医疗保险个人信息变更表

单
保单位负责
人：填报
人：
联系电
话：
说明
医疗保险
生育保险
福州市用人单位职工
表号：FZYB11201-1
制定：福州市医疗保险管理中心
增减变更申报表
一、本表一式二份，经医保中心审核后，一份由单位留存。

请用黑色水笔填写，二、本表于每月6日至25日申报(节假日不顺延），申报次月正式生效。

三、1
、
机关事业单位：行企业：参保人员登2、机关事业单位：行
3、
(以上
〖201510〗
（2人以上需录入报盘）（5人以上需录入报盘）（5人以上需录入报盘）
机关事业单位：调令、工资核减单
企业：终止(解除)劳动关系协议或离职证明
4、死亡：死亡证明、火化证或户口注销证明企业：身份证复印件。

个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（一老一小）
班级（新参保）
.2.选择医院时，医院代码在北京社会保险网上服务平台里找。

医院全称必须填写代码。

3．办一张学生本人银行卡，把原件照片件交给校医，要求再空白处写清银行卡号和银行，写明班级，姓名，以免弄错。

银行卡存入800元钱。

(如北京，邮储，交通，中国，工行，农行，建行，招商，光大，中信，民生)
4北京工作居住证学生：北京工作居住证，户口本首页，本人页，出生证明，原件拍照发给校医,北京人才g 工作网的截图也发给校医
5.学生本人京户：户口本首页，本人页原件拍照发给校医。

6.父母一方为京户：京户家长户口本首页+本人页；出生证明，学生户口本的首页和本人页，父母结婚证明，原件拍照发给校医
7.交社保电子照片：按照片要求，由班主任传给校医张建军。

社保照片要求：该电子照片用于制作社会保障卡，应符合格式要求；本人近期一寸，正面，免冠，彩色，白底，服装与背景的颜色反差要大的电子照片，jpg格式，宽度；358像素，高度；441像素，文件不小于9KB,不大于20kB。

医疗保险个人信息变更表医疗保险个人信息变更表个人信息变更表（以下简称“本表”）是为了更改医疗保险参保人员的个人信息而设计的。

请参保人员在变更个人信息时填写并提交本表。

章节一、基本信息1.1 参保人员基本信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 联系号码：- 参保地区：- 参保单位：1.2 变更后的个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 现居住地质：- 通讯地质：- 联系方式：章节二、疾病信息变更2.1 既往疾病史- 过去三年内是否患有以下疾病（如有，请填写具体疾病名称）：- 高血压：- 糖尿病：- 心脏病：- 肺病：- 癌症：- 其他：2.2 家族疾病史- 是否有以下疾病家族史（如有，请填写具体疾病名称）：- 高血压：- 心脏病：- 癌症：- 其他：章节三、银行账户信息变更3.1 原银行账户信息- 姓名：- 开户行名称：- 银行卡号：- 所属省份：- 联系方式：3.2 新银行账户信息- 姓名：- 开户行名称：- 银行卡号：- 所属省份：- 联系方式：章节四、其他信息变更4.1 婚姻状况变更- 婚姻状况：- 配偶姓名：- 配偶联系号码：4.2 子女信息变更- 子女个数：- 子女姓名及联系号码：4.3 其他信息变更（如有，请填写具体内容）：附件：联系复印件、户口本复印件、结婚证复印件、银行卡复印件等。

法律名词及注释：1、医疗保险：为保障个人在发生疾病、生育、遭受医疗意外时获得必要医疗服务的一种社会保险制度。

2、参保人员：符合法定条件并参加医疗保险的个人。

3、个人信息：包括个人基本信息、疾病信息、银行账户信息以及其他个人相关信息等。

个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表1.基本信息1.1 姓名：1.2 联系号码：1.3 性别：1.4 出生日期：1.5 居住地质：2.家庭成员信息2.1 家庭成员姓名：2.2 与本人关系：2.3 联系号码：2.4 是否参加居民大病医疗保险：3.就医信息3.1 就医目的地：3.2 上次就医时间：3.3 本次就医时间：3.4 就医费用预估：3.5 就医报销方式：4.缴费信息4.1 缴费方式：4.2 缴费金额：4.3 缴费时间：5.保险相关信息5.1 参保地区：5.2 参保单位：5.3 保险编号：5.4 参保日期：5.5 参保类型：6.其他信息6.1 是否有其他补充医疗保险： 6.2 是否有社保基金划拔政策： 6.3 是否有其他相关保障：7.附件附件1：联系复印件附件2：医疗费用报销单附件3：医保卡复印件法律名词及注释：1.城镇居民大病医疗保险：指针对城镇居民推出的一种大病保险，旨在为参保人提供大病医疗费用的补偿和报销。

2.居民大病医疗保险：指适用于城镇居民的一种大病医疗保险制度，由建立并进行运营管理，为参保人提供大病医疗费用的保障。

3.就医费用预估：根据疾病诊断和治疗的情况，对本次就医需要发生的费用进行预估。

4.就医报销方式：指参保人就医后，如何通过保险进行费用报销的具体方式和途径。

附件：1.联系复印件：需要提供参保人联系正反面的复印件，作为身份认证和资料核实的依据。

2.医疗费用报销单：需提供详细的医疗费用清单，包括费用项目、金额等内容，作为报销数据的依据。

3.医保卡复印件：需要提供参保人医保卡的复印件，作为医保身份认证的依据。

西安市社会保险管理中心
西安市基本医疗保险职工退休变更登记表
单位编号填报单位名称（签章）填报时间Array填表说明：
1、退休金应为退休审批表上的养老金。

2、视同缴费年限和实际缴费年限的时间应填月份，视同缴费年限是指1999年12月31日前按国家规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、
军队转业干部和退役人员的军龄、外地调入本市人员在外地的缴费年限等符合规定的视同为医疗保险缴费年限。

3、实际缴费年限、补缴月份、补缴金额由社会保险经办机构填写。

4、变更时间填写为办理时间。

5、如果个人养老退休审批表没有视同缴费年限的相关信息，须携带个人档案办理。

填报人：审核人：此表一式两份。

关于参加河南省省直基本医疗保险的申请（打印填报）河南省社会医疗保险中心:(单位全称),隶属于,单位类别, 年月经批准成立,并于年月在登记注册，注册证号码: 。

单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。

联系人: ,联系人电话: 。

我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。

根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。

恳请批准。

主管部门意见：（签章）（单位公章）年月日河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）单位名称　机构代码　单位地址　邮编　批准机关　批准日期　批准成立信息批准文号　执照种类　执照号码　工商登记执照信息发照日期　有效期　姓名　身份证号　法定代表人或负责人电话　姓名　所在部门　联系人电话　单位类型　隶属关系　主管部门或总机构　开户银行　银行帐号　单位填表人：单位负责人：（章）单位公章：年月日年月日年月日医保审核意见：（审核专用章）经办人（章）科长：单位负责人：备注　河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）单位名称：（盖章）单位编码：单位负责人（签字）：专管员：联系电话：序号姓名性别民族身份证号码出生年月职工类别职务（职称）参加工作时间退休时间新增原因确定的月工资收入（退休费）备注1 2 3 医保审核意见：初审：科长：单位负责人：河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）填表日期: 年月日项 目原登记事项变更事项单 位 名 称　地 址　姓 名身份证号码法定代表人或负责人电 话姓 名　所在部门　医保负责人或专管员电 话　单位类型隶属关系　主管部门或总机构　开户银行缴费单位户名　银行帐号变更单位： 经办人: (单位印章)年 月 日医保中心审核意见:经办人: (中心印章)年 月 日注:表中前后没有变化的，在空格处划"…………"。

单位编码： 年月日姓名　性别　出生年月日　医保号码　参加工作时间　办理退休时间　参加医疗保险时间　退休前工作单位　批准退休文号　核定退休费（基本养老金） 可视同医保缴费年限　实际医保缴费年限　单位意见单位公章年月日中心审批意见（审核专用章）经办人：科长：单位负责人：年月日年月日年月日注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）单位名称（章）：单位编码：填表时间：序号姓名性别身份证号码出生年月原月缴费工资原缴费情况减人原因减人时间备注填表人：联系电话：单位负责人：注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。

参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性 别
出生日期出生地
民 族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所 在 部 门：
姓 名
公民身份号码单 位 名 称：
参 保 人 签 字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。

医保登记表1. 背景介绍医保登记表是指用于记录个人医保信息和完成医保登记手续的表格。

医保登记是指将个人的基本医疗保险信息录入医保系统，以便享受医疗保险的相关待遇。

医保登记表的填写内容通常包括个人基本信息、医疗保险参保情况、就诊信息等。

在很多国家和地区，医疗保险是由政府或其他相关机构提供的一种社会保障制度，旨在保障国民的健康和医疗需求。

个人需要在享受医疗保险福利之前，完成医保登记手续，将自己的信息录入医保系统中。

2. 医保登记表的重要性医保登记表的填写对于保障个人的医疗保险权益至关重要。

通过医保登记表，个人的基本医疗保险信息会被记录在医保系统中，以备日后使用。

医保登记表的填写是医疗保险管理的基础工作，也是保障医疗保险制度正常运行的重要环节。

只有通过医保登记表的填写，医保管理机构才能准确了解个人的医疗保险参保情况，并为参保人提供相应的医疗保险服务。

3. 医保登记表的主要内容一份标准的医保登记表通常包含以下主要内容：3.1 个人基本信息•姓名：填写个人的姓名，按照身份证或其他合法身份证件上的姓名填写。

•性别：填写个人的性别，通常是“男”或“女”。

•出生日期：填写个人的出生日期，按照身份证或其他合法身份证件上的出生日期填写。

•身份证号码：填写个人的有效身份证号码。

•手机号码：填写个人的手机号码，用于接收医保相关通知和信息。

3.2 医疗保险参保情况•社会保障号码：填写个人的社会保障号码，用于在医保系统中唯一标识个人身份。

•参保人员类别：填写个人的参保人员类别，包括职工、居民等。

•缴费基数：填写个人的缴费基数，用于计算个人医保缴费金额。

•参保单位：填写个人的参保单位，即个人所在的工作单位或居住地社区。

3.3 就诊信息•就诊日期：填写个人就诊的日期，通常是填写具体的年、月、日。

•就诊医院：填写个人就诊的医疗机构名称。

•就诊科室：填写个人就诊的科室名称。

•就诊费用：填写个人就诊产生的费用金额。

4. 如何填写医保登记表填写医保登记表时，个人应按照实际情况填写相关信息，确保信息的完整性和准确性。

附件三：
《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》填表说明社会保险登记证编码：*********
单位名称：**大学
所在部门：研+院系简称（电、动、经管、控计、人文、数理、可再生、核、外语、思政）+班级
姓名、身份证号：必须与身份证一致
户口性质：如转入学校填写：城镇
如未转入学校按原户口性质填写：城镇/农村
户籍所在地：如转入学校填写：**市
如未转入学校按原户口所在地填写
缴费人员类别：本市学生
医疗参保人员类别：学生
户口所在地区县：如转入学校填写：**区
如未转入学校按原户口所在地填写
户口所在街道（乡镇）名称：如转入学校填写：回龙观镇
如未转入学校按原户口所在地填写
户口所在地地址：如转入学校填写：朱辛庄北农路2号
如未转入学校按原户口所在地填写
居住地地址：**市**区回龙观镇北农路2号**大学xx号楼xx宿舍
居住地邮政编码：******
参保人电话：填写手机号
享受医疗财政补助标识：不享受
本市定点医疗机构1：一级**大学校医院
本市定点医疗机构2：二级**市**区沙河医院
本市定点医疗机构3：三级中国人民解放军三零六医院。