附表全国精神病防治康复工作统一表卡之一精神疾病线索调查问卷指导语：我们需要了解您身边的人（居委会的居民、村里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不论何时有过以下任何一点症状，现在好或没好，都请您提出来。
您提供的情况我们将会保密，请您合作。
谢谢。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：一、变得孤僻少语，不愿与别人接触。
二、经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。
三、无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。
四、动作非常缓慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在床上不动不说话。
五、爱管闲事，整天忙碌不停，或乱花钱。
六、毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。
七、哭笑无常，或独自发笑，或出怪像做鬼脸。
八、兴奋、话多，说个不停，或吹嘘自己脑子特别聪明。
九、情绪低沉，或常独自流泪，或厌世想死，或焦虑不安。
十、话少、冷淡、对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。
十一、胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。
十二、认为自己的脑子不受自己控制。
十三、多疑，或没有根据地认为别人害他，控制他。
十四、极不现实地吹嘘自己才智过人，权重位高。
十五、乱说别人追求他，或怀疑爱人有姘头。
十六、听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。
十七、看到或闻到不存在的东西、气味，或尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。
十八、生活工作能力明显下降，或变得呆滞滞、傻乎乎的。
十九、记忆力非常差，甚至记不住子女的年龄，或常忘记东西，或出门后找不到回家的路。
二十、变得衣着不整或穿戴怪异，或不知饥饱，或不知清洁，甚至大小便也不知避人。
二十一、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。
二十二、吃药成瘾，或吸毒，或经常大量饮酒，不喝就受不了。
二十三、脾气特别古怪，变得幼稚、自私，连亲人也不相信，或认为别人偷他的东西，或胡乱说子女不给他吃穿。
二十四、自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。
