临床诊疗病例调查表

附表1禽病紧急流行病学调查表1序号：填表日期：年月日一、基础信息1．场/户/养殖小区概况1附表1～6在疫情确诊后一周内报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话0）。

**发病数是指出现临床症状的动物数。

4．采样检测情况②A冷冻；B.冷藏；C.常温6．疫点地理特征请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠7．其他信息如有其他信息，如当地的养殖特点（如该养殖场户的卫生状况和设施情况、饲养本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地区等）、风俗习惯（如斗鸡、不食用病死畜禽等）及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等）等，请填写。

如有现场三、疫源追溯追溯期为第一个病例发现前1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接四、疫源追踪对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点调出的家禽及产品，及与疫点填表人姓名：联系电话：单位（签章处）：附表2牛、羊病紧急流行病学调查表序号：填表日期：年月日一、基础信息二、现况调查**发病数是指出现临床症状的动物数。

2.发病数和死亡数分公、母两种情况注明。

6．疫点地理特征：如有可能，请在县级行政区域图上标出疫点所在地，并注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。

如已采取封锁措施，请标注封锁范围和时间。

7．其他信息如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（不食用病死畜禽等）等，请填写。

如有现场照片，请附上。

三、疫源追溯追溯期为1个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期，对所有调入疫点四、疫源追踪对第一例病例发生前的最大潜伏期内，所有从疫点出售的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触填表单位（签章处）：附表3猪病紧急流行病学调查表1序号：填表日期：年月日一、基础信息1．场/户/养殖小区概况3．场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）二、现况调查**发病数是指出现临床症状的动物数。

第四单元病例流行病学调查调查的目的与对象，目的：调查病例的暴露史和可能的感染来源，以及确定密切接触者。

调查对象：疑似病例和确诊病例流行病学调查内容，以《埃博拉出血热流行病学调查方案》个案调查表》查阅病例资料，询问病人、知情人和接诊医生等开展调查，其主要内容包括：病人的基本情况、发病与就诊情况、临床表现、实验室检查、流行病学史、密切接触者信息，以及病例的诊断、治疗与转归等。

基本情况包括：国籍、姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

诊疗情况包括：临床表现、实验室检测、整个发病就诊经过和病情的变化与转归。

然后可能感染来源：这需要我们对病例发病前21暴露于病例、可疑动物、环境或实验室等相关情况。

调查时务必详细询问接触时间、方式、频率地点、接触时采取的防护措施等。

最后是密切接触者判定：对病例发病后的活动情况进行追踪，对病例发病后的人群接触情况进行排查，确定密切接触者。

调查的组织与实施，按照“属地化管理”原则，由病例发病前的居住地、发病后活动、就诊医疗机构所在的辖区县级卫生计生委组织疾控中心开展。

市级、省级、国家级疾控中心将根据疫情处理的进展，先后赶赴现场，与前期抵达的调查机构组成联合调查组开展现场流行病学调查。

各级卫生计生委负责辖区内疫情调查的组织及领导。

调查单位应迅速成立现场调查组，根据下面来讲各级疾控中心的职责与分工。

县级疾控中心接到辖区内疑似病例报告后，必须尽快开展流调，并将初步调查结果及时向同级卫卫计委和上级疾控中心报告。

相关的市级疾控中心在接收到疑似病例相关信息报告之后，也需要立即介入调查，与县级疾控中心共同对病例进行流行病学调查和处置。

省级疾控中心在接到该疑似病例的相关信息报告后，须主动介入及早主导开展现场流行病学的调查处理，组织和协调涉及到的各级相关疾病预防控制机构一起组成联合调查组，开展防控工作，比如调查病例的暴露史和可能的感染来源，病例的密切接触者的判定与管理，开展相关标本的采集、运送和实验室检测、信息报告与管理等。

临床精神病历检查表(科室自查)
摘要
本文档旨在提供一份临床精神病历检查表，用于科室自查的目的。

该表包括了常见的临床精神病历记录项，以帮助医务人员系统地进行精神疾病患者的检查和记录。

病历记录项
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
2. 主诉：
- 详细描述患者的主观症状和主要问题。

3. 现病史：
- 记录患者当前症状出现的时间、频率等。

4. 既往史：
- 包括患者过去的精神病史、药物使用史等。

5. 家族史：
- 是否有家族中存在与精神病相关的疾病。

6. 体格检查：
- 记录患者身体各系统的体格检查结果。

7. 精神状态：
- 描述患者的意识、情绪、思维等精神状态。

8. 诊断：
- 对患者的病情做出初步诊断。

9. 治疗及计划：
- 记录患者的治疗方案和后续计划。

10. 随访：
- 记录患者的随访情况，包括病情进展、治疗效果等。

结论
此文档提供了一份简单而有效的临床精神病历检查表，可用于医务人员进行科室自查。

使用该表可以帮助医务人员全面了解患者的病情，并提供相应的治疗和随访计划。

请科室医务人员合理运用该表，提高对精神疾病患者的诊断和治疗水平。

29犬猫常见皮肤病临床调查及防控措施段词珂,石先利(东莞市寮步农业技术服务中心523000)摘要:皮肤病是犬猫临床上常见多发的疾病,病因复杂,种类较多,是宠物医生面临的棘手问题之一。

本文查阅整理了东莞市寮步地区6家宠物诊疗机构8212例皮肤病病例,通过对犬猫常见皮肤病的临床发病情况、鉴别诊断要点及其防控措施进行分析,以便为宠物皮肤病防治提供重要参考依据。

关键词:犬猫;皮肤病;发病情况;临床诊断;防控措施当前,养宠物已经成为人民满足精神需求必不可少的生活方式之一,根据《2019年中国宠物行业白皮书》数据显示,2019年我国城镇养宠物犬猫量达到9915万只。

皮肤病是宠物临床上常见多发的疾病,病因复杂,种类较多,防治难度较大[1]。

笔者通过查阅和整理宠物诊疗机构的病例报告,对常见皮肤病的临床发病情况、鉴别诊断要点及防控措施进行了分析,希望对宠物皮肤病的防治提供参考依据。

1犬猫皮肤病临床调查结果1.1感染情况在调查的东莞市寮步地区6家宠物诊疗机构8212例病例报告中,皮肤病病例数为2065例,占临床访问总病例数25.15%。

在这2065例皮肤病共发现22种病原,其中蜱虫、跳蚤、疥螨感、犬小孢子菌、马拉色菌、葡萄球菌以及链球菌感染率最高,其感染部位全身都可能涉及,同一种病原可能会有不同发病部位,其中耳朵、颈部、面部、背部感染最常见。

1.2流行情况这2065例犬猫皮肤病中涉及27个犬品种11个猫品种,其中感染率较高的犬品种依次是金毛、贵宾、土狗、阿拉斯加、拉布拉多、哈士奇以及柯基等;猫感染率较高的依次是家猫、英短、美短、蓝白、波斯猫等,并且幼年犬猫(1~12月龄)发病率最高。

根据调查结果发现,犬猫皮肤病春季发病率最高,夏季秋季发病率次之,冬季最低,由此可见犬猫皮肤病差不多一年四季都有可能发病,因此需要全年注意防护。

2犬猫皮肤病诊断要点本文以辖区6家宠物诊疗机构登记的资料(包括病史、临床症状及诊断结果)作为研究对象,对宠物皮肤病临床症状进行分析与比较,总结得出犬猫皮肤病诊断要点。

附件1编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（%）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。

3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。

4.项目3—8指单病种次均费用所占比例。

附件2编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期序号评估指标1治疗方法 234 5治疗效果结果6症状改善 7体征改善 8理化指标9治疗周期平均住院日（天）10平均门诊治疗日（天）11实施路径后疗效临床痊愈率（%）12好转率（%）13无效率（%） 14恶化率（%） 15死亡率（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。

3．治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。

附件3编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1中药饮片使用率（%）2中成药使用率（%）3特色疗法使用率（%）4辨证施治率（%）5中医药治疗的比例提高情况（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

2．中医药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。

附件4编号□□□中医临床路径执行情况评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1执行情况本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者人数出现变异的患者人数完成路径的患者人数2路径的规范性： 规范 □ 不规范 □3路径的可操作性：可操作□ 不可操作□注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。

附件：NAs治疗慢性乙型肝炎HBeAg血清学转换相关因素病例回顾性调查表病例入选标准：1.符合慢性乙型肝炎诊断标准；是否2.基线HBeAg阳性，NAs抗病毒治疗2年以上，或未满2年,发生HBeAg血清学转换；是否病例排除标准* ：1.合并HCV､HDV､HAV､HEV､HGV等其他嗜肝病毒感染；是否2.失代偿期肝病；是否3.合并肿瘤；是否4.需长期(≥3月)使用免疫抑制剂患者；是否5.合并HIV感染；是否6.合并自身免疫性疾病患者；是否7.合并心､脑､肾､肺等基础疾病；是否*任何一项答案为“是”，此病例不能纳入本回顾性调查知情同意：尊敬的女士/先生：您已经被诊断患有慢性乙型肝炎，在此特邀您参加本次临床回顾性病例调查研究。

您参加本次研究将获得良好的随访服务，得到专科医生对您健康状况、用药情况、治疗效果和风险进行系统评估，有助于将来更好的治疗慢性乙型肝炎。

您需要客观提供您的个人一般资料、病史资料。

我们承诺您参加此次调查个人资料及病历资料均属保密，将依照法律规定得到保护，不会泄露您的名字和身份，您的名字不会出现任何研究报告和公开出版物中。

知情同意项：我己阅读了上述内容并理解本研究的性质、目的、可能受益及义务，在此表明同意参加本研究。

受试者签名：研究者签名：日期：20 年月日日期：20 年月日一般资料姓名出生年月性别年龄籍贯住址电话诊疗号职业：农民工人干部学生职员军人退休无业个体其他饮食嗜好：辛辣酸苦甜油腻煎炸其他吸烟：无偶尔经常（支/天）饮酒：无偶尔经常（克/天）饮酒时间：少于3年 3-5年 5-10年 10年以上饮酒种类：白酒啤酒红酒黄酒米酒药酒家庭经济情况：好一般较差差病史情况发现血清HBeAg阳性年免疫清除期起始年龄岁肝硬化年可能感染途径：输血或使用血制品母婴父婴性接触生活接触不详家族史：无有（关系：）诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎分期：轻度中度重度肝硬化（代偿期）NAs基线时间：年月日 ALT升高时间周HBV基因型：型（检测时间：）基线检测指标：中药干预：否是（参仙乙肝灵：是否其他）NAs种类与名称：LAM (贺普丁 ) ADV （贺维力名正阿迪仙）LdT （素比伏） ETV （博路定润众）联合（方案：）NAs方案调整：否是方案：时间：年月日，原因：抗病毒应答情况：重要事件：ALT复常时间：年月日，NAs治疗时间：周HBV DNA检测不到时间：年月日，NAs治疗时间：周血清HBeAg检测不到时间：年月日，NAs治疗时间：周 HBeAg血清学转换时间：年月日，NAs治疗时间：周其他特殊事件：。

客户病史与过敏反应调查表姓名：日期：客户病史与过敏反应调查表一、个人信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 联系电话：5. 住址：6. 电子邮箱：二、过去病史1. 过去五年内是否患有以下疾病或手术记录？若有，请注明具体日期和治疗情况。

- 心脏病：- 高血压：- 糖尿病：- 癌症：- 骨折/骨科手术：- 其他（请注明）：2. 过去五年内是否服用过处方药或非处方药？若有，请注明药物名称、用药时间和用药目的。

- 药物名称：- 用药时间：- 用药目的：三、目前健康状况1. 是否有长期服用药物的情况？若有，请注明药物名称和用药目的。

- 药物名称：- 用药目的：2. 是否存在以下症状或疾病？- 头痛/偏头痛：- 呕吐/恶心：- 腹痛/消化不良：- 呼吸困难/哮喘：- 皮肤过敏/荨麻疹：- 食物过敏：- 药物过敏：- 其他（请注明）：3. 是否参加过临床试验或医疗研究？若有，请注明参与时间和试验/研究内容。

- 参与时间：- 试验/研究内容：四、过敏史1. 是否对某些药物过敏？若有，请注明具体药物和过敏症状。

- 药物名称：- 过敏症状：2. 是否对某些食物过敏？若有，请注明具体食物和过敏症状。

- 食物名称：- 过敏症状：3. 是否对某些环境物质过敏？若有，请注明具体物质和过敏症状。

- 物质名称：- 过敏症状：五、其他信息请提供任何其他与过敏反应和健康状况有关的信息。

六、紧急联系人信息1. 紧急联系人姓名：2. 与患者的关系：3. 联系电话：4. 住址：感谢您填写客户病史与过敏反应调查表。

我们将根据您所提供的信息，确保在治疗和处理期间给予您适当的关注和照顾。

请在每次来访时更新您的个人信息和病史，以便我们提供最佳的医疗服务。

临床科室中医诊疗方案检查记录6患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
（详细记录患者的主诉，包括症状、病程、疼痛位置、程度等）现病史：
（详细记录患者的现病史，包括发病时间、与主诉相关的检查结果或治疗经历等）
既往史：
（详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物史等）
个人史：
（记录患者的个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等情况）
家族史：
（记录患者的家族遗传疾病史，如糖尿病、高血压等）
体格检查：
（根据患者的主诉，进行详细的体格检查，包括查体、触诊、听诊等，列出相关的体征结果）
辅助检查：
（记录患者的辅助检查结果，包括血常规、尿常规、血生化、影像学等，如有必要，可以附带结果图片）
中医辨证依据：
（基于上述病史、体格检查和辅助检查结果，进行中医辨证分析，解释患者疾病的病因、病机、辨证类型等）
中医诊疗方案：
（根据中医辨证依据，制定中医诊疗方案，包括针灸、中药、推拿按摩等等）
注意事项：
（提醒患者在此期间需要注意的事项，如饮食调理、休息、避免寒冷刺激等）
随访计划：
（根据患者情况，制定随访计划，包括复诊时间、随访方式等）签名：
（医生签名和日期）
以上记录仅供参考，请结合具体情况进行调整和修改。

根据患者的病情需要，可以增加或调整上述项目。

对于患者的病情变化，需要及时记录并做出相应的调整。

请医生妥善保存此份记录。

临床科室每周病例审查报告时间范围：2023年4月10日 - 2023年4月16日总览在本周的病例审查中，我们审查了来自各个临床科室的共计50份病例。

其中包括内科、外科、妇产科、儿科和急诊科等。

以下是对各个科室病例的简要概述：- 内科：审查了15份病例，主要涉及心血管、呼吸、消化等系统疾病。

- 外科：审查了18份病例，主要包括创伤、肿瘤和各类手术病例。

- 妇产科：审查了8份病例，均为分娩或妇科疾病相关。

- 儿科：审查了5份病例，均为儿童常见疾病。

- 急诊科：审查了4份病例，均为急性病发作或外伤病例。

重点病例分析病例1：内科 heart failure 病例- 患者信息：65岁，男性，有心衰病史。

- 主要症状：呼吸困难、乏力、下肢水肿。

- 诊断：心力衰竭，心功能III级。

- 治疗方案：利尿剂、ACEI、β受体拮抗剂。

病例2：外科 trauma 病例- 患者信息：35岁，男性，交通事故伤及腹部。

- 主要症状：剧烈腹痛、血压下降。

- 诊断：肝破裂、失血性休克。

- 治疗方案：立即手术，修复肝脏损伤，输血纠正休克。

存在的问题与改进措施问题1：病例记录不规范- 现象：部分病例中存在记录不完整、字迹不清等问题。

- 改进措施：加强医护人员培训，规范病例记录。

问题2：治疗方案执行不力- 现象：部分病例中存在治疗方案制定后执行不力情况。

- 改进措施：加强医护人员责任心教育，确保治疗方案执行。

下一步计划- 持续进行病例审查，提高医疗质量。

- 对存在的问题进行改进，提高患者满意度。

---以上为本周临床科室病例审查报告，如有问题，请指正。

谢谢！。

临床精神病历检查表(科室自查)
主诉
（请记录患者主要症状或患者及家属的主诉）
病史
（详细记录患者病史，包括过去的精神病史、药物治疗史、手术史等）
精神病症状
（如幻觉、妄想、焦虑、思维杂乱等，请具体记录）
一般体格检查
（记录患者的一般体格情况，包括神态、言语、动作等）精神状态检查
- 意识：（分为清晰、模糊、昏迷等，请选择）
- 注意力与定向力：（如有异常，请具体记录）
- 记忆：（如有异常，请具体记录）
- 情绪与情感：（如有异常，请具体记录）
- 思维：（如有异常，请具体记录）
- 辨认力：（如有异常，请具体记录）
- 判断力：（如有异常，请具体记录）
- 意志倾向：（如有异常，请具体记录）
体征检查
- 血压：（如有异常，请具体记录）
- 心率：（如有异常，请具体记录）
- 体温：（如有异常，请具体记录）
- 呼吸频率：（如有异常，请具体记录）
- 其他体征：（如有异常，请具体记录）
辅助检查
（如有必要，请记录患者的辅助检查结果，如血常规、血生化、脑电图等）
诊断与治疗计划
（根据患者的临床表现、体格检查结果、辅助检查结果，进行全面分析，并提出初步诊断和治疗计划）
治疗效果评估与随访计划
（记录患者的治疗效果和预计随访计划）
以上为临床精神病历检查表(科室自查)的模板，根据具体情况进行相应填写。

这份病历检查表将有助于患者的临床评估和治疗计划制定，希望对科室工作有所帮助。

> 提示：请将填写好的病历存档并保密，以保护患者的隐私与权益。

病例报告表模板病例报告表是医学领域中非常重要的一种记录方式，它可以帮助医生们更好地了解患者的病情和治疗情况，为医疗决策提供重要参考。

下面将介绍病例报告表的模板和填写要点，希望能对大家有所帮助。

1. 基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：联系方式：住址：首先，填写患者的基本信息非常重要，这有助于医生们更好地了解患者的个人情况，从而做出更加精准的诊断和治疗方案。

2. 主诉。

患者主诉：病情描述：在这一部分，患者可以详细描述自己的主诉，包括症状的出现时间、持续时间、加重或缓解的因素等，这有助于医生更好地了解患者的病情。

3. 现病史。

病史回顾：既往史：个人史：家族史：在这一部分，患者需要详细描述自己的现病史，包括病情的发展过程、治疗情况等，同时还需要填写既往史、个人史和家族史，这些信息对医生来说都是非常重要的参考。

4. 体格检查。

体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：体表面积：其他：在这一部分，患者需要填写自己的体格检查结果，这有助于医生更全面地了解患者的身体状况，从而制定更加精准的治疗方案。

5. 辅助检查。

血常规：尿常规：血生化：影像学检查：其他：在这一部分，患者需要填写自己的辅助检查结果，这些检查结果对医生来说是非常重要的参考，有助于医生更准确地了解患者的病情。

6. 诊断。

初步诊断：鉴别诊断：确诊依据：在这一部分，患者需要填写医生对自己病情的初步诊断和鉴别诊断，同时还需要填写确诊依据，这有助于医生更加准确地判断患者的病情。

7. 治疗方案。

治疗目标：治疗原则：具体治疗方案：在这一部分，医生会根据患者的病情制定相应的治疗方案，患者需要详细记录医生制定的治疗目标、治疗原则和具体治疗方案。

8. 随访计划。

随访日期：随访内容：在这一部分，医生会制定相应的随访计划，患者需要记录随访日期和随访内容，这有助于医生更好地了解患者的治疗情况。

总结。

病例报告表是医生了解患者病情的重要参考，患者需要认真填写病例报告表，以便医生能够更好地制定治疗方案。

军校病史调查表格个人病史调查表姓名：性别：年龄：就读军校：日期：一、个人基本情况1. 是否有过重大疾病史？如果有，请填写疾病名称和治疗情况。

2. 是否有慢性疾病史？如果有，请填写病史、治疗情况和控制效果。

3. 是否有家族遗传性疾病史？如果有，请填写疾病名称及亲属关系。

4. 是否有手术史？如果有，请填写手术名称、时间和治疗效果。

5. 是否有过敏史？如果有，请填写过敏源及过敏反应情况。

6. 是否有输血史？如果有，请填写输血时间、原因及输血效果。

二、心血管系统1. 是否有心脏病史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

服药情况和控制效果。

3. 是否有心律失常史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间和目前状态。

4. 是否有风湿性心脏病史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

5. 是否有心肌炎或心肌病史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

三、呼吸系统1. 是否有哮喘史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和控制效果。

2. 是否有慢性阻塞性肺病史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

3. 是否有肺结核史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

四、消化系统1. 是否有胃溃疡或十二指肠溃疡史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

2. 是否有慢性胃炎史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

时间、治疗情况和目前状态。

4. 是否有胰腺炎史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

五、泌尿生殖系统1. 是否有肾脏疾病史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

2. 是否有前列腺疾病史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

3. 是否有卵巢或子宫疾病史？如果有，请填写疾病名称、初次发病时间、治疗情况和目前状态。

附件12学校肺结核患者个案调查表病例分类：1. 确诊病例 2. 临床诊断病例1. 一般情况1.1 姓名：身份证号：1.2 性别：（1）男（2）女1.3 出生日期：年月日（年龄岁）1.4 职业：（1）学生（2）教师（3）托幼儿童（4）其他（）1.5 现住址：户籍地址：1.6 学校名称：年级和班级：年级班，班级人数人宿舍：幢室，同室居住人数人宿舍面积：平方米，宿舍窗户可打开面积：平方米宿舍通风：（1）不开窗通风（2）不定时开窗通风（3）每日开窗通风宿舍环境卫生：（1）好（2）一般（3）差1.7 家庭环境：住址：，居住人数：人居室面积：平方米居室通风：（1）不开窗通风（2）不定时开窗通风（3）每日开窗通风居室环境卫生：（1）好（2）一般（3）差2. 既往病史和接触史2.1 既往结核病史：（1）有（如仅有一次诊断，则下述两项的内容相同）第一次诊断时间：年，是否治疗：是否最近一次诊断时间：年，是否治疗：是否（2）无2.2 慢性肺病史：（1）有（2）无2.3 慢性肾病史：（1）有（2）无2.4 慢性糖尿病史（1）有（2）无2.5 吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸现在不吸（3）从不吸2.6 发病前，共同居住的家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.7 发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.8发病前，同楼层班级有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.9如是住宿生，本次发病前同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚。

若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.10 发病前，同楼层宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否3. 营养和其他健康状况3.1 营养状况：（1）好（2）一般（3）差3.2 睡眠状况：（1）好（2）一般（3）差3.3 学习、工作和生活压力：（1）大（2）一般（3）小4. 本次发病和就诊情况4.1 是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月日4.2出现的症状（可多选）：（1）咳嗽（2）咳痰（3）咯血或血痰（4）胸痛（5）胸闷及气短（6）低热（7）盗汗（8）乏力（9）食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3 自我感觉症状的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4 出现症状后的就医过程注：（1）如在机构进行了诊断，需在“诊断结果”处填写具体的诊断结果；如未明确诊断，则填写“未明确诊断”。

附件1
临床路径管理试点工作试点医院评估表
注：考察项目共15分，为加分项。

附件2
编号________
临床路径管理试点调查评估表
__________省____________市医院名称
2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。

3.平均病床使用率:指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。

4.平均病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。

附件3
编号：
单病种相关非特异性指标评估表
2.本表所统计内容均按2010年1月1日至统计评估时计算。

附件4
患者满意度调查表
您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。

非常感谢您对我们工作的支持！
38．您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？（请在下面书写）
39．您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？（请在下面书写）
40．您认为医院应该在哪些方面提高服务质量，更好地满足患者的需要？（请在下面书写）谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。