针刺伤不良事件

针刺伤不良事件分析，试试场景重现案例患者，男，77岁，于2021年7月9日因右下腹胀痛1月入住我科，入院诊断为：右下腹胀痛查因：结肠Ca? 21：00左右患者完成Q12h治疗，护士拔针后左手与患者交换手按压穿刺部位时，患者右手碰到护士拔针的手导致针刺伤。

立即启动应急处理流程，上报不良事件。

针刺伤的不良事件分析，大家很快就会想到根因分析，想到鱼骨图中的人、法、环、料四大分析内容。

但是，本次不良事件讨论，护士长在固定分析流程基础上，采取场景重现，达到了事件发生过程展现清晰，原因呈现印象深刻的效果。

（一）场景回顾通过当事人表述和护士长质疑确认针刺伤场景，得到以下信息:（1）护士拔针时，患者准备按压穿刺部位的手碰到了护士拔针的手，导致钢针刺到了护士按压手的大拇指内侧。

（2）护士拔针时使用固定穿刺针的输液贴按压，不是手持针柄拔针。

（二）场景重现通过场景模拟，重现护士发生针刺伤的过程，并和常规把针情形进行对比，效果明显。

（1）当事护士拔针场景分析（2）常规拔针场景分析三、改进措施（1）提升护士针刺伤防范意识临床中，因一次性钢针输液和钢针采血很常见，拔针所致针刺伤几率会很高。

针刺伤的预防重要在于护士提升防范意识。

护士在操作过程中，除了准备锐器盒、小心拔针、及时处理锐器外，还应充分运用语言沟通。

拔针后，需要患者交换按压时，护士可运用语言来主导患者，避免患者心急手快，按压的手碰到自己拔针的手。

拔针后护士应将持针的手有意识外展或者迅速将针头丢入锐器盒，避免刺伤患者。

（2）优先选用左手穿刺，降低针刺伤风险通过情景再现分析发现，左手穿刺拔针不会发生针刺伤，而右手穿刺拔针易发生针刺伤。

原因是左手穿刺时，护士拔针的手为右手，患者交换按压的手为右手，以患者前面为基准，护士拔针的手向左外展，患者交换按压的右手向左交换按压，方向一致；右手穿刺拔针时，两种方向相对，手易发生碰撞，刺伤自己或患者。

临床工作中，大家应注意输液肢体不同引起的针刺伤发生几率问题。

一例经耳垂测血糖致针刺伤不良事件原因分析及对策针刺伤是指在工作中由医疗锐器, 如注射针、穿刺针、手术刀、剪刀等引起的皮肤损伤。

在临床工作中, 针刺伤是护理人员最常见的职业伤害。

2018年4月, 本科发生了1例经由耳垂测血糖导致针刺伤的不良事件, 通过全科护理人员讨论分析, 制订并实施了相关防护对策。

一病例介绍患者, 男, 62岁, 因意识不清、血压心率下降, 于2018年4月4日23∶50由心内科转入ICU, 4月5日05∶30查床边血气示血糖低于1 mmol/L, 遵医嘱予以测随机血糖。

当时护理人员位于患者左侧, 但是患者左手输液中, 遂选择患者左耳测血糖, 使用i-SENS Lns生产的达乐血糖检测仪, 施莱Press型一次性末梢采血器穿刺取血, 针尖穿透患者耳垂扎进护理人员手指, 见手指明显出血, 立即从近心端向远心端挤捏出局部血液, 肥皂和流动水冲洗, 碘伏消毒处理。

患者查血结果为乙型肝炎病毒(HBV) 阳性, 立即汇报护士长, 护士长立即汇报院感科, 填写职业暴露上报表, 对当事人进行相关检验及填写职业暴露预防申请单, 肌注乙型肝炎免疫球蛋白, 上报不良事件。

二原因及对策1.护理人员防护意识差护理人员缺乏防范意识, 对针刺伤没有充分的认识是此例针刺伤发生的原因之一。

林燕文等研究总结, 护理人员为患者提供治疗护理, 在给患者带来健康的同时, 职业危害也伴随左右, 加强护理人员职业防护培训势在必行。

该事件发生后, 本科室加强了安全教育培训工作。

培训内容包括一般预防知识教育、国内外职业感染病例讨论分析、职业暴露等, 同时通过外出学习、院内讲座、工作坊等形式, 将理论和防范操作结合, 把职业安全防护教育列入新护理人员岗前培训中, 强化职业防范意识。

2.护理人员未规范操作ICU护理操作种类多, 应小心谨慎进行每项操作, 使用后的针头应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内, 不得将针头插回针头套管内, 不许将针头折断或弄弯。

医院心血管内科针刺伤不良事件分析整改报告一、事件分析1.1 事件描述：在XX日期，XX时间，医护人员在心血管内科工作过程中发生了一起针刺伤不良事件。

1.2 事件原因初步分析：经过初步分析，发现以下原因可能导致该不良事件发生：-工作环境因素：工作区域繁忙、拥挤，针头处置和垃圾处理等环节存在不足。

-个体因素：医护人员未严格遵守感染控制手卫生和安全操作规范。

-管理因素：缺乏充分的培训和教育，对针刺伤风险的认知和防范措施存在不足。

二、整改措施2.1 工作环境改善：-优化工作区域布局，减少拥挤，并增设针头处置容器和明确的垃圾分类指引。

-加强对工作区域的日常清洁与消毒，保持环境的整洁和卫生。

-确保针头和锐器处置设施的安全使用和专人负责。

2.2 个体操作和教育：-强调正确使用一次性针头和随时盖保护帽的重要性，避免意外刺伤。

-加强医护人员的感染控制、手卫生和安全操作的培训与教育，提高意识和操作技巧。

-提供相关文献和资料，让医护人员了解针刺伤的风险和预防措施。

2.3 管理与监督：-加强对医护人员的监督与管理，确保操作规范和相关政策的有效执行。

-制定明确的针刺伤事件报告制度，并对事件进行有效的调查和分析，及时采取相应的纠正措施。

三、监测与改进3.1 监测与报告制度：-建立针刺伤事件的监测和报告制度，及时收集和记录发生的针刺伤事件。

-分析和评估针刺伤事件的趋势和影响因素，提出改进建议并跟踪改进措施的实施情况。

3.2 持续改进：-定期召开安全会议或病例讨论会，分享针刺伤事件的经验和教训，促进持续改进。

-加强对医护人员的定期培训和继续教育，提高风险意识和预防针刺伤的能力。

以上是医院心血管内科针刺伤不良事件分析整改报告的一个示例。

具体的实施和细节应根据医院的实际情况、政策和法律法规进行调整和完善。

同时，建议在最终确定报告前，与相关部门和专业人员进行充分的沟通和讨论，以确保整改措施能够有效实施并达到提高安全和质量的目的。