定点零售药店审核表

青岛市社会医疗保险定点零售药店申请表
本单位已认真阅读《青岛市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法（试行）》（青人社字（2016）33号）和《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》，充分了解上述文书的全部内容，同意并接受上述文书的规定及协议约定条款，自愿申请加入青岛市医疗保险定点零售药店。

在此作出承诺：1、向社会保险经办机构提供的所有证件及信息均真实有效，如有不实，自动放弃定点申请，三年内不再申请加入青岛市社会医疗保险定点药店；2、一旦本机构发生违反上述文件的规定及协议约定条款的行为，同意按照相关规定及协议约定接受处理。

单位（公章）：法定代表人（签章）：
年
以下内容由社会保险经办机构填写。

通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表（最新版）目录1.通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表的概述2.申请表的具体内容和要求3.申请表的填写注意事项4.申请表的提交和审核流程5.申请成功的零售药店的相关权益和责任正文一、通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表的概述通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表是针对通辽市医疗保险定点零售药店申请的一项重要文件。

该申请表旨在为通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务的患者提供更加便捷、优质的服务，同时加强对定点零售药店的管理。

二、申请表的具体内容和要求通辽市医疗保险门诊特慢病和特殊用药服务定点零售药店申请表主要包括以下内容：1.药店基本信息：包括药店名称、地址、法人代表、联系电话等。

2.药店资质证明：需要提供《药品经营许可证》、《营业执照》等相关证件的复印件。

3.药店经营范围：需要详细列出药店经营的药品种类，特别是特慢病和特殊用药药品。

4.药店服务承诺：需承诺遵守通辽市医疗保险相关政策，保证药品质量，合理控制药品价格等。

5.其他材料：如药店的规模、设备、专业技术人员等相关情况介绍。

三、申请表的填写注意事项1.申请表需打印填写，字迹清晰，不得涂改。

2.各项内容需详细、准确填写，特别是药店资质证明、经营范围等关键信息。

3.申请表及相关材料需加盖单位公章，确保材料的真实性。

4.务必按照申请表要求的顺序和格式填写，否则可能导致申请失败。

四、申请表的提交和审核流程1.申请表及相关材料需提交至通辽市医疗保险管理部门。

2.管理部门对提交的申请表和材料进行审核，确认是否符合定点零售药店的条件。

3.如有需要，管理部门会进行现场核查。

4.审核通过后，将与申请单位签订定点零售药店服务协议，并进行公示。

五、申请成功的零售药店的相关权益和责任1.申请成功的零售药店可成为通辽市医疗保险定点零售药店，为患者提供特慢病和特殊用药服务。

编号：
《药品经营许可证》（零售）
申请表
申请单位（签章）：
隶属单位：
申请单位负责人（签字）：
申请日期：年月日
陕西省药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请开办药品零售企业的单位填写，一式两份，报所在地县级以上药品监督管理部门。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位。

3、企业名称填写经工商行政管理部门预核准名称。

4、申请《药品经营许可证》的单位必须同时提交下列材料：（1）申请报告；
（2）主管部门的批准文件，无主管部门的除外；
（3）有关工商行政管理部门预先核准名称通知书；
（4）经营场所和仓储房屋平面布局图及房屋产权或使用权证明；（5）企业人员花名册和有关证明，人员证件复印件；
（6）企业组织机构图及质量管理机构图
（7）质量管理规章制度、程序目录及主要设施、设备目录；（8）法人委托书及材料真实性自我声明；
5、申请者对所提交资料真实性自行负责；
6、内容填写应准确、完整，不得涂改；
7、申请表及其他申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

医保定点零售药店信用评价指标数据填报表模版摘要：一、背景介绍- 医保定点零售药店的重要性- 信用评价指标数据填报表的作用二、填报表模版的具体内容- 基本信息部分- 药店名称、地址、联系方式等- 信用评价指标部分- 具体指标名称、填报说明、评分标准等- 数据填报部分- 各项指标的具体数据填报- 审核签字部分- 审核人、负责人签字等三、填报表的注意事项- 填报表的完整性- 数据的真实性、准确性- 审核流程的规范性四、总结- 医保定点零售药店信用评价指标数据填报表的意义- 对药店的要求和期望正文：医保定点零售药店是我国医疗保障体系中的重要一环，承担着为参保人员提供处方外配和非处方购药服务的重要责任。

为了保证药店的服务质量和诚信经营，医保定点零售药店的信用评价指标数据填报表成为了一个重要的工具。

信用评价指标数据填报表模版主要包括四个部分。

第一部分是基本信息部分，包括药店名称、地址、联系方式等基本信息。

这部分信息为医保部门提供了药店的基本情况，有利于对药店进行有针对性的管理和监督。

第二部分是信用评价指标部分，包括具体指标名称、填报说明、评分标准等。

这一部分是填报表的核心内容，药店需要根据这些指标来对自己的经营情况进行全面评估，以便找出问题并进行改进。

第三部分是数据填报部分，药店需要根据各项指标的具体数据进行填报。

这一部分要求数据真实、准确，以保证评价结果的公正性。

最后一部分是审核签字部分，包括审核人、负责人签字等。

这一部分强调了审核流程的规范性，保证了评价结果的权威性。

在填报信用评价指标数据填报表时，药店需要注意以下几点。

首先，填报表的完整性是评价的基础，药店需要确保填报表中所有内容都填写完整。

其次，数据的真实性、准确性是评价的核心，药店必须确保所填报的数据真实、准确，不得有任何虚假成分。

最后，审核流程的规范性是保证评价结果公正的重要环节，药店需要按照规定流程进行审核，确保评价结果的权威性。

总的来说，医保定点零售药店信用评价指标数据填报表是一个重要的工具，有助于医保部门对药店进行有效管理，也有利于药店自身的发展和改进。