DLT 5434-2021 电力建设工程监理规范表格
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表A.1 工程开工报审表
DL/T5434-2021
工程名称：
致 项目监理机构
我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。
施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；
施工图已会检；
质量验收及评定项目划分表已报审；
工程控制网测量/线中复测资料已审核；
质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
特殊工种/特殊作业人员满足工程需要；
本工程的施工人力和机械已进场；
物资、材料准备能满足连续施工的需要；
计量器具、仪表经法定单位检验合格；
分包单位资格审查文件已报审；
试验（检测）单位资质审查文件已报审；
上道工序已完工并验收合格。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
建设管理单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
1．本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。
2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。 表A.2 工程复工申请表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致 项目监理机构
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附：整改自查报告。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
建设管理单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.3 施工组织设计报审表
( 项目管理实施规划 )
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
我方已根据承包合同的有关规定完成了（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织总设计（项目管理实施规划）。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.4 方案报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现报 ,请审查。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份 表A.5 分包单位资格报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。
附件：1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩资。
分包工程名称(部位) 工程量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程比例
合计
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期 ：
建设管理单位批准意见：
建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。 表A.6 单位资质报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致 项目监理机构：
现报上 单位资质，请予以审批。
附件：
承包单位（章）：
项目总工：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.7 人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现报 特种作业人员及证件,请审查。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。 表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致 项目监理机构：
现报上工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期
附件：相关检验证明文件。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件： 测量器具检验证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。 表A.11 质量验收及评定项目划分报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致： 项目监理部；
现报上工程质量验收及评定项目划分表,请审查。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。 表A.12 工程材料/构配件/设备报审表
DL/T5434-2021
工程名称： 编号：
致： 项目监理机构
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请审核。
附件： 1、 数量清单
质量证明文件
自检结果
复试报告
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
