高血压核查表

高血压患者健康管理信息核查记录表核查方式：□电话□面访编号：一、调查对象基本情况1、地址：乡镇(街道) 社区（村）2、姓名：性别：□男□女3、联系方式：（□无电话□错号□空号□停机□无人接听□有效接通）4、回答问题者与核查对象的关系：□本人□家属□其他二、真实性核查1、你知道自己的血压情况吗？有被医院或村卫生室诊断过高血压吗？①是②否（视为不真实）2、你今年接受过村医的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）①接受过②没有，与记录相符③没有，与记录不符（视为不真实）3、2018年最近1次随访记录不符的服务（可多选。

根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①询问症状（）②测量血压 / mmHg（ / mmHg）③询问用药情况（）④提供生活方式指导（）4、高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实三、规范性核查1、2018年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2015年没有体检2、2018年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到管理级别所要求次数②没有达到管理级别所要求次数③没有随访3、2018年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值1项未填为不规范。

）①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名4、2018年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按规范要求建议转诊①是②否（视为不规范）5、2018年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： / mmHg6、高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范7、2018年最近一次随访血压是否达标①是②否考核人（签字）：考核时间：。

核查表五高血压患者健康管理核查表1.随机抽取高血压患者健康管理档案，核查2014年健康管理服务记录。

每县（区）核查10份。

2.第一步：随机抽查10份不失访的高血压患者健康管理档案。

根据档案记录，核查档案真实性；查对其中不失访的真实档案中2014年最后一次随访的血压记录。

3.第二步：随机抽查10份高血压患者健康管理档案。

根据档案记录，核查健康管理记录是否符合2011年版安徽省规范要求。

4.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 性别①男②女1.4 联系方式—1.5 患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他2 高血压患者健康管理档案联系情况及真实性2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上/电话未接（失访，结束问卷）⑤电话错号（失访，结束问卷）⑤电话不存在（失访，结束问卷）2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？高到多少？现在血压怎么样？还有其他的疾病吗？）①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④其他疾病⑤不知道（失访，结束问卷）2.3 在过去一年中，基层医疗卫生机构给您/核查对象做过健康体检和随访吗？（EG：2013年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么？有医生给您做过随访吗？在那里做的随访？大概什么时候做过？）①接受过②没有体检，与记录相符（跳转到2.6）③没有随访，与记录相符（跳转到2.7）④没有体检，与记录不符（视为不真实，跳转到2.6）⑤没有随访，与记录不符（视为不真实，跳转到2.7）⑥不了解/记不清（失访，结束问卷）2.4 这些健康检查、随访服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚2.5 根据档案记录核实，与2013年最后1次随访记录服务不符合的是：（可多选。

有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压②询问用药情况③提供生活方式指导2.6 没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他原因（）2.7 没有接受随访的原因是①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（）2.8 联系情况①失访②失访，电话错号/电话不存在③不失访2.9 真实性①真实②不真实3 真实档案中，高血压患者血压控制情况3.1 2014年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)：3.2 真实档案中，2014年最后一次随访血压是否达标①是②否4 高血压患者健康管理档案规范性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求①是②否（视为不合格）4.2 2014年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2013年没有体检4.3 2014年记录中随访次数①达到2011年版国家规范要求频次②没有达到2011年版安徽省规范要求频次（视为不合格）4.4 2014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填为不合格）⑥随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名4.5 2014年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按安徽省规范要求建议转诊①是②否（视为不合格）4.6 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：。

高血压流行病学调查表模板
以下是一个高血压流行病学调查表的模板，可根据实际需要进行调整和修改：
1. 受访者个人信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 所在地区：
2. 调查时间：
- 开始日期：
- 结束日期：
3. 家庭背景：
- 家庭成员人数：
- 家庭收入水平：
- 家庭成员有无高血压病史：
4. 生活习惯：
- 日常运动：（每周几次，每次多长时间）
- 饮食习惯：（偏好食物，是否有高盐、高脂饮食）
- 饮酒情况：（每周几次，每次多少，是否饮酒）
- 吸烟情况：（每天多少根，是否吸烟）
5. 疾病和健康状况：
- 有无高血压病史：
- 高血压确诊年龄：
- 是否正在接受高血压治疗：
- 有无其他慢性疾病：
- 是否定期进行健康检查：
6. 或许应对措施：
- 是否有进行高血压相关知识教育：
- 是否定期测量血压：
- 是否控制饮食：（是否限制钠摄入量，控制胆固醇摄入等）- 是否参加体育锻炼：（每周几次，每次多长时间）
- 其他降血压措施：
请注意，在进行流行病学调查时，需要确保受访者的个人信息保密，并遵循相关道德与法规要求。

同时也应根据实际调查的目的和需求进行题目的调整和修改。

高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 家庭住址：- 联系方式：- 紧急联系人姓名：- 紧急联系人方式：2. 既往病史- 是否患有高血压：- 是/否- 是否患有糖尿病：- 是否有其他慢性疾病：- 是/否- 既往手术史：- 既往手术的类型和日期： 1）手术类型：- 日期：2）手术类型：- 日期：3. 家族病史- 高血压家族病史：- 父亲：- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 糖尿病家族病史：- 父亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 其他重要家族病史：- 其他重要的家族病史：4. 生活方式- 吸烟情况：- 是/否- 如果是，每天吸烟的数量： - 饮酒情况：- 是/否- 如果是，每天饮酒的数量： - 饮食习惯：- 常食用的食物和饮品：- 运动情况：- 是否有规律的锻炼：- 锻炼频率和时长：- 每天睡眠时间： - 压力情况：- 工作压力：- 生活压力：5. 症状及体征- 高血压症状：- 头痛：- 头晕：- 目眩：- 呼吸困难：- 其他症状：- 糖尿病症状：- 多尿：- 多饮：- 多食：- 体重减轻：- 其他症状：- 体征检查：- 血压测量值：- 血糖测量值：- 其他重要体征检查：6. 筛查结果- 高血压筛查结果：- 高血压风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：- 糖尿病筛查结果：- 糖尿病风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：7. 建议与处理- 高血压处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量： - 用药频率：- 糖尿病处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量：- 用药频率：附件：无法律名词及注释：1. 高血压（Hypertension）：指在动脉血压持续升高的情况下，心血管或其他器官的功能和结构发生相应的改变。

核查表三高血压患者健康管理核查表乡（镇）村组档案编号问卷序号姓名性别①男②女联系方式回答1.1 基础资料：患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他2.1 高血压患者健康管理档案联系情况：回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？①高血压②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况2.4 高血压患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3.1 高血压患者健康管理档案真实性核查：您/核查对象2014年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2 体检服务是免费的吗？（跳转到 3.4）①是②不是（收费金额及原因：）3.3 没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他3.4您/核查对象2014年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）①接受过②没有，与记录相符（跳转到 3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）3.5 与2014年最后 1 次随访记录不符的服务（可多选。

根据档案记录核实，其中有 1 项与记录不符，即为不真实）①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导3.6 高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实4.1 高血压患者健康管理档案规范性核查健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求①是②否（视为不规范）4.2 2014年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2014年没有体检4.32014年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数③没有随访4.42014年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。

附件2
高血压患者健康档案规范性核查表
调查员：调查时间：审核员：
说明：
1.每个接受评估的基层医疗卫生机构随机抽查2014年1月1日前建立的高血压患者健
康档案10份，不足全部抽查。

2.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常；“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常；“不良反应”意为存在药物不良反应；“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。

附件3
调查员：调查时间：审核员：
说明：
1.每个接受评估的基层医疗卫生机构随机抽查2014年1月1日前建立的2型糖尿病患者健康档案10份，不足全部抽查。

2.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常；“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常；“不良反应”意为存在药物不良反应；“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。