标准病历模板

1 门诊第 号

住院第 号

姓名： 职业：

性别： 工作单位：

年龄： 住址：

婚姻： 供史者（注明与患者关系）：

出生地： 入院日期：

民族： 记录日期：

主诉：

现病史：

既往史：预防接种，肝炎、结核等传染病史，药物及其他过敏史，手术、外伤史及输血史。过去健康状况。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、低热、盗汗，无与肺结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气急、咯血、紫绀，无心前区痛，无晕厥、水肿，无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。

消化系统：无慢性腹胀、腹痛，无嗳气、反酸，无呕血、便血，无黄疸，无慢性腹泻、便秘史。

泌尿系统：无尿顿、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色正常，清，无水肿，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无鼻衄、牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常，无烦渴、多饮、多尿，无头痛，无视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史。

神经系统：无头痛，无失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥，无痉挛、瘫痪，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变、记忆力和智能减退史。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。

个人史：出生于 ，久居于 ，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。有无（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。冶游史，有无婚外性行为，是否患过下疳、淋病、梅毒史。结婚年龄，配偶健康状况，性生活状况。月经史：初潮年龄 行经期天数/月经周期天数 末次月经时间（或闭经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生 2 育史：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数，计划生育措施。

标准病历模板

病历编号，__________。

患者基本信息。

姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。

联系电话，__________ 住址，__________。

主诉。

患者主诉__________。

现病史。

患者自述__________。

既往史。

1. 个人史，__________。

2. 家族史，__________。

婚育史。

婚姻状况，__________ 生育情况，__________。

体格检查。

一般情况，__________。

皮肤粘膜，__________。

头颅，__________。

颈部，__________。 胸部，__________。

心脏，__________。

腹部，__________。

四肢，__________。

辅助检查。

1. 实验室检查，__________。

2. 影像学检查，__________。

3. 其他检查，__________。

诊断。

初步诊断，__________。

鉴别诊断，__________。

治疗方案。

1. 药物治疗，__________。

2. 手术治疗，__________。

3. 其他治疗，__________。

随访及预后。

1. 随访计划，__________。

2. 预后评估，__________。

医师签名，__________ 日期，__________。 以上为患者病历信息，仅供医疗工作参考。

结语。

病历是医疗工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情信息、诊断治疗方案以及随访预后等内容。因此，我们在填写病历时要认真细致，准确无误地记录患者的各项信息，以便医疗工作的开展和患者的治疗。同时，我们也要严格遵守医疗机构的相关规定，确保病历的安全保密，不得外泄。希望大家能够认真对待每一份病历，为患者的健康贡献自己的一份力量。

丙级病历标准

有下列情况之一即为丙级病历：

（1） 无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；

（2） 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；

（3） 病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；

（4） 无术前讨论记录或手术者未参加讨论；

（5） 无手术记录或未在术后24小时内完成；

（6） 使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；

（7） 无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；

（8） 无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；

（9） 体腔内手术无手术物品器械清点记录；

（10） 无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；

（11） 无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；

（12） 无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；

（13） 无必备的知情同意书及授权委托书；

（14） 已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；

（15） 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；

（16） 病历中诊断部位左右错误导致严重后果；

（17） 产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；

病历各种医疗文书整页缺失。 精心搜集整理，只为你的需要

（18）

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大病历书写标准模板

——医生必备大病历书写标准模板——医生必备

姓名：

___性别：

___年龄：

___住院号：

___

性别：

___工作单位：

________年龄：

___

住址：

__________民族：

___入院时间：

_____（精确到分，格式：2016-02-22 10:30）

婚姻：

___病历采写时间：

_____xx：

___病史xx：

_____可靠程度：

___联系电话：

2 / 8

_____

主诉：20字左右，症状及持续时间。

现病史：

本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。

既往xx：

平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：

无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：

无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：

无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。

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造血系统：

无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：