孕产妇死亡报告卡、调查附卷本

孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________ 孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其她血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其她产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其她心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其她疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写得注意事项1.发生在监测地区内得所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。

如属无监测地区正式户籍者(非本地),请在常住址中写出她得原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。

2.填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3.填写后要对前后项目进行核对,以免发生逻辑错误。

4.时间表示:用阳历,年只填后两位数,月日只有一个位数时,数字前用“0”补充。

时间取整数,够半小时往上进,如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5.在填写致死得主要疾病时,要写明疾病得名称(全称),如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等,不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项,如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明1.住址一栏,一定要写清省、市、区县与乡村得名称。

2.户籍:本地户籍指在监测地区公安系统注册户口,非本地户籍指在监测地区以外得公安系统注册户口,3.编号:不填写,由系统自动生成。

孕产妇死亡调查报告附卷（全省使用）姓名住址省州（市）县乡（镇）村调查对象：死亡者家属或知情者1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）A 是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病B 是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病C 是否为高危妊娠（①是②否）D 本次怀孕如进行过产前检查，检查地点及次数①村卫生室次②乡卫生院次③县级次④市级次⑤省级次2. 孕期是否出现不适症状：（1）是（2）否A如果是，请选项（可多项选择）：①腹痛②阴道出血③面部水肿④面色苍白⑤心慌气短（干活时加重）⑥视物不清、头晕头痛⑦抽搐⑧皮肤眼/结膜黄染⑨发烧⑩阴道分泌物异常B上述症状持续的时间：3．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：A是 B否该孕产妇是否配合医生治疗：A是 B否治疗效果：A好转 B减轻 C 无变化 D加重接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等）4．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：A是（注明疾病） B否B．医生是否建议及早终止妊娠：A是 B否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）①非常想要小孩，宁愿冒风险②医生言过其实，不相信③已经太晚了④其他（注明）5．分娩情况A产程持续时间（从规律宫缩到胎儿娩出）：小时分B胎盘是否娩出（1）是（2）否C胎儿娩出到胎盘娩出持续时间：小时分D 婴儿是否存活（1）是（2）否E婴儿性别：（1）男（2）女（3）不详6．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？A有 B无（如有，注明疾病）7．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择）A是（①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生）B否8．医生是否劝其住院或转院治疗：A是（家人是否同意：①是②否） B否9．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么（单项选择）A不愿离开家B没有用处，她快死了C担心费用，付不起D担心医疗服务，不知道是否有帮助E因计划外生育，不敢去医院F路途远，无交通工具G没想到病情那么严重，未引起重视H听信所谓有经验人的“指教”I其他（请注明）10．为什么在家里分娩？（单项选择）A无钱去医院（或想省钱）B这里都是在家分娩，自己人处理C到最近乡卫生院太远D缺少交通工具E因计划外生育，不敢去医院F分娩太快，来不及去医院11．在家里分娩，请谁接生的？（单项选择）A医院医生（①乡②县③市④省）B村接生员C其他曾接过生的人D家人E自己12．该村接生员已接生年，取得接生许可证年13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？A是 B否14．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间天小时15．如果在家中死亡，死亡前的主要症状和体征有哪些？症状或体征：①面部水肿②心慌气短③呼吸困难④抽搐⑤皮肤眼/结膜黄染⑥腹部持续疼痛⑦腹部突发撕裂样疼痛⑧阴道出血（浸透衣服或被褥）⑨发热⑩其他异常情况（注明）转诊经过16.该孕产妇是否转过院A是 B否17．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时，共转过次？18．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到？用什么交通工具：A汽车 B拖拉机 C摩托车 D自行车 E牛拉车 F担架 E其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟19．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：A是 B否在第一就诊医院停留时间小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留时间小时分钟，第二次转院途中用小时分钟20．为什么进行二次转院？A原就诊医院（①乡级②县级）无产科医生B虽有产科医生，但病情太重，处理不下来C原就诊医院（①乡级②县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源。

孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。

如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。

2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。

时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。

2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。

孕产妇死亡报告卡编号1－8常住址省市区(县)暂住址省市区(县) 户口1. 本地2. 非本地死亡时间计划外936-43 年月日时1. 计划2. 计划外年龄10-11分娩地点44民族12 1. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族 2. 县(区)级医院文化程度13 3. 乡、镇、街道医院1.大专及以上2.高中或中专 4. 村接生室3. 初中4. 小学5.文盲 5. 家中家庭年人均收入（元）14 6. 途中1. 1000元以下2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区15 1. 省(地、市)级医院1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院孕产次 3. 乡、镇、街道医院孕次16-17 4. 村接生室产次18-19 5. 家中人工流产、引产次20-21 6. 途中末次月经7. 其他年月日分娩方式460. 未娩 1. 自然产分娩时间 2. 阴道手术产 3. 剖宫产年月日时新法接生471. 是2. 否接生者48死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51产检次数52-53致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–5960-6162-63国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-6667-6869-70填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。

如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。

2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3、填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4、时间表示：用阳历、年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。

附件4：湖南省孕产妇死亡调查报告书写格式
市（州）县乡村XXX死亡调查报告
分娩时间：
分娩地点：
死亡时间：
死亡地点：
调查日期：
本次调查报告走访人员及机构：
1、情况简介：
姓名、性别、年龄、婚姻、住址。

X年X月X日X时X分，因何主要症状入院而于X年X月X日死于何地。

（家中途中死亡者：X年X月X日X时X分因何故死于何处）。

末次月经、预产期，有哪些早孕反应，孕期是否接受保健服务（含健康教育）、产检次数、是否为高危，作过哪些治疗、处理，孕早、中晚期身体状况及一般情况。

月经生育史：
个人史：
家庭史：有关孕产妇死亡调查报告在家族史后，增加了
本次妊娠分娩方式：平产□剖宫产□：第___ 次剖宫产
本次妊娠是否是“单独二孩”妊娠：是□否□
本次妊娠是否经行了孕产妇系统管理：是□否□等内容。

本次病史提供者，是否可靠
就诊医院及医院级别（省、市、县、乡、民营）
（如有多次住院转诊经历，应按时间顺序分段书写）
入院时体检及专科检查：
辅助检查结果：
入院诊断：
2、入院后治疗情况及死亡前的抢救经过（家庭经济状况、家庭接生经过、转诊经过、途中所用时间、抢救药物的名称、剂量）
死亡时间：年月日时分（公历）
3、致死主要原因
（1）
（2）
（3）
4、诊断依据
5、死亡病例讨论
（l）医疗保健因素
（2）个人家庭因素
（3)社会其它部门因素
最后综合分析，影响死亡的因素有哪种或哪几种。

6、评审结果
调查人：
年月日。

孕产妇死亡个案报告表孕产妇姓名身份证号死亡时间年月日时家属联系电话户籍地址省市区（县街道（乡）居委会（村）现居住址省市区（县街道（乡）居委会（村）已在该地址居住年月1.年龄：岁2.民族：①汉族②少数民族（请选择）3.孕次（含本次）：①1次②2次③3次④≥4次4.产次（如本次妊娠已分娩，则含本次）：①1次②2次③3次④≥4次5.末次月经日期：年月日6.产前检查：①无②有（初检孕周；产检次数；最后一次产前检查医疗卫生机构名称）7.死亡地点①医院（名称等级所在地省市区（县）是否转自其医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否该医院是否为首诊医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）8.初步判定的致死原因：①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症（请注明）④羊水栓塞⑤其他（请注明）—————————————第9-11条目仅限产妇死亡填写—————————9.分娩时间：年月日时10.分娩地点：①医院（名称等级所在地省市区（县）②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）11.分娩方式：①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产——————————第12-13条仅跨省（区、市）死亡填写————————12.死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明13.孕产妇常住地所在省（区、市）关于死亡情况的说明填表人市级审核人市级审核人填表日期年月日一、孕产妇死亡个案报告要求1.信息报告。

2017年10月1日起，孕产妇死亡发生地县（区、市）级妇幼保健机构于每月10日前，通过全国妇幼卫生年报信息系统上报上1个月发生在辖区内的所有孕产妇死亡个案。

2.报表流程：各级医疗卫生机构发生孕产妇死亡后，由产科质量管理办公室或医务科于2日内通报辖区妇幼保健机构，对于自动放弃治疗出院的孕产妇，应于出院当日通报辖区妇幼保健机构。

对于发生在医疗机构外的孕产妇死亡案例，由居助地所在县级卫生计生行政部门要确定报告流程，确保不遗漏孕产妇死亡信息。

附件1医疗保健机构孕产妇死亡调查附卷编号：调查日期：调查员：1、基本信息1.1住址：州（市）：县：乡（镇）：村：1.2死亡孕产妇姓名、年龄、民族、丈夫姓名、年龄、民族、家庭人均月收入元、妊娠次数次、分娩次数次、引产次数次流产次数次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内②计划外）1.3 死亡孕产妇及丈夫职业打√1.4 死亡孕产妇及丈夫文化程度打√1．5 医疗费用类型①社会医疗保险②商业医疗保险③公费医疗④大病统筹⑤自费⑥合作医疗⑦其他1．6既往是否有内外科疾病病史：①是②否1.7既往是否有妇产科疾病病史：①是②否1.8产前是否有高危因素：①是②否2、死亡孕产妇孕期情况2．1该孕产妇次妊娠情况：末次月经：年月日预产期：年月日2．2孕期是否做过产前检查吗？①是检查次数次②否原因？主要做过哪些检查？包括产检、化验、B超等检查2．3孕期是否出现不适症状：①是②否2．4 是否合并内外科疾病①是：注明疾病②否2．5 是否伴发病理产科①是：注明疾病②否2．6是否为高危妊娠①是：注明疾病②否2．7 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗①是②否2．8是否进行过治疗，①是请详细描述做过治疗的名称和药物②否3、入院情况3．1入院日期年月日时分3.2入院原因？3.3是否从其他地方转诊①是从哪里转来？②否3.4入院情况：①流产/宫外孕②产前③产后④产后3.5入院病情①平稳②危重③已死亡④其他（注明）3.6是否是由其它医疗保健机构转入①是②否3.7转入前是否进行过治疗（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）4、死亡孕产妇分娩情况 A. 已分娩 B . 未分娩4.1 分娩地点：；分娩孕周：周4.2 分娩时间：年月日时分4.3 产程持续时间：总产程小时分；第一产程小时分（其中：潜伏期小时分；活跃期小时分）第二产程小时分；第三产程小时分（或未娩）4.4 分娩方式：①剖宫产②阴道自然分娩③会阴侧切分娩④产钳、吸引器助产⑤其他（注明：）⑥不详4.5分娩时在场人员：①助产士②护士③医生④其他人员⑤共有人4.6新生儿：①出生体重g ②1/5分钟Apgar: / 分③性别：a.男b女c不详④畸形：a有b 无⑤结局: a死产 b 新生儿死亡 c 存活4.7在分娩过程中是否使用药物？①是②否4.8待产期间是否得到医务人员的监护：①是②否4.12 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？①有注明疾病②无5、孕产妇发生死亡情况5.1 死亡发生时间：年月日时分；死亡地点（1）分娩前：死亡发生在第孕周（2）分娩时：死亡发生在第产程（3）分娩后：死亡发生在分娩后小时/天5.2孕产妇死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间？5.3孕产妇死亡前治疗和抢救过程（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）5.4死亡孕产妇辅助检查：①化验检查： a 有：结果，b 无②B 超：a 有：结果，b 无③放射：a 有：结果，b 无④病理：a 有：结果， b 无⑤尸检：a 有：结果， b 无⑥其他：a 有：结果， b 无5.5入院诊断：①；②；③；5.6出院诊断：①；②；③；5.7 主要基础疾病：①；②；③；5.8 死因诊断①；②；③；5.9医院对该孕产妇的诊断是否正确①是②否6、病历记录情况6.1是否使用产程图：①是：a规范b基本规范c不规范②否6.2是否字迹清楚，有可读性？①是②否6.3有无关键信息丢失（如出入院诊断等）①有②无6.4病历完整性（护理记录、病程日志、抢救纪录等是否完整）①完整②基本完整③不完整6.5辅助检查报告单①完整②基本完整③不完整7．医务人员访谈请选择接触过此患者的医生、护士和知情者（指医院的其他职工如检验人员、护工等）访谈对象：（1）医生（2）护士（3）知情者（请注明）7.1病危抢救或死亡时你是否在场？死前的症状和体征有哪些？7.2你认为此孕产妇死亡是否存在下列原因？①就医延误a是：注明b否②拒绝治疗或住院a是：注明b否③缺乏由家送往医院的交通工具a是：注明b否④缺乏医院间转诊的交通工具a是：注明b否⑤卫生系统之间信息交流中断a是：注明b否⑥缺乏设备、仪器和耗材（如能否提供血液）a是：注明b否⑦医务人员缺乏a是：注明b否⑧医务人员缺乏技术、经验、培训和教育a是：注明b否7.3你认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？①有：请详细说明②无：8、家属访谈请选择孕产妇死亡抢救中在场的家属（1）丈夫（2）父亲/母亲（3）公公/婆婆（4）其他（请注明）8.1请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）8.2 她是在出现哪些症状后去就医的？当时你认为会有危险吗？8.3准备去医院时得到过哪些人的帮助？（找车、筹钱、料理家务等）8.4你认为此孕产妇的死亡能够避免吗？怎样做能够避免死亡？9、医院是否有死亡讨论纪录①有②无9、病例总结（请针对该孕产妇死亡前后发生的时间顺序给与简短）10、调查结论三个延误情况（1）就诊延误及依据:a是b否；如是，依据（2）交通延误及依据：ä是b否；如是，依据（3）各级医疗处理的延误及依据(省级、县级、乡、村、计划生育指导站、个体医、其他) a是b否；如是，依据附件2家中（途中）孕产妇死亡调查附卷编号：调查日期：调查员：1、背景信息1.1住址：州（市）：县：乡（镇）：村：1.2死亡孕产妇姓名、年龄、民族、丈夫姓名、年龄、民族、家庭人均月收入元、妊娠次数次、分娩次数次、引产次数次流产次数次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内②计划外）1.3是否有剖宫产史（①是②否）是否有传染病史（①是②否）其他1.4 死亡孕产妇及丈夫职业打√1．6 医疗费用类型①社会医疗保险②商业医疗保险③公费医疗④大病统筹⑤自费⑥合作医疗⑦其他1．7该村接生员已接生年；取得接生许可证年。

孕产妇死亡调查报告孕妇23岁，初中文化，孕1产0。

既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。

否认烟酒嗜好。

妊娠情况及产疗经过：末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。

于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。

初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。

2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。

2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。

抢救经过：2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。

夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。

3日凌晨2点就诊到某省级医院。

血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。

白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。

凝血APTT40S，D-dimer1456ug/L。

心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。

心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。

11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。

查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。

初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。

立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。

社区（入户）孕产妇死亡调查本调查表主要调查发生在家或途中的孕产妇死亡选择了解孕产妇死亡全过程的当事人2-3人（家属、接生员／村医等）调查日期：调查员：一、背景信息1. 姓名：2. 年龄：3. 民族：4. 家庭住址：5. 职业：（1）农民（2）工人（3）管理工作人员（4）商业服务人员（5）科技人员（6）文化教育工作者（7）职员（8）无业/下岗（9）其他6. 文化程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大本及以上7. 丈夫姓名：8. 丈夫的职业（1）农民（2）工人（3）管理工作人员（4）商业服务人员（5）科技人员（6）文化教育工作者（7）职员（8）无业/下岗（9）其他9. 丈夫的文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大本及以上10．医疗费用类型（1）社会医疗保险（2）商业医疗保险（3）公费医疗（4）大病统筹（5）自费（6）合作医疗（7）其他11. 死亡日期及时间：年月日时分12. 死亡地点：（1）家中（2）途中13. 妊娠次数次14.分娩次数次15. 流产次数次（人工流产／自然流产）16. 引产次17．是否有剖宫产史（1）是（2）否18. 此次怀孕是：（1）计划内（2）计划外二、请访谈对象详细叙述死者从最后生病到死亡期间都发生了什么？（按时间顺序讲述，并用另一页纸认真记录）三、本次妊娠情况1．末次月经：年月日2. 预产期：年月日3. 孕期是否做过产前检查吗？（1）是（2）否（跳答3.2题）3.1如果进行过检查，3.1.1检查次数次3.1.2检查地点3.1.3主要做过哪些检查？包括化验检查3.1.4检查时医生是否告诉孕产妇有无异常？（1）是（2）否3.1.4.1如果有异常，哪种异常3.1.4.2是否进行过治疗？（1）是（请详细填写下表）（2）否3.1.5产前检查时，医生是否建议在医院分娩？（1）是（2）否3.2 如果没有进行过产前检查，为什么？4. 孕期是否出现不适症状：（1）是（2）否（跳答至“四、死亡发生情况”）可提示如下：腹痛、阴道出血、面部水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常）以及持续的时间四、发生死亡情况1. 死亡发生时间：（1）分娩前（2）分娩时（3）分娩后1.1如果发生在分娩前，死亡时的孕周1.2如果发生在分娩后，死亡发生在分娩后小时/天1.2.1.分娩地点：1.2.2.分娩方式：（1）剖宫产（2）阴道自然分娩（3）阴道侧切分娩（4）产钳、吸引器助产（5）其他（注明）（6）不详1.2.3.分娩时助产人员：（1）接生员（2）乡医（3）其他1.2.4.分娩孕周/月：1.2.5产程持续时间（从规律宫缩到胎盘娩出）：小时分1.2.6胎盘是否娩出？（1）是（2）否（跳答至1.2.8）1.2.7胎儿娩出到胎盘娩出持续时间：小时分1.2.8在整个过程中使用了哪些药物？2. 婴儿是否存活？（1）是（2）否3．婴儿性别：（1）男（2）女（3）不详4. 死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间可提示如下：面部水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、呼吸困难、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常、腹痛、腹部突发撕裂样疼痛，能从腹部触及胎儿，阴道出血（浸透衣服或被褥）、临产前阴道流水（早破水）或其他异常情况。