微创与开颅手术治疗高血压基底节脑出血的疗效比较

Ｖｏ１．２１　Ｎ０．２１　Ｎ０ｖｅｍｂｅｒ　２０１０　ＨＡＩＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　《海南医学》２ｏ１０年第２１鲞　塑　・临床研究・　微创与开颅手术治疗高血压基底节脑出血的疗效比较　许进昌　（隆安县人民医院外科，广西隆安５３２７００）　【摘要】　目的　比较微创与开颅手术治疗高血压基底节脑出血的疗效。方法分别选择高血压基底节区　脑出血量为３Ｏ．６Ｏ　ｒＩｌｌ共３７例和大于６Ｏ　ｍｌ共４７例病例，分为开颅组、微创钻孔引流组手术治疗。结果　血肿量　３０—６ｏ　ｍ１的３７例病人中，开颅手术组和微创钻孔引流手术组在手术疗效、预后等方面的差异无统计学意义ｒ尸＞　０．Ｏ５　。而血肿量大于６０　ｍｌ的４７例病人中，开颅手术组在手术疗效、预后等方面优于微创钻孔引流手术组，其差异　有统计学意义（ｒＰ＜Ｏ．０５）。结论对于病情相对较轻者（基底节出血量为３０—６０　ｍ１），开颅手术和微创钻孔引流术　疗效差别不大，但对于病情相对较重者（基底节出血量大于６Ｏ　ｍ１），开颅手术优于微创钻孔引流术。　【关键词】高血压脑出血；开颅手术；微创钻孔引流手术　【中图分类号】Ｒ７４３．３４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】　１ｏＯ３—６３５０（２Ｏ１Ｏ）２１一Ｏ３７—０３　高血压脑出血是神经外科常见危重急症，死亡　率、致残率很高，故选择恰当的手术方式，对于减少死　亡率及病残率极为重要。本文通过对２００４年１月至　２００８年１月我院收治的符合手术指征高血压性基底　节脑出血病例８４例（分出血量为３Ｏ一６０　ｍｌ组和出血　量大于６０　ｍｌ组）进行研究，总结开颅手术和微创钻孔　引流手术的疗效情况。　１资料与方法　１．１一般资料选择２００４年１月至２００８年１月　于我院外科诊治的８４例高血压性基底节区脑出血患　者，男５２例，女３２例；年龄４３—７５岁，平均６１．３岁；１６　例高血压病史欠详，其他患者高血压病史５－３　１年，平　均１４．６年。术前血压：收缩压２１．４—３２．２　ｋＰａ，平均　２３．４　１（Ｐａ；舒张压ｌ２．４—１６．８　ｋＰａ，平均１６．６　ｋＰａ。出血　至手术时间：早期手术（＜７　ｈ）４１例，晚期手术（７—４８　ｈ）　４３例。８４例患者分为两组，骨瓣开颅组４２例、微创　钻孔引流组４２例，每一组又各自以术前血肿量小于　６０　ｍｌ和术前血肿量大于６０　ｍｌ两方面进行比较观　察。所选病例无构成手术禁忌证的严重全身疾病　（如：非脑干出血或未累及脑干；除外颅内动脉瘤或血　管畸形出血、血液病等）。　１．２治疗方法　１．２．１　微创组采用直径３　１１１Ｉｌｑ的ＹＬ—Ｉ型一次　性颅内血肿穿刺针（北京万特福科技公司生产），根据　头颅ＣＴ片简易三维立体定位法，选择适合长度的穿　刺针，确定穿刺部位后在局麻下电钻带动进行穿刺。　进人血肿区后反复抽吸，首次穿刺如能吸除出血总量　的５０％以上，颅内压及脑受压即可得到一定缓解，剩　余部分可分次解决，血肿腔留置血肿碎吸针，计算吸　除总量。对残留血肿可注入尿激酶，一般注入２—５万　Ｕ尿激酶，生理盐水送入，夹闭引流管２　ｈ后放开。可　用ＣＴ复查有无再出血及尿激酶的溶栓情况，根据ＣＴ　也可以决定尿激酶应用的次数。手术应在发病２　ｈ以　后进行。术后抽吸、冲洗、液化每日１－２次，尔后酌情　每天或隔一天复查头颅ＣＴ，了解血肿残留量与针位以　决定拔针，一般术后３—４　ｄ拔针，最多６　ｄ内要拔针。　１．２．２开颅组全麻，根据血肿的部位和范围在　额颞顶部做相应马蹄形切口或耳前弧形切口，常规骨　瓣开颅，清除血肿，必要时电凝止血或去骨瓣减压。术　后２－３　ｄ根据病隋及头颅ＣＴ复查情况拔出引流管。　１．２－３术后处理两组病例均给予抗炎、止血、　预防应急性溃疡、降低颅压、吸氧、维持水电解质平衡　及脑神经营养支持治疗。对昏迷者宜早期行气管切　开，防止肺部感染，改善肺通气，减轻脑缺氧、脑水肿。　Ｉ．３统计学方法　实验数据用ＳＰＳＳ　１３．０软件　进行统计学处理。各组用）Ｃ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异　具有统计学意义。　２结果　两组病例术后随访６一ｌ８个月，平均１２个月。两组　各自在年龄、性别、血肿量、出血至手术时间及ＧＣＳ评　分方面比较，差异均无统计学意义　＞０．０５），具有可　比性。结果根据日常生活能力（Ａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆｄａｉｌｙ　ｌｉｖｉｎｇ，　ＡＤＬ）预后分级，Ｉ级：完全恢复日常生活；ＩＩ级：部分　恢复或可独立生活；ｍ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：　卧床但保持意识；Ｖ级：植物生存状态。如果将Ｉ一　Ⅲ级的患者作为恢复组，Ⅳ～Ｖ级和死亡的患者作为　作者简介：许进￣（１９６９－－），男，壮族，广西隆安县人，主治医师，学士。　・３７・

　《海南医学）２ｏ１Ｏ年第２ｌ卷第２ｌ期ＨＡＩＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＶｏＬ２１　Ｎｏ．２１　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１０　残死组。两组结果分别见表１、表２。　从以上两表中可以比较其两种手术方式的预后，　结果表明对于血肿量在３０—６０　ｍｌ的３７例患者，微创　手术与开颅手术恢复率、死残率比较差异无统计学意　义（Ｐ＞０．０５），见表ｌ。但对于血胂量大于６０　ｍｌ的４７　例患者，开颅手术组的恢复率明显大于微创手术组，　其死残率也明显小于微创手术组，而且其术后一周血　肿完全清除率也明显大于微创手术组，差异均有统计　学意义（Ｐ均＜０．０５），见表２。　表１血肿量３０－６０　ｍｌ患者行开颅术与微创术的预后比较　

表２血肿量大于６０　ＩＩＩｌ患者行开颅术与微创术的预后比较　３讨论　高血压脑出血的发病率、致残率和病死率均较　高，在存活者中也有较多的患者遗留有功能障碍。脑　出血对机体的危害是：①颅内占位致颅内高压，影响　脑血流；②由于“脑内挤压”现象，导致局部微血管缺　血性改变，血肿周围脑组织出现水肿、坏死；③血凝　块释放的血管活性物质，如激肽、组胺及５一羟色胺等　引起局部脑组织的缺血缺氧；④严重颅内高压可继　发脑疝死亡。治疗高血压脑出血的关键在于及时有　效地清除脑内血肿，减少直接或间接脑损伤及加强脑　保护【１】。如何选择合适的手术方式，无疑是影响高血　压脑出血患者预后及康复的重要因素。　骨瓣开颅手术的优势在于可在直视下彻底清除血　肿，必要时可电凝止血、去骨瓣减压，效果可靠；但该手　术方式需在全麻下进行，手术创伤大、持续时间长、出　血多，对脑组织的影响大，不利于术后恢复。梁子聪删　认为骨瓣开颅手术与钻孔手术相比，其手术创伤大但　远期效果好，因此认为其仍然是一种有效的手术方法，　可用于部位较浅（如皮质下、壳核等的出血）、出血量大　及意识状况逐渐恶化的早期脑疝患者。　微创引流术方法适用于各个部位的血肿，特别是　对深部血肿。该方法对患者损伤非常小，手术往往在　局麻下进行，能在数分钟内一步到位进入血肿腔，且　可在病房及观察室进行。其简单、安全、方便，可迅速　．３８・．　吸出液体部分，缓解占位效应，并可应用纤溶药物溶　解引流脑内残余血肿。但其缺点也比较明显，无法在　直视下止血，不能一次迅速排除大部分血肿，减压效　果有时不满意。该手术适用于有严重其他疾病不能　耐受全麻手术的患者啪。　‘　本资料结果提示，对于血肿量不多（小于６０　ｍ１）　的患者，此时病隋较轻，意识状态尚可，开颅手术与微　创引流术在手术疗效、预后等方面差别不大，分析其　原因：出血量小于６Ｏ　ｎｌｌ的患者，其血肿一般较局限、　较集中，此时颅内压尚在代偿范围内，不论行开颅手　术或行微创引流术均有可能清除大部分血肿，一旦得　到部分减压后其脑受压即及时得到解除。此时如果　进行开颅术，虽然损伤相对较大，但其优点是能迅速　彻底清除血肿，迅速降低颅内压，从而很好地挽救了血　肿周围受压脑组织的功能；而锵Ｌ引流术虽然损伤小，　但其缺点是清除血肿较缓慢，ｌ－一般需要３—５　ｄ以上才　能彻底清除，此时即使病人能够渡过出血的打击而存　活，脑功能的恢复也会受到一定的影响［４１。因此以上两　种方法的优缺点相互抵消，显得最后疗效差别不大。　对于这种病人，此时－ｙ－：￣方法的选择应根据病＾病情、　出血部位等进行选择以提高手术效果。本资料结果还　提示，对于出血量＞６０　ｍｌ的患者，一般病情较重，常常　伴有脑疝形成，此时开颅手术在手术疗效、预后等方面　明显好于微创引流术。分析其原因：出血量大的患者　其颅内占位明显，在早期即可导致血肿周围的脑组织　严重受压，使血肿周围脑组织较早出现水肿、坏死，而　开颅手术可经在短时内清除血肿，及时解除压迫表现，　从而阻断其周围脑组织的进一步损害，而微创手术则　因清除血肿较缓慢，无法在短时间内完成。薛建荣等嘲　认为对于中线结构明显偏移，术前脑疝形成或估计颅　内压过高，脑水肿较严重者，宜采用开颅血肿清除并去　骨瓣减压术以利于降低颅内压平稳渡过脑水肿。李平　雨　也认为对高血压基底节脑出血并脑疝患者，尽早清　除血肿解除急性脑受压，充分的外减压，帮助其渡过术　后脑水肿反应期，对提高疗效显得十分重要。当然，年　老体弱或有重要器官功能衰竭、不能耐受手术者对手　术的耐受力差，故在手术方式的选择上，应综合全身睛　况合理选择，此时选择微创引流术较为合理。　总之，对于高血压基底节脑出血，在治疗上不应强　调某一术式的优越性，应根据病情具体分析，选择合理　的治疗方案，有利于病人的预后。本组病例较少，而且　不是随机选取病人，医生喜欢的手术选择也存在个人　倾向，所以结论可能有一定的局限性。　（下转第２２页）

　《海南垦　笋　ｏ　ｏ年第２ｌ卷第２１期ＨＡＩＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　Ｖｏ１．２１　Ｎ０．２１　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１０　国外有些学者认为矢状位Ｔ　ＷＩ、Ｔ　ｗＩ像，以及垂直于　子宫纵轴的Ｔ：ｗＩ像在绝大多数情况下足以对宫颈癌　进行分期嘲。Ｔ　Ｗ１在宫颈癌诊断中的重要意义嘲已　得到公认，可以作为宫颈癌宫旁浸润的主要参考平　面。笔者以常规Ｔ　ｗＩ矢状位和横断位作为对宫旁侵　犯的主要参考平面，辅以增强检查，其对浸润性癌（Ⅱ　ｂ及Ⅱｂ以上）诊断的准确度、敏感性、特异性均高于　临床。显然，ＭＲ／在浸润性宫颈癌分期中与临床分期　相比占有相对优势。ＭＲｊ对显示宫旁浸润也有不足　之处，易造成假阳性诊断（见图２）。　●■●　ａ　ｂ　图２冒颈左侧软组织肿块，外缘凸凹不平、毛糙，肿块内伴坏死，　ＭＲ１分期为Ⅱｂ期，病理证实为Ⅱａ期，肿块边缘由炎性组织所致。　ＭＲ１对伴有炎症的宫颈癌灶常高估。　本组资料中，有１Ｏ例宫颈局部病灶被高估，４例　Ｉ　ｂ期被误诊为Ⅱａ期、２例Ⅱａ期被误诊为Ⅱｂ期、２　例Ⅱｂ期被误诊为Ⅲａ期、２例Ⅲｂ期被误诊为ＩＶ　ａ　期。考虑可能由于病人子宫明显前屈时，常规ＭＲＩ　横断位与子宫长轴不垂直，不利于宫旁浸润的准确　识别；对较大的肿瘤，Ｔ　ＷＩ上有时不能准确区分肿　瘤与瘤周水肿，常造成对宫旁浸润的高估；对宫旁　浸润和宫旁组织炎性增厚的鉴别能力有限，导致　ＭＲＪ分期偏高。由于肿瘤组织强化程度略低于正常　子宫组织，所以增强检查较易确定肿瘤边界，不仅能　进一步提高肿瘤的检出率，且能更好地评估宫旁组织　的浸润和范围　。然而Ｔ　ＷＩ增强后扫描，肿瘤虽不同　程度强化，但对宫颈癌侵犯范围的诊断价值仍有较大　争议。如何提高ＭＲＩ判断宫旁侵犯的准确性还有待　于进一步研究。　病理证实Ⅱａ期，肿块边缘由炎性组织所致。　ＭＲＪ对伴有炎症的宫颈癌灶常高估。　３．３　ＭＲＪ在宫颈癌ＦＩＧＯ分期中的价值Ｍ　扫描不仅可以提供宫颈局部信息，同时可以显示骨盆　骨质、直肠和膀胱、盆壁软组织、输尿管受累的情况，还　可以显示盆腔和腹膜后淋巴结的情况。官颈癌ＦＩＧＯ　分期虽不包含淋巴结情况，然而在临床治疗中，淋巴结　是否受累在指导临床下一步治疗中是具有意义的。　ＭＲｊ在宫颈癌分期中具有重要作用，尤其在浸润　性癌与非浸润性癌的判定方面具有优势，ＭＲ１分期优　于临床分期。　参考文献　［１］刘颖，孙浩然，白人驹．ＭＲＩ在宫颈癌诊断和治疗效果评估中的　应用价值［Ｊ］．泌尿生殖放射学杂志，２００８，３１（１）：５３—５７．　［２］Ｏｋａｍｏｔｏ　Ｔａｎａｋａ　ＹＯ，Ｎｉｓｈｉｄａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．ＭＲ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｏｆｔｈｅ　ｕｔｅｒ－　ｉｎｅ　ｃｅｒｖｉｘ：ｉｍａｇｉｎｇ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｃｏｎ＿ｅｌａｔｉｏｎ［Ｊ】．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｅｓ，２００３，　２３（２）：４２５—４４５．　【３］Ｅｎｇｉｎ　Ｇ　Ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｃａｎｃｅｒ：ＭＲ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｂｅｆｏｒｅ，ｄｕｒｉｎｇ，　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ哪．Ｅｕｒ　Ｒａｄｉｏｌ，２００６，１６（２）：３１３・３２４．　［４】Ｓｅｋｉ　Ｈ，Ｔａｋａｎｏ　Ｔ’Ｓａｋａｉ　Ｋ．Ｖａｌｕｅ　ｏｆｄｙｎａｍｉｃ　ＭＲ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｉｎ　ａｓ—　ｓｅｓｓｉｎｇ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ　ｅａｒｃｉｎｏｍａ　ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｅｒｖｉｘ［Ｊ】．Ａ　２０００，１７５（１）：１７１—１７６．　（ｑ受稿日期：２０１０．０７．１６）　（上接第３８页）　参考文献　【ｌ】杨松，吴海春，兰杰，等．微创手术和小骨窗开颅术治疗高血　压基底节区脑出血的Ｉ临床分析［Ｊ】．广西医学，２００６，２８（９）：　１３８９－１３９１．　［２】梁子聪．骨瓣开颅与钻孔引流对高血压脑出血患者预后的影响　［Ｊ］．广西医科大学学报，２００５，２２（３）：４２３・４２４．　［３］Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ　ＪＰ，Ａｄａｍｓ　ＨＰ，Ｂａｒｓａｎ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａ　ｓｔａｔｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ　ｆｒｏｍ　ａ　ｓｐｅｃｉ￣ｗｒｉｔｉｎｇ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　ｔｈｅ