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浅谈左心耳封堵术护理应用作者：周娟周莲来源：《医学信息》2016年第17期摘要：目的探讨左心耳封堵术的护理要点，以提高临床护理质量。
方法我科2014年7月开始做西部地区第1例左心耳封堵术至12月共做9例纳入研究，针对我科9例患者的特点，术前给予准备及心理护理，术中给予医师配合，术后严密观察。
结果 9例患者均无并发症的发生。
结论通过对9例患者的护理实践，术前给予准备及心理护理，术中给予医师配合，术后严密观察，内科介入左心耳封堵术手术操作相对简单易行，创伤小，成功率高，无并发症的发生，护理效果满意。
关键词：左心耳封堵术；护理心房颤动是最常见的心律失常之一，其缺血性卒中的发生率比一般人群高出4～7倍，而血栓栓塞引发的脑卒中是最主要的危害。
其发病率和病死率高，具有潜在血栓栓塞的风险，使得预防心房颤动血栓栓塞至关重要。
口服抗凝药物是预防卒中的最重要措施，但部分患者不适宜口服抗凝剂治疗。
它的使用受到各种各样的条件限制，往往有使用禁忌或并不能充分发挥其作用。
因此，微创治疗方案可消除患者对抗凝治疗的依赖性，为患者提供治疗新选择。
因左心耳是心房附壁血栓最重要的产生部位，内科介入左心耳封堵术的方法应运而生。
左心耳封堵术通过应用封堵器封堵左心耳来预防心房颤动时在左心耳内血栓的形成，因手术创伤小，闭合成功率高，有望在预防左心耳血栓栓塞中发挥重要作用[1]。
经皮左心耳封堵术：左心耳封堵术适用于有抗凝禁忌或出血风险高的心房颤动患者，目前在欧美国家开展较多。
整个介入手术过程在心血管造影及经食管超声心动图指导下进行，封堵系统通过股静脉途径穿刺房间隔到达左心耳，将适宜的封堵器固定在左心耳开口处，若效果不佳，可回收封堵器，调整位置后重新释放，或更换新的封堵器，确认封堵器位置固定好、无周围漏，便可撤回输送导管[2]。
封堵器植入左心耳45d后，爬上来的心内膜将把左心耳与体部血流隔离，口服华法令可逐渐停服，改服阿司匹林或氯吡格雷。
其手术植入成功率为95%，尚有一定的术中合并症，但安全性、长期有效性很高，可作为心房颤动抗卒中治疗的一种选择。
经皮左心耳封堵术的现状经皮左心耳封堵术（Percutaneous Left Atrial Appendage Closure，简称PLAAC）是一种新型的心脏手术。
该手术可以有效的预防房颤患者的左心耳血栓形成和脑卒中，被广泛应用于房颤患者的治疗中。
下面我们将详细介绍该手术的现状。
PLAAC手术的发展历程PLAAC技术最早于2002年由美国的怀俄明州大学医学中心的Hammersmith等人提出，和前桥佑介教授及其研究组于2003年报道，并首次成功实施。
该技术最早用于经由左锁骨静脉或右锁骨静脉插管，放置通过房间隔缺损的穿支进入左心耳。
2010年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了PLAAC手术在美国的临床使用。
目前，PLAAC手术已经被广泛使用，并且在不断进一步发展。
PLAAC手术的适应症与治疗效果PLAAC手术主要用于房颤患者的治疗。
房颤是一种心律失常，它会使心脏的左心房无法有效地收缩，导致左心房连续疾跳和不规则收缩，进而导致正常的血液循环受到影响。
同时，房颤患者容易产生左心耳内的血栓，进而导致脑卒中的发生。
PLAAC手术采用特殊的设备，将左心耳封堵，预防血栓的形成，从而预防房颤患者发生脑卒中等并发症。
相较于传统的手术，PLAAC手术具有以下的优点：安全：PLAAC手术是一种微创手术，不需要开胸或心脏切开手术。
相较于传统的开胸手术，PLAAC手术的创伤更小，风险更低。
短时：PLAAC手术的手术时间短，通常不超过1.5小时。
术后患者可以很快恢复正常活动，减少住院时间。
有效：PLAAC手术可以有效的预防房颤患者的左心耳血栓形成和脑卒中的发生。
一些临床研究表明，PLAAC手术的治疗效果可以和传统的抗凝治疗相媲美。
虽然PLAAC手术在房颤患者中的血栓预防方面具有很高的治疗效果，但是目前仍然存在以下的不足：高价：PLAAC手术相较于传统手术来说更加昂贵，相对来说昂贵的设备和费用限制了该手术的普及范围。
有并发症：PLAAC手术虽然是一种微创手术，但是也不可避免地会存在一些并发症，例如心搏过缓、瘀血等等。
drg政策下左心耳封堵术的开展经验与实践在我作为你的文章写手的角色下，我将着重评估和撰写关于“drg政策下左心耳封堵术的开展经验与实践”的主题。
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1. 什么是左心耳封堵术？左心耳封堵术是一种用于防止心房颤动的治疗方法。
心房颤动是一种常见的心律失常，它会导致血栓形成并增加中风的风险。
通过封堵左心耳，可以阻止血液在该区域内积聚，从而降低中风的风险。
2. DRG政策对左心耳封堵术的影响DRG政策（即按疾病诊断相关分组付费政策）是一种以病种为基础的医疗费用支付方式。
这种政策的实施带来了许多变化，并对医疗机构和医生的实践产生了影响。
对于左心耳封堵术来说，DRG政策的实施可能导致手术费用的下降，同时也对手术的安全性和效果提出了更高的要求。
3. 左心耳封堵术的开展经验在过去的几年里，很多医疗机构开始开展左心耳封堵术，并积累了一定的经验。
这些经验涉及到手术的操作技术、手术后的护理、患者的选择标准等方面。
其中，操作技术的熟练程度和团队合作的配合是成功实施左心耳封堵术的重要因素。
4. 实践中的挑战与解决方案在开展左心耳封堵术的实践中，医生们面临着一些挑战。
其中包括术前患者的评估，手术过程中的技术难题以及术后的管理和护理等。
为了应对这些挑战，医疗机构和医生们采取了一系列的解决方案。
这些方案包括改进手术技术、优化团队流程、完善术后护理等，以提高手术的安全性和效果。
5. 个人观点和理解作为一名写手，我经过调研和阅读了大量相关文献后，对于左心耳封堵术的开展经验和实践有了一定的了解。
我认为，这是一项有着广阔发展前景的治疗方法，可以为心房颤动患者带来更好的治疗效果和生活质量。
然而，左心耳封堵术的开展还面临着一些挑战，如技术难题和手术费用等。
我相信，通过持续的研究和实践，我们可以不断改进和提升这项治疗方法的效果和安全性。
总结：左心耳封堵术作为一种治疗心房颤动的方法，在DRG政策的影响下，需要医疗机构和医生们的共同努力来提高手术的安全性和效果。
左心耳封堵:指南与共识口服抗凝药物（OAC）是预防房颤患者缺血性卒中的主要方法。
对于不适合长期OAC或在OAC期间仍然出现卒中的患者，目前没有理想的药物治疗手段。
众所周知，左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，消除左心耳血栓能大大降低卒中、系统栓塞风险。
因此，左心耳干预预防血栓栓塞应运而生，包括经皮左心耳封堵术（LAAO）及外科封闭/切除左心耳。
其中LAAO最为引人注目，国际相关指南与国内专家共识对LAAO预防血栓栓塞进行了介绍和推荐。
一、国际指南推荐情况2012年ESC房颤指南引述了WATCHMAN和Amplatzer心脏封堵器（ACP）的临床研究。
WATCHMAN的研究（PROTECT-AF）随机入选707名患者接受LAAO或OAC（INR 2-3）。
LAA0组术后口服抗凝药物45天，双联抗血小板6个月，阿司匹林长期应用。
随访证实LAAO组主要有效事件率（卒中、系统栓塞、心源死亡复合终点）不劣于华法林，但手术并发症较高。
手术经验的积累能减少并发症发生。
指南指出由于缺乏大规模RCT研究及系统长期随访，LAAO减少卒中风险的证据略显不足。
左心耳并非房颤患者缺血性卒中血栓的唯一来源，LAAO存在封堵不完全问题，即使LAAO患者仍需OAC。
该指南建议：高卒中风险且不能抗凝的房颤患者可考虑行LAAO（IIb、B级证据）。
2014年的AHA/ACC/HRS发布的房颤管理并未提出进一步研究进展。
指出采用WATCHMAN行LAAO在复合终点方面不劣于华法林，但早期并发症发生率约10％。
学习曲线效应下器械相关并发症会随术者经验积累逐渐下降。
但该指南较为保守，未对LAAO提出明确的推荐等级。
2014年英国NICE房颤管理指南考虑到缺乏高质量RCT研究证据、卫生经济学等问题，建议LAAO仅用于抗凝禁忌或不耐受的患者。
2014年加拿大房颤指南同样引用PROTECT-AF等研究，仅建议LAAO可以考虑用于高卒中风险且不能应用NOAC的患者（低证据等级）。
经皮左心耳封堵术的现状经皮左心耳封堵术是一种通过导管在左心耳内部植入封堵器来阻塞左心耳颤动或血栓导致的栓塞的技术。
它主要用于预防房颤患者中发生卒中的可能。
传统上，房颤患者往往需要长期服用抗凝药物来预防血栓栓塞的发生，但长期使用抗凝药物又会增加出血的风险，给患者带来一定的困扰。
而经皮左心耳封堵术则可以有效地解决这一问题，为患者提供更加便捷和安全的治疗选择。
在国际范围内，经皮左心耳封堵术的应用已经逐渐得到认可与推广。
欧洲心脏病学会（ESC）指南已经将经皮左心耳封堵术列为房颤患者卒中预防的一线治疗选择。
在美国，FDA也已经批准了一些左心耳封堵器的使用，并且一些临床研究显示，左心耳封堵术与抗凝药物相比，在预防卒中方面具有相似的疗效，但出血风险更低。
经皮左心耳封堵术在国际上已经成为一个备受推崇的治疗手段。
在国内，随着心血管介入治疗技术的快速发展，经皮左心耳封堵术也逐渐引起了医生和患者的关注。
目前，一些大型医院已经开始开展左心耳封堵术的临床应用，并取得了一定的成效。
与国际上相比，国内对于经皮左心耳封堵术的研究和应用还显得比较滞后，相关的技术、设备和经验都还需要进一步的积累和提高。
尽管经皮左心耳封堵术在国际上已经得到了广泛的认可，并且在临床上取得了一定的成功，但是仍然面临着一些挑战。
左心耳的解剖结构复杂，手术风险较高，需要医生具有丰富的心脏介入经验和精湛的操作技术。
左心耳封堵器的选择和植入位置对手术的成功与失败都有着至关重要的影响，需要医生具有较高的专业水平和技术能力。
目前的左心耳封堵器在材料、结构和植入方式上还有待进一步的改进与完善，以提高手术的成功率和安全性。
鉴于以上挑战和问题，未来在经皮左心耳封堵术的发展方面还需要进行以下方面的努力。
一是加强医生的培训和技术交流，提高其对于左心耳封堵术的认识和操作经验，以提高手术的成功率和安全性。
二是加大对于左心耳封堵器的研发和改进力度，提高其在材料、结构和植入方式上的性能和安全性。
左心耳封堵:指南与共识口服抗凝药物（OAC）是预防房颤患者缺血性卒中的主要方法。
对于不适合长期OAC或在OAC期间仍然出现卒中的患者，目前没有理想的药物治疗手段。
众所周知，左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，消除左心耳血栓能大大降低卒中、系统栓塞风险。
因此，左心耳干预预防血栓栓塞应运而生，包括经皮左心耳封堵术（LAAO）及外科封闭/切除左心耳。
其中LAAO最为引人注目，国际相关指南与国内专家共识对LAAO预防血栓栓塞进行了介绍和推荐。
一、国际指南推荐情况2012年ESC房颤指南引述了WATCHMAN和Amplatzer心脏封堵器（ACP）的临床研究。
WATCHMAN的研究（PROTECT-AF）随机入选707名患者接受LAAO或OAC（INR 2-3）。
LAA0组术后口服抗凝药物45天，双联抗血小板6个月，阿司匹林长期应用。
随访证实LAAO组主要有效事件率（卒中、系统栓塞、心源死亡复合终点）不劣于华法林，但手术并发症较高。
手术经验的积累能减少并发症发生。
指南指出由于缺乏大规模RCT研究及系统长期随访，LAAO减少卒中风险的证据略显不足。
左心耳并非房颤患者缺血性卒中血栓的唯一来源，LAAO存在封堵不完全问题，即使LAAO患者仍需OAC。
该指南建议：高卒中风险且不能抗凝的房颤患者可考虑行LAAO（IIb、B级证据）。
2014年的AHA/ACC/HRS发布的房颤管理并未提出进一步研究进展。
指出采用WATCHMAN行LAAO在复合终点方面不劣于华法林，但早期并发症发生率约10％。
学习曲线效应下器械相关并发症会随术者经验积累逐渐下降。
但该指南较为保守，未对LAAO提出明确的推荐等级。
2014年英国NICE房颤管理指南考虑到缺乏高质量RCT研究证据、卫生经济学等问题，建议LAAO仅用于抗凝禁忌或不耐受的患者。
2014年加拿大房颤指南同样引用PROTECT-AF等研究，仅建议LAAO可以考虑用于高卒中风险且不能应用NOAC的患者（低证据等级）。
经导管左心耳封堵术患者的围术期护理经导管左心耳封堵术是一种新型的心血管介入手术，适用于存在房颤和其他禁忌症的患者，该手术具有创伤小、恢复快、效果显著等优点。
患者在接受该手术后需要进行一定的围术期护理，以确保患者的术后恢复和康复。
一、生命体征监测术后生命体征是评价患者术后病情的重要指标，护理人员需密切观察患者的生命体征。
每2-4小时记录一次患者的体温、呼吸频率、血压、心率和氧饱和度等指标，并及时报告医生。
如出现生命体征异常，应及时采取相应的护理措施。
二、伤口护理经导管左心耳封堵术患者术后伤口一般为穿刺口，为避免感染和伤口出血，应妥善护理。
护理人员应定时更换敷料，观察伤口的渗液情况，如出现渗液增多或伤口红肿疼痛等异常情况，应及时报告医生处理。
三、心电监护术后心电监护是观察患者心脏指标变化的重要手段，护理人员应注意监测患者的心电图，如发现心电图异常，应及时报告医生处理。
四、液体管理术后患者应注意控制液体量，避免过度补液而导致心脏负荷增大。
护理人员应密切观察患者的血压、心率、CVP等指标，根据医生的建议合理控制液体量。
五、抗凝治疗管理术后患者需要坚持抗凝治疗，如华法林口服或注射低分子肝素。
护理人员应密切观察患者的凝血指标,根据医生的建议调整抗凝剂量,预防引发出血、血栓或其他相关问题。
六、缓解疼痛术后患者需加强疼痛控制工作，护理人员应根据患者的疼痛程度和身体状况，适时给予止痛药物。
同时，需要告知患者正确的呼吸和活动方法，避免因疼痛而引起肺部并发症。
七、心理疏导术后患者心理状况容易受到影响，护理人员需要及时与患者沟通交流，解答患者的疑虑和不安情绪，鼓励患者积极面对康复训练和生活，恢复自信和自尊心。
总之，经导管左心耳封堵术患者的围术期护理需要护士根据患者的具体情况，制定个性化的护理计划，密切观察病情变化，及时采取有效的护理措施，确保患者安全、舒适度、又快又好的恢复和康复。
浅谈经皮左心耳封堵术器械相关血栓栓塞及术后早期抗栓陈莎莎;周达新;葛均波【摘要】血栓栓塞是心房颤动的严重并发症,90％的非瓣膜性心房颤动相关血栓来源于左心耳.经皮左心耳封堵术(percutaneous left atrial appendage closure,PLAAC)通过对左心耳进行介入封堵,以替代长期口服抗凝药物预防血栓栓塞.该技术的安全性和有效性已得到众多临床研究证实.同时,术后封堵器相关血栓形成及栓塞事件也引起学术界越来越多的关注,术后早期抗栓对防治术后器械相关血栓(device-related thrombus,DRT)的形成极其重要,但最优抗栓方案尚无定论.本文就目前临床使用的不同抗栓方案及术后器械相关血栓形成栓塞事件作一回顾及评述.【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2019(026)001【总页数】3页(P151-153)【关键词】经皮左心耳封堵术;非瓣膜性心房颤动;器械相关血栓栓塞;抗栓治疗【作者】陈莎莎;周达新;葛均波【作者单位】复旦大学附属中山医院心内科,上海 200032;复旦大学附属中山医院心内科,上海 200032;复旦大学附属中山医院心内科,上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R541.7近年来，经皮左心耳封堵术(percutaneous left atrial appendage closure, PLAAC)相关大型随机对照试验[1]和临床研究[2]结果发布，已经证实PLAAC可显著降低非瓣膜性心房颤动(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)人群的缺血性卒中/系统性栓塞风险，与长期口服华法林效果相当，能有效防止血栓栓塞，在出血安全性方面明显优于华法林。
1 器械相关血栓栓塞随着PLAAC在国内外越来越多的开展，封堵器植入后器械相关血栓(device-related thrombus, DRT)形成及栓塞性卒中事件引起广泛关注。
经皮左心耳封堵术的现状经皮左心耳封堵术（Percutaneous Left Atrial Appendage Closure，简称PLAAC）是一种针对心房颤动患者的介入性手术技术，旨在通过封堵左心耳，从而减少血栓形成的风险。
随着心脏病学和介入心脏病学领域的不断发展，PLAAC技术在临床应用中越来越受到重视，并取得了显著的进展。
本文将对PLAAC技术的现状进行探讨，以期为相关临床医生提供一些参考。
1. PLAAC技术的发展历史PLAAC技术最早应用于缺血性心脏病患者的左心耳闭塞，旨在减少血栓形成和栓塞的风险。
随着对左心耳在心房颤动患者中的影响的深入研究，PLAAC技术逐渐在心房颤动患者中得到应用。
2009年，美国FDA批准了第一个PLAAC封堵器，标志着这一技术的临床应用进入了一个新阶段。
PLAAC技术通过在左心耳内放置封堵器来实现封堵，阻止左心耳内的血液与心房血液混合，从而减少血栓形成的风险。
PLAAC技术适用于一些特定的心房颤动患者，包括有明显卒中和栓塞危险的患者，有抗凝治疗禁忌或者抗凝治疗无效的患者，以及有出血倾向的患者。
在临床应用方面，PLAAC技术在一些研究和临床试验中取得了显著的效果。
一些研究结果表明，PLAAC技术可以显著减少心房颤动患者的卒中和栓塞的风险，同时也减少了抗凝治疗引起的出血和其他并发症。
PLAAC技术还可以改善心房颤动患者的生活质量，减少患者对药物的依赖。
PLAAC技术在临床应用中表现出了良好的安全性和有效性。
尽管PLAAC技术在临床应用中已经取得了一定的成效，但是仍然面临着一些挑战。
PLAAC技术需要临床医生具备较高的操作技能和丰富的经验，手术过程较为复杂。
封堵器的选择和植入位置对手术的成功与否非常关键，需要个性化的治疗方案。
PLAAC技术的长期疗效和安全性还需要更多的随访和研究来验证。
未来，随着相关技术的进步和临床经验的积累，PLAAC技术有望在心房颤动患者的治疗中得到更广泛的应用，并为患者带来更多的好处。
一例左心耳封堵术患者的相关知识点及护理左心耳封堵术是一种治疗心房颤动和降低血栓栓塞风险的介入手术。
该手术适用于有高风险因素但无法耐受或不能使用抗凝药物的患者。
以下是左心耳封堵术患者相关的知识点及护理事项。
一、知识点1.手术过程：左心耳封堵术是通过插管进入心腔，然后将左心耳封堵器植入左心耳，阻断左心耳与左心房之间的血流，减少血栓的形成和栓塞的风险。
2.适应症：左心耳封堵术适用于心房颤动伴有血栓形成的患者。
此术前提是患者不能耐受抗凝治疗或具有出血风险。
3.注意事项：术前需做常规检查，包括心电图、超声心动图等。
术后患者需要长期抗凝治疗，并定期随访、复查。
4.风险和并发症：左心耳封堵术可能会面临一些风险和并发症，包括出血、血栓形成、栓塞等。
术后还可能出现感染、血栓栓塞、心脏穿刺等并发症。
二、护理措施1.术前准备：术前应对患者进行全面评估，包括心电图、超声心动图等检查，以明确手术指征和评估风险。
同时，对患者进行心理护理，缓解其紧张情绪，解答其手术相关疑虑。
2.术中护理：术前现场准备，进行无菌操作，为患者进行麻醉，并监测患者的血压、心率等生命体征的变化。
术中护士应密切观察患者的病情变化，及时处理术中出现的并发症。
3.术后护理：术后应定期进行血液学和心电图等相关检查，以评估手术效果和术后并发症发生情况。
护士应指导患者进行正确的药物治疗，包括抗凝药物和镇痛药物等，同时对患者进行术后的伤口护理和感染预防。
4.生活护理：术后需要患者注意锻炼及掌握自我管理技能。
术后应严格遵守医生嘱咐，按时服用药物，定期复查，避免剧烈运动，保持良好的心理状态，避免情绪波动。
6.教育宣教：对患者及其家属进行术中术后教育，包括手术过程、术后护理、并发症防治、药物使用及副作用等方面的知识，以提供患者的自我管理和疾病预防意识。
综上所述，左心耳封堵术是一种介入手术，需要专业的团队配合。
患者在术前、术中、术后都需要密切观察和专业护理，以确保手术的成功以及患者的安全。
左心耳封堵术之老阳三干创作一、房颤的流行病学特点心房哆嗦是临床最罕见的快速性心律失常.在普通人群中,心房哆嗦患病率为1％～2％,随年龄增长逐渐升高,40～50岁人群<0．5％,而50岁以上人群,年龄每增加10岁,心房哆嗦病发率约增加1倍,80岁以上人群可达5％一15％.我国心房哆嗦总患病率为0．77％,守旧估量,我国目前已有心房哆嗦患者约800万～1000万.心房哆嗦最主要的并发症是血栓栓塞,其中又以脑卒中最为罕见、危害最大.心房哆嗦患者5年内脑卒中产生率达20％.世界规模内每年约有1500万人罹患脑卒中,其中20％～25％归因于心房哆嗦.心房哆嗦导致脑卒中的风险随年龄增加而增加,50～59岁的患者脑卒中风险为1．5％,而80～89岁的患者脑卒中风险可达23．5％.与其他原因导致的脑卒中相比,心房哆嗦脑卒中后存活者住院时间更长,更容易复发脑卒中,致残率和致死率更高,其直接医疗用度加倍昂扬,因而造成了巨大的社会经济承担.二、心房哆嗦抗栓治疗的现状目前,心房哆嗦患者抗栓治疗最有效的办法是长期口服抗凝药物.华法林是心房哆嗦抗凝治疗的基石,国际尺度化比值(INR)需维持在2．0～3．0,需要长期监测INR及出血风险是其应用的主要局限性.国外研究显示,60～69岁的心房哆嗦患者中57％服用华法林,80～89岁的患者中仅32％；而我国仅缺乏10％.长期随访发明,仅60％的服用华法林的患者INR达标,不管任何年龄段,只要用药达到5年,停药率很是高.大约对折患者不克不及继续坚持服用华法林.近年一些新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂(达比加群)或因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)等无需监测INR,与食物、药物相互作用少,但出血并发症产生率仍较高.老年以及不宜抗凝治疗的心房哆嗦患者如何抗栓是临床上的难题.三、左心耳在心房哆嗦血栓形成中的作用左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残存物,是左心房向右前下方延伸的长管状结构.边沿有多个深陷的切迹使其呈分叶状,内有丰厚的梳状肌及肌小梁,小梁间有裂缝,凹凸不服.心房哆嗦时左心耳扩大、心房丧失节律性收缩,造成左心耳内血流缓慢、排空率降低；左心耳独特的管状结构及心内膜丰厚的肌小梁结构易于产生血流淤滞,进而形成血栓.此外,高血压、高龄等因素造成的左心耳内膜损伤或纤维化也可能介入血栓的形成.非瓣膜病心房哆嗦患者左心房血栓90％以上存在于左心耳,左心耳中血栓形成使脑卒中产生率增加3倍.即使恢复窦律后,左心耳收缩顿抑,仍有可能形成血栓.四、用于预防心房哆嗦血栓栓塞并发症的左心耳封堵器械及技术1、PLAATO和Watchman系统PLAATO系统由一个封堵器和一个输送导管组成,封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架,概略笼盖可扩张的聚四氟乙烯膜,此膜可阻断左心房与左心耳之间的血流.封堵器骨架上有数个锚状结构,有助于封堵器固定于左心耳开口处,还可促进周围组织增生,以及左心房内皮细胞笼盖在聚四氟乙烯膜,预防封堵器概略血栓形成.PLAATO封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和一个可指向左心耳的释放导管释放.Watchman封堵器也是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架,周围有固定倒钩,但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜笼盖,血流可进出左心耳.目前最新型的Watchman左心耳封堵装置已经问世,其最大优势是可顺利回收偏重新释放.2、Amplatzer Cardiac Plug系统Amplatzer Cardiac Plug封堵器是一种双蝶样左心耳封堵装置,由置于左心耳的蝶形叶片和蝶形帽组成,两者中间由凹陷的腰部连接,蝶形叶片置于左心耳避免封堵器移位,蝶形帽封住左心耳口部.为了更贴合不合左心耳的解剖结构,尽量避免植入过程及术后产生并发症,AGA公司设计了Amplatzer Cardiac Plug 2封堵器,该系统是在不改动Amplatzer Cardiac Plug 1的整体框架下,增大了封堵器的盘片直径,盘叶和腰部也相应拉长,并增加了封堵器尺寸的规模以适应不合大小的左心耳,使用0.014英寸镍钛合金丝编织使整个封堵器更柔软.3、WaveCrest系统WaveCrest左心耳封堵器的结构与Watchman封堵器类似,也由镍钛合金编制框架结构,框架上环绕纠缠伸缩自如的线圈和锚,以实现最佳的封堵定位而不至于脱落.镍钛合金框架左心房面由多孔有膨胀能力的聚四氟乙烯笼盖,另覆一层致密不透血液的聚四氟乙烯阻隔层,笼盖左心耳面的资料为具有膨胀能力的泡沫资料,从而最大限度地减少残存分流.五、经皮左心耳封堵术的循证医学证据从2001年开始,经皮左心耳封堵治疗先后在动物模型、人体上进行了实验研究.PROTECT．AF研究比较了左心耳封堵术(使用Watchman 封堵器)与华法林抗凝治疗的有效性和平安性,是该领域内最大样本量的随机对照临床研究,入选的主要是有华法林适应证的中一高危卒中风险的心房哆嗦患者(共707例).其中阵发性心房哆嗦患者占42．3％.封堵组入选了463例患者,华法林组入选了244例患者.封堵组患者术后常规服用华法林治疗45 d,继而双重抗血小板治疗6个月,此后以阿司匹林维持治疗.临床随访5年,主要有效终点事件包含缺血性或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞,主要平安性终点事件包含器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血.研究结果显示,在主要有效终点方面,左心耳封堵术不劣于华法林,但其平安终点事件(如心包积液、器械所致栓塞等)明显高于华法林组.进一步的阐发发明,许多封堵术的并发症都产生于该研究的早期,提示可能与术者的学习曲线相关.随着经验的积累,左心耳封堵的并发症逐渐降低,平安性逐渐提升.PROTECT—AF研究继续入组的460例心房哆嗦患者的注册研究(CAP)中,手术操纵和器械相关的术后7 d内的平安事件产生率由之前的7．7％(42／542)下降至3．7％(17／460),P=0．007；严重心包积液产生率由5．0％(27／542)下降至2．2％(10／460)P=0．019；手术操纵相关的卒中事件由0．9％(5／542)下降至0(0/460),P=0．039.近期有学者汇总了PROTECT—AF试验和CAP 注册研究的5年数据.其囊括了使用Watchman行左心耳封堵术的1122例患者.与PROTECT—AF试验相比,在CAP注册研究中,卒中产生率降至0.而在PROTECT—AF试验中,与手术／设备相关的平安事件减少,且随着时间的推移,在试验的后期,其平安性显著提高.上述提示,左心耳封堵术的平安性与设备无关,但与手术过程相关.与单纯的PROTECT—AF试验结果比较,将两项研究的数据结合起来阐发显示,左心耳封堵术的主要疗效终点的卒中、全身性栓塞、心血管／不明原因死亡和缺血性卒中复合事件产生率减少.由于在缺血性事件方面,Watchman的有效性等同于华法林,加之可降低出血性事件,因而使用该装置的结果是净获益,也就意味着死亡率的降低.随着时间的推移,Watchman的平安性和有效性逐步提高,提示目前已经克服了学习曲线.PROTECT-AF试验的4年结果显示,在预防卒中和死亡率方面,Watchman优于华法林.这一结果已在2013年5月第34届美国心律学会上宣布.Gangireddy等纳入了1623例使用Watchman封堵的患者,亚组阐发显示,男性、既往脑卒中史、合并心力衰竭或糖尿病、脑卒中或出血风险评分高者行左心耳封堵后临床净获益更大.但是在封堵器植入后,严重的、需要引流的心包积液的产生率达4．8％,同时也有植入后l0个月封堵器内皮化不完全的病例报导.最近,Reddy等又报导了PROTECT—AF试验的中晚期随访结果,平均随访2．3年,发明Watchman封堵器的主要不良事件产生率为3．0％,而华法林抗凝组的产生率为4．3％,标明Watchman封堵器封堵左心耳的疗效在随访的中晚期也不逊于华法林抗凝治疗组.PREVAIL试验是一项前瞻性、随机、多中心的研究,共入选407例患者,随机分派到封堵器治疗组和华法林对照组.与PROTECT—AF试验相比,该研究中封堵器的植入成功率明显提高,且心脏穿孔产生率明显降低.一级有效终点是比较卒中、体循环栓塞、心血管死亡或无法解释的死亡的组成比,先前的PROTECT试验恰恰是丢掉了这一非劣势结果.与华法林对照组及华法林既往的研究结果相比,还是华法林组卒中产生率较低,因此,未显现出封堵器的优势.但该研究的相关陈述仅为早期数据,仅有58例封堵器植入者和30例对照者坚持随访至18个月,最终结论还有待于进一步的不雅察和随访.在PROTECT—AF研究中,所有入选患者均无服用华法林的禁忌,Watchman封堵器植入后均需服用华法林至少45 d.那么对于有服用华法林禁忌的卒中高危心房哆嗦患者行左心耳封堵是否平安有效呢?ASAP试验初步回答了这一问题.该研究是一项前瞻性、随机临床研究,共人选了125例有服用华法林禁忌的卒中高危心房哆嗦患者.完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月,终身服用阿司匹林.结果显示,125例患者中,113例(93％ )成功完成器械植入,围术期并发症包含心脏压塞1例、器械栓塞2例、假性动脉瘤1例,经处理均未留后遗症.ASAP试验结果标明,左心耳封堵术后不服用华法林是平安可行的,对于有服用华法林禁忌的心房哆嗦患者,左心耳封堵术可作为华法林的替代治疗.左心耳封堵的临床试验推动了器械的进步,目前第4代Watchman左心耳封堵装置已经问世,其可顺利回收偏重新释放.评价新一代Watchman封堵器平安性和疗效的一项多中心前瞻性研究(EVOLVE试验)目前正在欧洲进行.六、展望随着器械的改进和操纵经验的积累,左心耳封堵术为心房哆嗦患者的抗栓治疗带来了新的希望,可作为其预防心房哆嗦栓塞事件的重要弥补.由于目前临床证据尚不敷充分,仍需要更多大样本、前瞻性、多中心、随机对照研究来进一步证实其平安性和有效性.此外该技术能否比新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班更能使患者获益；封堵术是否能使卒中风险较低的患者获益；封堵治疗后是否会影响心房的结构和电重构；左心耳具有神经内排泄功效,封堵治疗是否会导致神经内排泄紊乱；导管消融心房哆嗦与左心耳封堵孰优孰劣,是单独应用还是可联合应用等问题也有待进一步深入研究.七、左心耳封堵术的护理术前护理1、术前做好碘过敏试验、食道超声.2、双侧腹股沟区手术野备皮.3、该手术全麻下进行,术前禁饮食水6-8小时.4、术前48小时口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg,1次/日.5、术前1小时静脉应用抗生素.6、术晨丈量体温、血压等生命体征.6、向病人解释手术相关疑问,安抚病人,做好心理护理.7、帮忙病人做好床上大小便的训练.术后护理1、术后全麻苏醒后护送回病房.监测生命体征,予以心电血压监护,行床边心电图.2、取平卧位,可以头偏向一侧.术侧下肢制动,1kg沙袋压迫股静脉穿刺处4h.24小时伤口拆线,拆线后方可下床活动.3、倾听病人主诉,如有不适及时汇报医生.4、术后6h病人完全清醒后方可进食.5、术后使用抗生素3天.6、出院前复查心超.出院宣教1、规律服用拜阿司匹林、氯吡格雷至少3个月.2、术后术后1,3, 6, 12个月到门诊随访.。
