重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度

1 医院重点部位医院感染预防控制工作制度

为进一步加强重点部位医院感染预防与控制，指导并规范我院外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、下呼吸道感染和皮肤软组织感染的预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等规定和要求，特定本工作制度。

一、外科手术部位感染的预防与控制

（一）分类

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。

（二）管理要求

1、各手术相关科室要结合本科室实际制定并落实外科手术部位感染预防与控制相关工作规范和流程。

2、加强对临床医师、护士以及相关工作人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。

3、主动开展或配合感染管理科开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。

4、严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。

5、定期分析、评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。

（三）预防控制要点

1、手术前。

（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。 2 （4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

预防重点部位医院感染的制度

1. 血管内导管所致血行感染

1.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

1.1 有留置血管内导管（包括中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

1.3 应用半透明的半浸透性的聚亚氨酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，应及时更换。

1.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

1.5 定期进行重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，71小时无效重复病原学检查。

1.6 有完整的操作与观察处置记录。

1.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

2. 留置导尿管所致尿路感染

2.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时，才能使用，并尽早拔除。

2.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

2.2 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

2.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

2.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

2.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

2.7 定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。

2.8 有完整的操作、观察与处置记录。

2.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 3. 手术部位感染

3.1 “I类”切口择期手术患者，术前住院日应少于3天，“I类”切口手术前有感染症状的应暂缓手术。

重点部门医院感染预防和控制制度

一、 血液净化中心医院感染管理制度

1、设置在清洁、安静的区域.配备空气消毒设施。布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区），治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。

2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，定期复查.传染病患者应当隔离透析内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。

3、严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套；对不同病人进行操作时，必须更换手套.

4、血液透析机每班次使用后消毒，严格监测；加强进出透析机的透析液、透析用水等质量监测;常规每季度对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录，备查。

5、严格执行一次性医疗用品的管理制度.一次性空心纤维透析器不得重复使用。

6、应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测。

7、废弃的血液透析器应按医疗废物安全处置，严防锐器伤.

8、工作人员每年接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。

9、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生.

二、 手术室医院感染管理制度

1、建筑布局合理，设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间靠近手术室入口，每一手术间限制一张手术台。周围环境清洁,无污染源。功能分区包括：工作人员生活办公区、无菌物品储存区、医护人员刷手区、患者手术区、污物处理区.

2、做好各类人员及各种物品在手术室内的出入管理，严格限制进入手术间的人数，手术室的门在手术过程中应当关闭,尽量减少人员的出入.

3、急诊手术和感染手术安排在隔离手术间内实施。

4、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；严格遵守无菌技术操作规程。

宜黄县妇幼保健所 1

宜黄县妇幼保健所 2 重点部门、科室医院感染控制制度

医院感染预防和管理有关的规章制度涉及内容非常广泛，尤其是对手术室、重症监护室、产房、导管室等重点部门、科室的各项管理制度，必须通过重点管理，促进整体预防措施的实施，在相对稳定的情况下，实行惯性运行，逐步达到规范化、制度化和操作常规化，确保病人和医护人员的健康和安全。

一、门诊科医院感染控制制度

(一)诊室的一般消毒制度

1、工作人员要求

(1)工作人员上岗衣帽整齐，给患者检查及操作前后应洗手或用消毒液擦拭。

(2)普通患者和特殊感染患者分室就诊，医护人员接触传染病患者后应更换诊查床单，物体表面用含有效氯500～1000mg/L的消毒剂溶液消毒，医护人员的手可用快速手消毒剂或75％酒精擦拭l～3分钟，流动水冲洗。

(3)无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针一巾一带。

2、清洁处理与空气消毒

(I)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前l0分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。

(2)每日擦拭诊查床，更换床单、枕套。

宜黄县妇幼保健所 3 (3)治疗室、换药室每日用空气消毒机消毒，每月对空气、物表及医务人员的手进行培养一次并有记录。

3、非一次性管道的消毒

(1)非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在含氯消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，送供应室灭菌后备用。

(2)雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。

4、一次性物品的处理一次性注射器、针头、输液器、输液袋、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、内窥器等，用后分类收集，统一回收焚烧处理。

5、各种瓶类消毒

(1)氧气湿化瓶：持续吸氧者必须每日更换湿化瓶及无菌水，湿化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水冲洗、晾干、备用。吸氧管专用，24小时进行更换，一次性的用后进行焚烧，重复使用的用毕重新消毒。