抗渗混凝土性能检测委托单

混凝土抗渗检验委托单
★工程代号：
委托单位填写
★委托单位
★委托人签字
★施工单位
★联系电话
★见证单位
★见证人
★检验类型
□见证检测（见证记录附后）□委托检测
★委托日期
★工程名称
★工程部位
★ 抗渗等级
★ 试件编号
★ 强度等级
C
★成型日期
年 月 日
★试验日期
★试件制作人
★ 坍落度
mm
★ 配合比编号
★砼生产单位
样品接收人
收样复核人
接收日期
年 月 日
说 明
备 注
委托编号：
★ 检测项目
☑抗渗试验（逐级加压法）
★试件尺寸
☑175mm×185mm×150mm
★养护方法
□标准养护 □同条件28d转标准养护28d
检验依据
样品处理
□检测单位处理 □其它
其他要求
以上加“★”项为必填项，以下部分由检测单位收样人员填写，委托方请勿填写
检测单位填写
样品状态描述
外观：□正常□不正常尺寸： □符合□不符合

养护方式
工程部位及说明
检测费用
付款方式
□现金 □刷卡 □其它：
付款状态
□已付款 □未付款
样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离；
备注：养护方式不一致，请分开委托。
4、规格：Ⅰ混凝土抗渗 175*185*150 mm；Ⅱ砂浆抗渗70*80*30。
报告领取方式
☑自取 □邮寄
委托人
联系电话
受理人
产 品 信 息
检测依据
☑混凝土抗渗等级 GB/T 50082-2009； □砂浆抗渗等级 JGJ 70-2009；
□其它：
检测项目
☑抗渗等级
样品编号
等级
规格型号
成型日期
龄期（d）
抗渗检测委托单
JL031-0005委托日期： 年 月 日
委托单位
委Байду номын сангаас编号
(一)
存
档
联
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
取样人
检验类别
□委托检验 □见证封样
检测周期
☑正常 □加急
样品数量
共 组
说明：1、试验室地址：
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。

混凝土实验委托单一、基本信息（一）委托单位单位名称：[委托单位的全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[单位详细地址]（二）施工单位（如有）单位名称：[施工单位全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[施工单位详细地址]（三）工程名称[具体工程名称]（四）工程部位[详细说明使用该混凝土的工程部位，如某建筑的三层柱、地下室底板等]二、混凝土信息（一）设计强度等级[按设计要求填写，如C30、C35 等]（二）塌落度要求（mm）[具体塌落度数值或范围，如160 180]（三）浇筑方式[例如：泵送、非泵送等]（四）混凝土种类[选择相应种类，如普通混凝土、抗渗混凝土（并注明抗渗等级，如P6、P8）、自密实混凝土等]（五）水泥品种及强度等级[如P·O 42.5（普通硅酸盐水泥，强度等级42.5）等]（六）外加剂类型（如有）[列出所添加的外加剂名称，如减水剂、缓凝剂等，并注明品牌和型号]（七）掺合料（如有）[说明掺合料类型，如粉煤灰（等级）、矿渣粉等，并注明产地和等级]（八）粗骨料种类：[如碎石或卵石]最大公称粒径（mm）：[具体粒径数值，如20、25 等]产地：[石料产地]（九）细骨料种类：[如河砂、机制砂等]细度模数：[具体细度模数数值]产地：[砂产地]（十）预计用量（m³）[本次委托试验所涉及的混凝土预计使用体积]三、试验项目[ ] 抗压强度试验（[龄期，如7 天、28 天等]）[ ] 抗折强度试验（[龄期]）[ ] 劈裂抗拉强度试验（[龄期]）[ ] 抗渗试验（[抗渗等级]）[ ] 坍落度试验[ ] 扩展度试验（[如自密实混凝土需进行此项试验]）[其他特殊试验项目，需详细注明]四、取样要求取样地点：[混凝土生产地点（搅拌站）或施工现场（注明具体取样位置）]取样时间：[预计取样日期和大致时间范围]取样方法：[按相关标准注明取样方法，如随机取样、连续取样等] 样品数量：[每种试验项目所需的样品数量和规格，如抗压强度试验每组3 块100mm×100mm×100mm 的试件等]五、报告要求报告形式：[纸质报告、电子报告或两者皆需]报告份数：[需要的报告份数]报告交付时间：[期望收到报告的日期]报告接收人：[报告接收人的姓名、联系电话和地址]六、其他说明[此处可填写其他特殊要求或需要说明的事项，如试验过程中的特殊注意事项、对试验结果的精度要求等]委托单位（盖章）：__________________委托日期：______年____月____日。

混凝土抗渗委托书尊敬的委托方：兹有我方（委托方名称）因工程需要，特委托贵方（受托方名称）对本工程使用的混凝土进行抗渗性能测试。

现就相关事宜达成如下协议：一、委托内容1. 测试项目：混凝土抗渗性能测试。

2. 测试标准：按照国家标准《混凝土抗渗性能试验方法》（GB/T 50082-2009）执行。

二、样品提供1. 我方将提供足够数量的混凝土样品，以供贵方进行测试。

2. 样品应按照贵方要求的尺寸和数量提供。

三、测试周期1. 贵方应在收到样品后15个工作日内完成测试，并出具测试报告。

四、费用及支付1. 测试费用为人民币（金额）元。

2. 费用支付方式为（具体支付方式，如转账、现金等）。

3. 费用支付时间：测试报告出具后7个工作日内支付。

五、报告与资料1. 贵方应提供详细的测试报告，包括但不限于测试结果、数据分析、结论等。

2. 测试报告应加盖贵方公章，并由贵方负责人签字确认。

六、保密协议1. 双方应对本次委托测试过程中涉及的所有技术资料和商业信息保密。

七、违约责任1. 如贵方未能在规定时间内完成测试或测试结果不符合要求，应承担相应的违约责任。

2. 如我方未能按时支付测试费用，应按照约定支付违约金。

八、争议解决1. 本委托书在执行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交至（约定的仲裁机构或法院）进行仲裁或诉讼。

九、其他1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。

委托方（盖章）：_____________________负责人签字：_____________________日期：____年____月____日受托方（盖章）：_____________________负责人签字：_____________________日期：____年____月____日（注：以上内容仅供参考，具体条款需根据实际情况调整。

）。

混凝土抗渗性能试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位（盖章）
见证人（签字）
送样人（签字）样品来源委托日期来自年月日联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
混凝土抗渗试件应在浇注地点随机取样。同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可根据实际需要确定。六个试件为一组，拆模后要用钢丝刷把试样的顶面和底面打毛。试样数量：六块为一组。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位

大连
样品状态
正常□
执行标准
GB/T50082-2009
送样人：电话：收样人：
混凝土抗渗试验任务单
委托日期
201年1月11日
试验编号
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
201年12月Βιβλιοθήκη 3日试验日期样品状态
正常□
执行标准
GB/T50082-2009
检测员签字：
混凝土抗渗试验委托单gc-20
（取样见证人签章）
混凝土抗渗试验委托单
（取样见证人签章）
委托日期
201年1月11日
试验编号
-
委托单位
大连有限公司
建设单位
大连限公司
施工单位
大连团有限公司
见证单位
大连有限公司
工程名称
大连项目
施工部位
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
201年12月13日
工程量
m³
试验日期
水泥品种标号
复合硅酸盐水泥
配合比编号
水泥生产厂家
委托日期
2013年12月28日
试验编号
-
委托单位
大连有限公司
建设单位
大连有限公司
施工单位
大连有限公司
见证单位
大连理有限公司
工程名称
大连深蓝泵业有限公司低温泵试验台项目
施工部位
水池底板
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
20年11月30日
工程量
105m³
试验日期
水泥品种标号
复合硅酸盐水泥
配合比编号
水泥生产厂家
大连

收费人
收样人
备注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
地址：邮编：电话：（收样室）、（传真）
混凝土生产厂家
□搅拌站□现场自拌
样品处置
不退样
序号
二维码组号
工程部位
强度等级
抗渗等级
成型日期
样品状态
样品编号
1
CP
20年月日
□正常
□异常
2
CP
20年月日
□正常
□异常
3
CP
20年月日
□正常
□异常
4
CP
20年月日
□正常
□异常
5
CP
20年月日
□正常
□异常
6
CP20年月日□正常□异常收款金额组元
收样日期
20年月日
混凝土抗渗性能检验委托单
委托编号：□有见证送检□普通送检□监督抽检
工程名称
监督编号
委托单位
委托人
联系电话
见证单位
见证人
联系电话
监督单位
监督人
联系电话
检测样品信息
检测依据
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T50082—2009
试件规格（mm）
□φ175×150×φ185□
养护条件
标准养护

混凝土试块抗渗检验委托书第1页共1页
检验检测单位
委托编号
（检测方填写）
委托单位
（委托方填写）
试验编号
（检测方填写）
建设单位
（委托方填写）
样品名称
混凝土试块
施工单位
（委托方填写）
样品数量
6块
监理单位
（委托方填写）
样品状态
（检测方填写）
工程名称
（委托方填写）
委托日期
（委托方填写，送检当天）
报告交付日期
/
检验类别
委托检验
工程部位
（委托方填写）
评定标准
/
检测标准
GB/T 50082-2009
检测工程
抗渗性能
样品详情描述（样 品产地、规格种类、生汽比号、代 耨遑、焊接人及 证秘鹃等）
生产厂家：（委托方填与）养护方式：（委托方填与）
强度等级：（委托方填写）成型日期：（委托方填写）
规格尺寸：175mmX185mmX 150mm到期日期：（委托方填写）
6.检验检测要求需要更改须在报告交付前以书面或 方式提出申请，填写更改原因、更改内容。
7.本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。
备注
2.对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测工程的符合性。
3.发出检验报告30日内仍未取回的样品，本公司不负保管责任，并可按规定处理样品。
4.复议期为收到检验检测报告或结果通知十五日内向检 验检测机构书面提出，逾期视为无异议。
5.当检验检测工程中有检测时限要求或采用非标准方法进行检验检测时，应在备注中说明，并由客户确 认。
代表批量（疗）：（委托方填写）龄期：（委托方填写）
配合比编号：（委托方填写）工程地点：（委托方填写）

委托单位
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
☑有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户ຫໍສະໝຸດ 委托人电话1见证人
电话
工程名称
见证卡号
2018-361-2
监督单位
生产厂家
检验性质
☑初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
养护条件
☑标准养护□同条件养护□累计养护温度达℃·d☑累计养护龄期28d
3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
样品名称及检验标准
试块规格（mm）
样品编号
工程部位
成型日期
强度等级
组数
□混凝土试块抗压 GB/T 50081
□混凝土试块抗折 GB/T 50081
☑混凝土试块抗渗 GB/T 50082
□水泥净浆试块抗压 GB50204
□水泥砂浆试块抗压 JGJ/T70
□混合砂浆试块抗压 JGJ/T70
□其他
□200×200×200
1组
二区一层(塔楼范围外)梁板
2019.3.14
C30P8
1组
报告交付
报告一式3份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
2019年4月11日
检测费
计价编号
商定交付时间
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。

及 内 容
强 度：C30 养护条件：同条件 龄 期：60d 温度累计：146℃ 制作日期：2013年01月10日 试压日期：2013年03月10日 试验项目：抗压试验
（公章） 年 委托日期 签 取样人 年 月 日 送检人 要求提供报告日期 取送样见证人 月 年 日 月 日
测验复单位存档号
字
年
月 日
年 月 日
年
月
日
说明： .本表由委托单位填制。 .抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
.试验报告按现行国家、行业标准进行检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 .试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。 .报告内容填写、签章齐全，书定规整清晰，涂改无效。 .经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 陕西省建设工程质量安全监督总站编印 ·p
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
(替代B1013)
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013 工程名称 委托单位 送件名称 工程使用部位 生产厂家 中发凤仪天下商住楼 建设单位 西安中发置业有限公司 混凝土抗渗强度试验 裙楼一层柱～轴/～轴 供销部门 代表批量 送样数量 32m3 1组 西安中发置业有限公司

砼抗渗性能检测委托书
日期：[填写日期]
检测单位：[填写单位名称]
委托单位：[填写委托单位名称]
地址：[填写地址]
联系人：[填写联系人]
联系电话：[填写联系电话]
邮箱：[填写邮箱]
1. 检测内容
本次委托单位委托检测单位对砼材料的抗渗性能进行检测，检测内容包括但不限于：
•抗渗性能测试
•抗压强度测试
•抗折强度测试
2. 检测要求
•检测结果应符合相关标准要求
•检测操作应严格按照规程进行
•检测过程要准确无误
3. 检测标准
•抗渗性能测试标准：[填写相关标准号]
•抗压强度测试标准：[填写相关标准号]
•抗折强度测试标准：[填写相关标准号]
4. 检测样品
砼样品将由委托单位提供，样品数量和规格详见附录。

5. 检测结果
检测单位将根据委托要求，出具详细的检测报告并及时报告检测结果。

6. 费用及付款方式
费用总计：[填写总费用]
付款方式：[填写付款方式]
7. 其他事项
•如有样品保存要求，请提前告知检测单位
•检测报告的有效期为[填写天数]天，逾期将视为无效
本委托书自双方签字盖章后生效，具体事宜可由双方协商解决。

委托单位：____________________
检测单位：____________________
日期：____________________。

实际坍落度
mm
水泥品种及等级
水泥厂别
出厂日期
进场日期
试验编号
砂种类
砂产地
试验编号
石种类
石产地
试验编号
公称直径
外加剂
名称
外加剂
产地
试验编号
掺合料
名称
掺合料产地
试验编号
混凝土厂家
报告份数
样品处置方式
□收回□废弃□留样
报告格式
□市政2011版表格□DB11/T695-2009表格□
检测依据
检测项目
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》
检测机构填写
样品
状态
外观：□正常□不正常
数量：□符合□不符合
异常状态描述：
收样人签字
委托日期
检测机构：电话：传真：
测单位地址：
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》
□其他标准
□抗压强度
□抗渗性能
□抗冻性能
□抗折强度
配合比编号
配合比比例（C:W:S:G）
材料名称
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料
每方用量(kg）
每盘用量（kg）
注：委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。
委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
混凝土（抗压、抗渗、抗冻、抗折）试验委托单(2012年版)
工程代码委托编号HHR/WT-11
委托单位填写
委托单位
委托人
工程名称
工程部位
试件编号
检验类别
□有见证送检□普通送检见来自记录编号设计强度等级

凝土抗渗试块委托单
委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日
委托单位联系电话
工程名称及部位
要求抗渗标号混凝土强度等级f cu,28标养强度
水泥品种及标号单方用量(kg/m3) 外加剂品种及掺量 % 试件编号成型日期龄期 (d)试验日期
石种类产地试验编号
收样人 : 登记人：
凝土抗渗试块委托单
委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日
委托单位联系电话
工程名称及部位
要求抗渗标号混凝土强度等级f cu,28标养强度
水泥品种及标号单方用量(kg/m3) 外加剂品种及掺量 % 试件编号成型日期龄期 (d)试验日期
石种类产地试验编号
收样人登记人。

委托单位：[委托单位名称]地址：[委托单位地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]受委托单位：[受委托单位名称]地址：[受委托单位地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]鉴于[委托单位名称]（以下简称“委托方”）在[工程名称]（以下简称“工程”）建设中，需要对混凝土的抗渗性能进行检测，为确保工程质量和安全，委托[受委托单位名称]（以下简称“受委托方”）进行混凝土抗渗性能检测。

现根据《建设工程质量检测管理办法》等相关法律法规，特订立本委托书。

一、检测内容1. 检测对象：工程中所使用的混凝土。

2. 检测项目：混凝土抗渗性能。

3. 检测方法：根据国家标准《混凝土抗渗性能试验方法》（GB/T50082-2009）进行检测。

二、检测要求1. 受委托方应严格按照国家标准、行业标准及委托方要求，进行公正、公平、公开的检测工作。

2. 受委托方应确保检测设备、仪器、试剂、材料等符合相关标准要求，保证检测结果的准确性和可靠性。

3. 受委托方应按照合同约定的时间、地点，完成检测工作，并及时将检测报告提交给委托方。

三、检测费用1. 检测费用为人民币[检测费用]元，委托方在签订本委托书后五个工作日内将检测费用支付至受委托方指定账户。

2. 检测费用包括检测材料费、人工费、设备使用费、检测报告编制费等。

四、违约责任1. 若受委托方未按时完成检测工作，每延迟一日，应向委托方支付人民币[违约金金额]元作为违约金。

2. 若受委托方检测过程中出现重大失误，导致检测结果失实，受委托方应承担相应的法律责任，并赔偿委托方因此遭受的损失。

五、其他约定1. 本委托书一式两份，委托方和受委托方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托方（盖章）：[委托单位名称]日期：[签订日期]受委托方（盖章）：[受委托单位名称]日期：[签订日期]。

（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月10日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月10日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月16日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月16日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月20日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月20日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月25日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月25日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月06日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月06日送样人：收样人：接收日期：2019年12月06日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月21日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月21日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月24日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月24日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月30日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月30日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月04日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月04日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日送样人：收样人：接收日期：2019年12月13日。

工程名称
委托编号
2013-
委托单位
委托日期
施工单位
执行标准
GB/T50081-2002
试验编号
KS13-
KS13-
KS13-
KS13-
检测项目
抗渗
抗渗
抗渗
抗渗
试件尺寸mm
185X175X150
185X175X150
185X175X150
185X175X150
设计强度等级及
抗渗、抗冻等级
养护条件
制作日期
坍落度（mm）

水泥
品种
水泥
用量kg/m3
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
水
报告领取方式
自取
商定完成时间
年 月 日
送样单位：(章)
电话：
见证单位：(章)
电话：
见证人： 电话：
取样人： 电话：
检测单位：吉林省建苑工程检测有限公司
电话： 85710788
检测费：
接收人：
接收日期： 年 月 日
混凝土抗渗试验委托书工程编号：
注：委托编号、试验编号和试件状态栏由检测单位填写。

□结构实体同条件养护 □同条件养护拆模
试件尺寸(mm) □150×150×150
□100×100×100
□150×150×600(或550）
试验依据 及判定依据
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □其它：
备注
受理日期
年
月
日
建筑工程质量检测有限公司
混凝土抗压、抗折、抗渗检测委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息

样品名称 □混凝土抗压试块
□混凝土抗折试块
□混凝土抗渗试块
□其它：
检测项目 □混凝土立方体抗压 □混凝土抗折
□混凝土抗渗
养护方式 □标准养护
□175×185×150
序号 强度等级
成型日期
样品数量
使用部位
样品编号
1
2
3
4
5
6
7
8
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取 □邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金 □转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。