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门诊医疗质量检查评分表作者：日期:妇科门诊医疗质量考核表年月考核内容分值评分方法扣分扣分原因科室台帐 :药品不良反应登记本、疑难病例讨论登记本、传染病报告登记本、科室医疗质量考核记录本、科室个人考核记录、门诊手术登记本、医疗纠纷登记本、危急值报告登记本、本科室存在存在问题登记本、其他科室存在问题登记本等。
1０缺一本扣１分 ,不记录 1 次扣 1 分，记录不完善扣 0.5 分一、执行医疗制度及诊疗常规、业务学习制度１、有各种医疗制度和常规，有关人员要熟记 , 并按制度常规工作 ,考核合格率 100％（ 80 分以上合格）。
2、按科内学习计划组织业务学习并有实施记录。
3、对疑难病例要进行讨论 ,有记录。
101、抽查 1－ 2 人，考问核心制度，考核不合格每人扣 0.５分 ,不执行制度每次扣 1分。
２、查看业务学习记录本，每月组织业务学习未实施、无记录每次扣1 分。
３、查看登记本，疑难病例不按要求进行讨论每次扣 2 分。
二、坚持请示报告制度 ?１、重大抢救、新技术项目开展及医疗纠纷（医疗安全事件）等应及时请示报告（有记录）。
2、出现医疗安全事件要有登记，组织科内讨论，并及时上报（按照医疗差错事故报告制度要求），51、查记录本，不按要求执行每次扣 3分。
2、出现事故扣 10 分（倒扣）,严重差错扣５分，一般差错扣 4 分，出现医疗缺陷每次 2 分，在定性当月补扣。
科室内不及时讨论每次扣１分。
有医疗投诉经查实每次扣 1 分。
三、完成医疗指令性任务情况１、按时完成医院分派的任务。
２、医疗统计报表准确 ,及时上报。
10 1、不完成任务 1 次扣 2 分。
2、医疗统计报表不准确每次扣 1 分。
四、科室开展质量监控１、制订有科室质控方案 ,每月按要求开展科内质控。
对门诊病历和处方进行质量评价，每位医师每月抽查病历 5 本、处方１ 0张、检查申请单 10 张。
2、每月 10 日前完成科室上月医疗质量考核和科室个人考核并将考核结果通过 OＡ系统上报质控科。
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
患者姓名科室总分:书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、一般项目5分得分:一般项目xx。
封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写一般项目急诊就诊时间填写具体到分5有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”诊疗过程中发现新xx药物时应增补，注明时间并签名。
未填写过敏史，诊疗过程中发现新xx药物时，未填写过敏史未注明时间，未签名。
551 /项缺项或填写不规范要求0.5 /项二、首诊记录、复诊记录30分得分:1.简明扼要，不超过20个字，主能导出第一诊断；诉2.主要症状、体征及持续时间无主诉主诉不规范无现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有现重要的鉴别诊断资料，叙述层次病清楚。
诊治经过涉及其它医疗机史构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程无重要鉴别资料诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过无既往xx记录不规范1021555首诊记录303/项既既往健康情况，有无特殊疾病及往家族史。
xx51/处1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记录。
无记录记录不规范未记录新出现的症状与体征及诊疗反应特殊检查（治疗）后无记录无上级医师或专科医师会诊205/处10复诊记录30复诊记录20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。
10急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。
三、xx25分得分:无体征记录xx无生命体征25简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。
无阳性体征无重要阴性体征体征记录不规范复诊时体征变化及新出现体征未记录2551052/处5/处四、辅助检查5分得分:辅助检查记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。
湖北省病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
湖北省医疗机构病历质量考核评分标准
（2010）
湖北省卫生厅
二○一○年六月
湖北省病历质量考核评分标准（2010）
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
附件2：湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准(2 009)项目质量要求缺陷及扣分扣分原因实扣分7.月经史：女病人应有月经史缺月经史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间无陈述者签字扣 10 分；无签字时间扣 5 分10.体检：包括 T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部(包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、缺体检扣 10 分；触、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。
要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。
专科情况：手术科室要求有专科情况，(特殊专科按专科要求检查记录)。
11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症体检缺项一处扣 1 分；遗漏主要体征一处扣 2分；描述不准确一处扣0.5 分；缺应有专科情况扣 5 分重要检查结果项目不全一处扣 0.5 分缺病史小结扣 10 分；一处不规范扣 2 分缺初步诊断扣 5 分；诊断不规范扣 1 分14.签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认，不允许代签15.完成时间：在病人入院 24 小时内完成1.首次病程记录：内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况、病程体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
记录首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8 小时内完成首次病程录缺内容一项扣 1 分；无诊断依据扣 3 分；无诊疗计划扣 3 分；不规范一处扣 1 分；无资质医师书写，扣 10 分说明：1、本标准适用于二级及以上医疗机构的终末病历和运行病历质量评价；2、评分表上丙级病历一票否决项共有 16 个内容，缺一即为丙级病历；3、住院病历设总分为 100 分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分(如项目扣分累加超过 100 分，则按 100 分计算，即实得分为 0 分)；4、运行病历：检查已实施项目及以前的病历部分，未完成的部分不扣分，即：100 分－项目扣分＝实得分5、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；75～89.5 分为乙级病案；＜74.5 分为丙级病案；6、医疗机构住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数)②住院病历平均分。
