复旦大学研究生招生复试体检表
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复旦⼤学研究⽣招⽣复试体检表
复旦⼤学研究⽣招⽣复试体检表报考院系＿＿＿＿＿＿＿学科、专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿
婚姻状况：已婚未婚籍贯（出⽣地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本⼈家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话或⼿机＿＿＿＿＿＿＿＿
应届毕业学校或⼯作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.你是否患过下列疾病：患过请⽤“√”表⽰；未患过请⽤“χ”表⽰
1.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 1.2精神障碍、神经性疾病□ 1.3⼼脏、⾎管性疾病□1.4贫⾎及⾎液系统疾病□ 1.5急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6消化系统疾病□1.7糖尿病及其他内分泌性疾病□ 1.8恶性肿瘤□ 1.9其他慢性病□
请正确写出以上所患疾病的病名：2.请回答以下问题：有以“√”表⽰；没有以“χ”表⽰
2.1你是否有⾷物、药物或物品过敏史□ 2.2你是否存在视觉、听⼒或其他⽣理上的缺陷□
请正确描述以上存在的问题：3.你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请⽤“√”表⽰；没患过请⽤“χ”表⽰3.1 传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□ 3.2精神障碍、神经性疾病□ 3.3 ⼼脏、⾎管性疾病□3.4 贫⾎及⾎液系统疾病□ 3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 3.6 消化系统疾病□3.7糖尿病及其他内分泌性疾病□ 3.8 恶性肿瘤□ 3.9 其他慢性病□
请正确写出以上所患疾病的病名：4.⼥学⽣填写项⽬：有/是以“√”表⽰；否则以“χ”表⽰
4.1 ⽉经初潮＿＿＿＿岁 4.2 ⽉经规则□ 4.3 痛经□ 4.4⽩带□
5.请填写疫苗接种情况
5.1 卡介苗有＿＿⽆＿＿最近接种时间 5.2 百⽩破有＿＿⽆＿＿最近接种时间
5.3 腮腺炎有＿＿⽆＿＿最近接种时间 5.4 灰髓炎有＿＿⽆＿＿最近接种时间
5.5 ⿇疹有＿＿⽆＿＿最近接种时间 5.6 甲肝有＿＿⽆＿＿最近接种时间
5.7 ⼄肝有＿＿⽆＿＿最近接种时间 5.8 ⽔痘有＿＿⽆＿＿最近接种时间
5.9 风疹有＿＿⽆＿＿最近接种时间
我特此声明：以上我填写的内容正确⽆误
签名＿＿＿＿＿年⽉⽇填写注意事项：1.填写复试体检表请⽤蓝划⿊⾊钢笔、圆珠笔，字迹清楚。
2.过去病史请写明⽇期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。以上内容由受检查者填写收费盖章处
复旦⼤学研究⽣招⽣复试肝功能检查单
报考院系_____________学科、专业_______________准考证号＿＿＿＿＿＿＿姓名_________性别_____出⽣⽇期_______年___⽉____⽇报考前居住地＿＿＿＿＿＿检查结果：ALT HBsAg检验⽇期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检验师＿＿＿＿核对者＿＿＿＿注意事项：1.抽⾎前⼀⽇宜清淡、少脂饮⾷，抽⾎当⽇不必空腹。3.此单为检查肝功能及体检的重要依据，请妥善保管。
收费盖章处
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿请沿虚线撕下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿复旦⼤学研究⽣招⽣复试尿常规检查单
报考院系____________学科、专业______ _______准考证号＿＿＿＿＿＿姓名性别出⽣⽇期年⽉⽇检验⽇期＿＿＿＿＿＿＿
检验师＿＿＿＿＿＿核对者＿＿＿＿＿＿
