
4. 保持测压管道通畅