理赔调查案例分享_PPT课件

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[课件]理赔调查案例分享PPT

案件解析

一、作案现场没有大量的喷溅血迹。二、林如波说他的手臂是被歹徒两刀砍断的，但是法医鉴定，断肢并非林如波所说是被“两刀” 砍断的，是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀距都很近。其三、林如波在医院急救和接受调查过程中神情平静，不见有惊恐和痛苦的表现。

案例二、猝死案件

被保险人高某，男，40岁，于xxxx年xx月在xx大街骑电动车摔倒后死亡死亡，家属提交理赔材料申请意外身故理赔金，死亡证注明：意外身故
人寿保险
定义：以被保险人的寿命为保险标的，
以被保险人的生存或死亡为保险金给付条件的人身险业务。定期寿险、终生寿险等
健康保险
疾病：指人体内在原因，造成精神或肉体上的痛苦或不健全疾病三要素：
a、必须是由于明显非外来的原因所造成的
b、必须是非先天的原因所造成的 c、必须由于非长存的原因所造成的
机能，以及身体素质等密不可分，因此说，就中暑来讲，
它属于内在因素引起的，并不属于外来因素引起的。当然，
在很大程度上中暑是可以预见的，被保险人可以避免。所以，中暑不属于意外伤害，故保险公司不赔也在情理之中。基于此，为避免“意外”，被保险人最重要的还是应做好防暑工作。
案例五：车内睡觉一氧化碳中毒
案件解析 1、本次为单方事故，被保险人骑电动车
摔伤后死亡
2、排查被保险人既往病史及就诊情况 3、事故地走访
案例三、柳某高坠走访目击者突破案
寻访事故的目击者及知情人，是高坠案件调查中非常重要的调查途径，特别对于报案及时的案件，走访目击者就显得更为重要。保险事故基本情况：被保险人柳某，男，公司业务员，2005年5月1日投保定期险20万，附加重疾5万，身故受益人为弟弟柳 X。2005年5月11日接到曹某报案称被保险人柳某于当日自高楼坠下身亡。

某保险公司财产险赔案案例分析(ppt 109页)

15.69%计3100万元。
根据会计师事务所的查账结果，出险时账面余额固定资产18011.65万元，投保比例为58.41%；存货 9725.43万元，投保比例为94.92%。
事故照片
根据宁波市消防部门的火灾原因认定书，认定起火原因：雷击导致五层东北墙附近纺织服装成品起火。
属于保险责任。
鉴于保险责任认定明确，我司于8月29日向被保险人表达了保险标的此次出险原因不属于保险责任范围的意见。
近因原则
（5）英国老头投保人身意外伤害险 →打猎→碰到熊→开枪没有打死→熊穷追不舍→上树→睡着→掉下摔伤→ 爬到森林边上求救→凌晨才被救起→
送院检查、治疗→急性肺炎→死亡→
索赔
（6）美国南卡罗来纳州沃尔森太太向美洲殖民地保险公司投保家庭权和禁止反言
2，保证：默示保证
船舶适航性航行中不得绕行
Golding v Royal London Auxiliary 案中，索赔人未经阅读签了一份火险投保单。但随后他在代理人留下的投保单复印件里发现其中存在一个疏漏：未对以前发生的一次火灾予以披露。几天后他把这一事实告知了代理人，但代理人忘记了将该资料传达给保险公司内签发保单的有关部门。最后的判决结果是，承保人依投保单中的错误进行抗辩被法院驳回。
建筑进行工程预算，总预算金额为228.94万元。
委托浙江中技建设工程检测有限公司测算建筑修复费用为102.58万元。
浙江怡达和谐电梯有限公司宁波分公司提供了电梯修复方案，核定修复费用为11.33万元。
损失项目
建筑物电梯
存货
四层
五、六层
施救费用合计
报损金额 2，489，350
113，296 2，090，000 11，244，266

理赔调查ppt

理赔调查规则——调查措施运
用规则
• 走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施走访 • 走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定 • 走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录 • 通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系
调查报告撰写
格式报告撰写与录入
*格式报告的内容：先用“7W”（何时、何地、何人、何事、何因、何种方式、何果）简明扼要说明事故；其次仅仅围绕提调项目的调查的情况展开，查到的事实、证据、途径；结论与推断（可用直接论证法或排除法肯定结论与推断）。 *格式调查与报告（除10万以下，提调项目具体、详尽，事故简单明了，直觉没问题）提调人与主管的默契 *内容经主管审核录入 *归档问题报告能够统领附件，应当归档。但该填写的内容必须齐全
理赔调查规则——调查措施运
用规则
• 验证某种条件下某种现象能否发生，某种行为能否实施，而在相同或相近条件下予以预演 • 现场实验条件要尽量一致（时间、气候、工具、物品），多次进行，禁止足以造成危险、侮辱人格、有伤风化的行为
现场实验
理赔调查规则——调查措施运
用规则
• 要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定
• 受理部分主要记载接受报案情况，勘查人员组成情况、现场保护情况
• 勘查部分主要记载现场状况及环境，现场勘查过程及发现痕迹、物品、尸体的位置、特征 • 处理部分主要记载现场勘查结束后对现场及提取的痕迹物品处理情况。 • 见证人、查勘人员签名 • 勘查笔录应当如实客观记录，用语要准确，禁止加入个人推测、分析与判断

理赔调查案例分享.30页PPT

理赔调查案例分享.
11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。-- 马钉路德。
56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。 ——库法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。— —吕凯特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。 ——笛卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地

意外险理赔调查实务及典型案例分析ppt课件

16
溺水事故调查
众
公
多
疑
报案
安局
点
17
溺水事故调查
经过众多周折，公安机关仍不予立案但同意协同我公司进行调查核实一下。6月15日公安局与我公司配合以隐蔽身份调查，发觉案情如我司调查人员所述，经汇报公安局领导，决成立专案组侦破此案。并要求保险公司进行协助。
当天下午5点迅速拘留张智钦，并连夜进行审讯。6月19 日凌晨4时，犯罪嫌疑人张智钦终于招供。为使犯罪嫌疑人迅速得到惩处，在张智钦审讯同时，我司提议检察院提前介入本案审讯和对现场勘查及尸检等工作，并得到响应，使该案破获及证据搜集进程大大加快，并最终破获。
用投保人自己的话讲，在为女儿办完保险后，整天头脑里都是大把大把的钱在眼前飞；害死女儿的第二天，就后悔了，只要一闭眼，就看见女儿站在面前哭着叫爸爸，六神无主，做什么都像丢了魂似的，真后悔！！
2001年6月13日下午，我司某支公司接到张智钦（投保人）报案，称其女儿张夏芳(被保险人)于2001年6月1日上午在泉港区涂岭镇“幸福”水库玩耍时不慎溺水死亡，并申请其身故保险金5万元。
11
交通事故调查
分析：此案事故者身份特殊，为公安人员，家属很可能便利地事后补办驾驶证或行驶证，但受益人未来得及通知事故处理组人员，让调查人员抢了先，拿到事故责任认定书。
12
溺水事故调查
调查要点
确定事故者身份确认事故发生时间、地点确认事故者健康状况确认事故者精神状况确认事故性质确认当事人事故发生的动机确认事故者是否有自杀史
掉入水库 2.偌大的水库不知从哪儿掉下（已沉入水下），怎么一下自己
就捞上来呢？ 3.有意多次拖延、阻挠施救。
19
服毒、吸毒事故调查

保险理赔经典案例分析ppt课件

7
• 【案例结论】法院认为，李某与保险公司之间的保险合同关系存在。保险公司应当按照保险合同约定承担赔偿责任。虽然交管部门未就交通事故作出责任认定，但保险公司在没有证据证明死者董某对交通事故负有责任的情况下，应当按约承担全额赔偿责任。但发生保险事故时驾驶员杨某并非指定驾驶员，根据保险合同约定，应当扣除10%的赔偿款。据此，法院判决保险公司赔偿6.5万
3
本案例中保单载明的“特别约定”是合同的要件，是合同的基础。如果投保人违反该约定，保险人可以宣布保险合同自始无效。保险人之所以约定该项内容，其原因是保险车辆应当具有其合法的手续，如果没有牌照号码，被保险人和其他人员有可能利用该保单进行欺诈，将别的车辆冒充保险车辆来索赔。机动车辆保险条款也有类似规定，所以保险车辆必须有交通管理部门核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否则保险单无效
2
但赵某从交警部门领取牌照后一直没有通知保险公司。后来，该车在保险期限内发生保险事故，损失金额为人民币20万元，赵某依保险单向保险公司索赔。保险公司则认为：赵某违反了“特别约定”中的义务，做出了拒绝赔偿的决定。赵某不服，向法院起诉。【案例分析】《保险法》第十二条规定，投保人和保险人在第十九条规定的保险合同事项外，可以就与保险有关的其他事项做出约定。
1
一、汽车保险合同变更问题案例案例1 因特别约定条款引起的保险纠纷
• 【案例简介】赵某为其奥迪车向某财产保险公司投保了车辆保险。保险金额34万元人民币。因为新车，投保单上没有填写牌照号码。保险公司在保险单正本“特别约定”一栏中盖上了红色长方行图章，其内容是“领取牌照三日内通知保险公司，过去不负保险责任”。
4
【案例结论】赵某履行“特别约定”的义务是轻而易举的。在公安机关核发牌照后给保险公司打电话，讲明牌照号码，或者开车到保险公司说明，对赵某而言都不是件困难的事。由于赵某没有认真阅读和学习保单规定的义务，痛失保险赔款。其教训应为广大投保人和被保险人吸取

《健康险理赔案例》PPT课件

【处理结果】因周小姐无法出具证明文件，B公司拒绝理赔
【理论分析】
医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害，如果想要靠多份保险而获得多倍保险赔付，超过实际损失金额是不可能的。在实际理赔中，通常会先要扣除社会保险的金额，对余下部分进行理赔。为避免重复理赔，受益人在申请时必须提供收据正本，而非复印件。周小姐在B公司无法理赔，就是因为无法出具证明文件。
健康险案例
保险公司的理赔环节及步骤一般包括：
1.受理报案
受理报案是指被保险人发生保险事故必须及时向保险公司报
案，保险公司应将事故情况登录备案。一般来讲，报案是保险公
司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，
必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根
据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材
日因上感在市中心医院住院，并提供住院病历首页（首页中只入院诊断
“支气管炎”并无出院诊断，是被保险人办理入院手续时复印的）
【争议焦点】投保人在投保书中告知有既往住院病史，并向保险人提供了具体的住院时间及病历首页，但内容与事实不符，是否可以投保人不实告知为由拒赔解约？投保人认为：1、在投保单中已告知保险人被保险人有住院病史及具体的住
被保险人因喘息性支气管炎急性发作在市中心医院住院，出院后即申请索赔。经查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支气管炎合并感染、慢性阻塞性肺气肿在市中心医院住院。查阅投保书健康告知栏，投保人告知有住院史，说明内容栏填写：被保险人曾于2000年11月12日至11月21
其实，周小姐如果想要提高保险金额，可以
选择补贴型的住院医疗保险，以每日50元或100
元进行补贴。这样就不会产生不当利益，也没有

理赔案例分析(保障篇)课件

50-100万能给客户带来切实的保障
意外险+重疾险
让客户无后顾之忧
中国10大意外死亡原因
交通事故
高空坠物
溺水
突发疾病
高空坠落
电击
自然灾害
火灾
医疗事故
食物中毒
意外离我们很远吗？
暴雨之殇 2012年7月，北京的一场大暴雨夺走了77人的性命。年仅34岁的丁先生，因积水太深车门无法打开，在京城主干道广渠门溺亡，留下了年轻的妻子和年仅3岁的女儿。大巴追尾 2012年8月，延安一辆装有甲醇的罐车与一辆双层卧铺客车追尾，致两车起火，造成36人死亡。
鑫利1万+残疾5万，残疾要计算多少意外保额？
4万
高额件需要体检、契调、财务资料吗？
保额合理，高额件不收集任何资料直接承保
高额件：本次投保，寿险+意外险≥50万
体检只针对达标的寿险、重疾险，投保意外险无需体检。契调需要人身险保额累计＞ 125万，或重疾累计＞ 100万。人身险保额=寿险（主险）+意外险
意外险保额不够！
客户张先生，35周岁，2010年投保智富人生A20万，智富重疾
A10万，附加无忧意外3万，无忧医疗A1万。年交保费5000元。2011年
12月12日，意外被他人捅伤致死。公司赔231503.70元。客户身故时风华正茂，处于上有老人要赡养，下有小孩要抚养的时期，是家庭中的顶梁柱。而意外风险却是无处不在，因别人打架而误伤致死。本次得到了231503.70元的保险理赔金，多少会给这个家庭带去一定的帮助。所以我们应该给更多的家庭顶梁柱送去我们的保障。
抑郁发作 2012年7月，四川达州一男子跟老婆吵架怄气，出门开车乱撞造成致3死4伤，经鉴定，肇事者为“抑郁发作”。意外，永远都是不期而遇，意料之外的。我们要永远选择视而不见吗？

保险公司理赔案例解析PPT课件( 18页)

次事故中是否有责任，医疗部分我们
只对被保险人应承担的责任进行责任
比例赔付；主险意外残疾和身故的赔
付与第三者无关。所有的赔付都要看
被保险人是否发生了免责情况。有，
则一切都无法赔付；没有，则按具体 •
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必究
情况赔付。
投保经过
• 2009年2月1日，非常优秀的业务经理为出险人的姐姐（某私营企业经理）办理了年交保费50万的美满一生保险。
• 车辆不断增加，风险处处潜藏。保多少附加险算够？
• 被保险人的姐姐有足够的钱，但有几个50 万为意外买单？还要花多少？不在报销单上的又是多少万？
老百姓
• 老百姓不认同保险很正常，保险是一般人能理解到位的吗？首要的是讲清楚。
• 当你有没有发现，每当发生交通事故等等风险时，老百姓会聚堆地问：“保保险了吗？”
命有价
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•
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必究
编者按
• 每个人最终不是与别人相处，因为任何人的力量都不能战胜自我的力量。自己内心
相信的、认同的才会对自身最终的行为发
生实质性影响。而在这种认知下产生的行
为的结果又会巩固自己以往所思所想、即强化以往的认识。
•
4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟
无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!
•
5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。

理赔案例分享-PPT课件

（二）投保前疾病

案例一：投保前已确诊并治疗 MC02000003174160 投保情况：谢炳* ，2019.12.01投保142 出险情况：被保险人于2019.04.27因成釉细胞瘤在医院治疗。调查情况：4年前发现下前牙区肿物，于当地医院行 “囊肿刮治术”，术后病理示“成釉细胞瘤”，一个月前发现下前牙区肿胀，伴下前牙区无力。 2019年4月7 日-2019年4月24日，谢炳*在中山大学附属口腔医院因下前牙区肿物1+月住院治疗，2019年4月10日病理报告示，考虑成釉细胞瘤术后复发。理赔结果：经核实材料及机构调查,为投保前疾病,故不予给付保险金。
请跟我一起思考
投保条件一般要求什么条件？不符合投保条件的案件到底有哪几种类型？什么是投保前疾病？被保险人所从事的职业有什么影响？什么情况才是续保？续保有何好处，有何规定？什么是倒签单？什么情况下要调查？您说知道哪些疾病是先天性疾病？接到有客户猝死的报案您会如何处理？
（一）不符合投保条件
矿业采掘业人员海上钻探打捞捕鱼人员渔业养殖工人沿海森林砍伐业人员造林业人员空勤人员航运机械工作人员飞机维护人员跑道维护工飞行训练教官及学员货车司机沿海客货轮航运人员远洋客货轮航运人员游览船小汽艇工作人员搬运装卸工冶金业人员建筑工人筑路工人电梯升降机安装修理及维护工人水泥业人员化工业人员易燃易爆易腐蚀品的制造工人火药炸药烟花业人员造纸工业人员潜水爆破工作人员高空作业工人4米以上高楼外部清洁工人烟囱清洁工人下水道清洁工人室内外安装装璜装修人员木工家具业工人电工电力电信工程设施管线架设工人机械制造维修业人员玻璃制造业人员装配维修工机动车维修工焊接车床冲床铣床钻床剪床工作人员屠宰加工工人武打特技杂技驯兽人员从事散打拳击等创伤性竞技运动员消防员刑警交警稽查缉私人员防暴警察特种兵等四类及四类以上职业人员发生意外事故不属条款责任范围

汽车保险理赔案例分析全册PPT学习教案

第4页/共64页
案例13-2 事故车辆定损后，车主应按实际发生的修理费用索赔案情介绍：2007年郑州管城区的张女士驾驶的豫AC 7现代汽车发生了交通事故。保险公司定损该车修理费为24050元，张女士将其车辆送到修理厂修理，修理时张女士认为置换汽车部件耗时太长，而且也未必是原厂配件，这样只要求修理部对其车损害部分进行了修理。修理后，在张女士索赔时，保险公司声称，投保人报称的修理费用明显高于其修车实际花费的费用，因为张女士应该置换的汽车部件没有置换，拒绝赔付。张女士则认为，保险公司拒赔无依据，遂诉至法院。但其诉求未完全被支持，而是判决保险公司按照其实际发生费用11044元进行理赔。
第5页/共64页
案例分析案例分析：车辆保险合同属于补偿性保险合同，其宗旨是对投保人发生事故后遭受的损失进行补偿，降低风险。保险合同的性质决定了被保险人不会因为保险的赔付而有所受益。本案件中，张女士在修理汽车过程中，违反《保险合同》和理赔程序的规定，应该置换的汽车部件不予以置换，也未将该情况及时通知保险公司，其行为在法律上属于单方变更保险合同条款，构成了对《保险合同》的违反。本案提示车主，在车辆定损后，车主应该按照《理赔书》的规定和《保险合同》的约定，全面对受损车辆进行维修，给自己增添安全保障。如遇情况有变，要及时通知保险公司，做到自身理赔程序的完善，才能更好地维护自己的权益。
第2页/共64页
2006年6月，张先生从保险公司获赔保险金54.8万元，其中家用汽车损失险53.8万元、驾驶人伤亡责任险1万元。张先生一算账，事故造成的各种损失80多万元，获得两家公司的补偿和赔偿共70多万元，自己亏了。但令他感到更“亏 ”的是，保险公司“ 退赔” ，自己竟被保险公司告上了法庭。 2007年6月底，保险公司对该路段经营业主高速公路公司行使“代位求偿权”，向杭州市西湖区法院提起诉讼，意外得知张先生在获赔保险金之前，已与高速公路公司达成相关协议。保险公司认为，根据保险法的规定，保险公司在张先生放弃对高速公路公司的请求赔偿权利后，不应再承担赔偿保险金的责任。2008年2月，保险公司一纸诉状将张先生诉至台州市椒江区法院，要求张先生返还保险金。 2009年初，一审法院支持保险公司的起诉，判决张先生退还保险公司保险金54.8万元，并赔偿相应利息及行使保险代位求偿权的损失。张先生不服，向台州市中院提出上诉。

理赔案例分享ppt课件

今天这一讲，主要是通过典型案例的形式来帮助大家在前期展业、后期做好服务的过程中更加清晰风险点在哪，需要注意什么，不能做什么。老实说，今天的案例都是拒付的案例。其实赔付的案例是占了百分之八十以上的，但赔付的案例拿出来讲容易引起误导，容易让听者认为某种情况一定可以赔付，因为有赔付过的案例。而实际情况却不一定，因为每个案件的具体情况不同，即使是同一种疾病也有可能产生不同的理赔结论。
学生险投保条件知多少
7
（一）不符合投保条件
案例三：不符合出生满30天的投保条件东莞福寿安康2万元142险种拒付案（MC02000006111222）
投保情况：被保险人王雅*，投保时间2008.12.1，险种142。出险情况：被保人于2009.1.5因“颅内感染，上呼吸道感染”在东莞市
太平人民医院治疗。理赔情况：因连带被保人的出生日期2008.11.23至保单生效日未满30天，
以下收集的案例都属于拒付案件类型占比较大的案件，通过分析这些案例，我们可以看到其实有些问题我们是可以在事前避免的。
2
2009年综拓业务理赔分析
❖ 通过抓取2009年超1万以上的228件综拓渠道拒付案件，我们可看出拒付原因的占比情况：
投保前疾病拒付：60件，占比26.32% 先天性疾病拒付：26件，占比11.4% 没有有效驾驶证行驶证驾驶拒付：24件，占比10.53% 非意外：24件，占比10.53% 不符合投保条件拒付：13件，占比5.7% 投保限制职业拒付：14件，占比6.14% 倒签单拒付：13件，占比5.7% 不在保险期间拒付：11件，占比4.82% 冒名顶替拒付：8件，占比3.51% 醉酒拒付：6件，占比2.63% 猝死拒付：5件，占比2.19% 其他原因拒付：24件，占比10.53%

理赔分析报告PPT课件

上海甘肃重庆贵州青海福建厦门河南河北浙江
3,019.09 3,052.39 3,091.63 3,116.58 3,134.08 3,135.85 3,140.45 3,187.32 3,292.18 3,688.96
2,429.57 2,444.98
宁夏青岛
2,920.40 2,926.60
系统合计
涉及人伤案均赔款排名
重庆
23,073.68
西藏
26,748.29
江西

23,117.14
安徽
27,459.67
浙江
23,339.43
青海
28,034.38
甘肃
23,828.32
河北
28,741.75
天津
25,277.41
山西
29,349.87
吉林
25,504.72
辽宁
31,267.00
陕西
25,577.15
山东
31,640.54
宁夏
25,868.52
深圳
32,163.19
福建
25,991.57
大连
32,183.55
黑龙江
26,135.06
内蒙古
32,218.19
河南
26,277.32
青岛
38,920.41
上海
26,374.97
厦门
42,870.42
24562.48(元）
山东山西黑龙江深圳内蒙古湖南辽宁大连广东云南福建北京
江西深圳甘肃广西宁夏大连山西广东新疆内蒙古厦门西藏 67.02%
61.21% 61.16% 61.11% 59.11% 58.57% 58.51% 58.32% 57.81% 56.46% 53.93% 53.68% 47.04%

理赔案例分享PPT课件

作为家庭经济设计师、私人财富管理顾问，就是在扮演一个
知识的传播者、智慧领航员的角色，以自己所学习与掌握的
保险理财专业知识，积极的帮助率先富裕起来的一群富人在
积累财富之后能更有效的守护财富、传承财富。透过人寿保
险这种特殊的金融工具建立一套符合现代科学发展观的资产
保全系统，既能合法有效的节约税金、
理赔案例分享（一）
总公司培训部
77 7
NATS 总公司培训部 2012年11月版
案例1：基本信息
被保险人姓名保险生效日期保险计划
年交保费
梁某
出生年月
1977-05-03
2012-02-23
保费到期日
2013-02-23
金盛御立方两全保险（分红型）（MCCIB）10万，金盛附加御立方多重给付重大疾病保险条款（MCCIR） 10万
二、理赔结果：
根据了解的资料显示，被保险人为##银行的员工，职业尚可，收入稳定。投保时健康告知无异常，保额相对合理。本次提供的资料完整，在合同有效期内出险事实明确，诊疗过程合理，病理资料明确诊断属于恶性肿瘤，符合我司条款对重大疾病的定义，10月08日公司遂做出理赔决定：向被保险人支付了首次重大疾病保险金10万元，同时豁免续期的保费，本项保险责任终止。
深圳金融界传爆炸性新闻：某客户年交保费35亿，三年期总交105亿的消息横空
出世，来得如此突然，却又是理所当然。犹记得在中国共产党十八大开幕式上，胡锦涛总书记
公开宣示要在2020年达成全面建设小康社会的目标，要建立一个和谐的社会、美丽的中国。为达成此宏伟目标，势必要先解决贫富差距愈来愈严重的问题。透过租税手段缩小贫富差距是先进发达国家普遍采取的平衡措施，深圳日前提出拟试点开征遗产税正是在这样的一种氛围之下所放出的信号。

人身险理赔调查页课件 (一)

人身险理赔调查页课件 (一)人身险理赔调查页课件是一份关于人身险理赔调查的电子文档，主要是对人身险理赔调查过程和注意事项进行详细介绍，以供人身险理赔工作人员学习参考。

该课件的目的是帮助人身险理赔工作人员了解理赔过程中的相关事项，以确保精准高效完成理赔工作。

一、课件的主要内容人身险理赔调查页课件主要包括以下内容：1、人身险理赔调查的介绍：介绍人身险理赔工作的基本原则和要求，以及调查的意义和目的等。

2、理赔调查工作的流程和具体步骤：明确理赔调查的流程和具体步骤，使工作人员在理赔工作中能够清楚的了解自己的工作职责和工作流程。

3、调查注意事项和方法：包括调查过程中需要注意的事项，如资料收集、核实和分析等，以及调查项目的细节处理技巧等。

4、理赔申报材料和资料要求：对人身险理赔工作中所需的相关资料和证明文件进行明确说明，以便工作人员在理赔申报时能够准确、及时的提交申报材料，以确保理赔工作的高效完成。

5、理赔调查的案例分析和实例：通过案例分析和实例的方式，让工作人员了解实际理赔调查工作中的具体情况，为提高工作效率和服务质量提供可操作性的参考。

二、课件的作用人身险理赔调查页课件的作用是帮助人身险理赔工作人员了解理赔工作的基本要求和流程，以及调查过程中的注意事项和方法，从而准确高效地完成理赔工作。

课件还可以给工作人员提供事例展示，提高理赔工作的实践能力，并在理赔工作中增加工作效率和服务质量。

此外，课件还可以提化理赔工作的标准化和规范化，从而获得更加优质的服务体验。

三、总结人身险理赔调查页课件是提高理赔工作效率和服务质量的重要工具。

工作人员可以通过学习课件来了解理赔工作中的基本要求和流程，以便准确、高效、规范地完成理赔工作。

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案件解析 1、本次为单方事故，被保险人骑电动车摔伤后死亡 2、排查被保险人既往病史及就诊情况 3、事故地走访
案例三、柳某高坠走访目击者突破案
寻访事故的目击者及知情人，是高坠案件调查中非常重要的调查途径，特别对于报案及时的案件，走访目击者就显得更为重要。
保险事故基本情况：被保险人柳某，男，公司业务员，2005年5月1日投保定期险20万，附加重疾5万，身故受益人为弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某报案称被保险人柳某于当日自高楼坠下身亡。
3、经相关检查结果，确定治疗方案。
调查段
1、调取被保险人的完整就诊资料 2、医保排查 3、咨询主治大夫
典型欺诈类事故的表现与分析
典型欺诈类事故的表现与分析
典型欺诈类事故的表现与分析
典型欺诈类事故的表现与分析
三、案例分享
案例一：自断胳膊报假案费尽心机为骗钱
被保险人林某，男，台湾人，20日晚9点多钟，他在湖边小便时，突然被一名青年男子抢劫。青年男子朝他的面部猛击了两拳后，又拔出一把菜刀威胁他，并搜他的身。青年男子将他身上的4000 元人民币搜走后，又发现了他左手上戴着的“劳力士” 手表，便要他脱下手表。他说手表脱不下来，那男子便将他的左手反别至背后，几刀猛砍将他的胳膊砍断，在取下手表后又将他的断臂抛入湖中。他在手臂被砍断后立即逃走，路上拦了一辆出租车，是出租车司机送他到医院。
理赔调查概述及案例分享
莫
言
深
闺空寂寞
善舞红袖
传
飞
鸿
一、人身保险概念及简介二、人身保险调查（疾病部分）三、案例分享
一、人身保险概念及简介
定义：指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期间发生死亡、伤残、疾病等事故或生存至保险期满时，由保险公司按照合同给付保险金的业务。
分类：（1）人寿保险
案件解析
一、作案现场没有大量的喷溅血迹。
二、林如波说他的手臂是被歹徒两刀砍断的，但是法医鉴定，断肢并非林如波所说是被“两刀” 砍断的，是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀距都很近。
其三、林如波在医院急救和接受调查过程中神情平静，不见有惊恐和痛苦的表现。
案例二、猝死案件
被保险人高某，男，40岁，于xxxx年xx月在xx大街骑电动车摔倒后死亡死亡，家属提交理赔材料申请意外身故理赔金，死亡证注明：意外身故
健康保险主要险种
医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险
疾病保险中主要是以重大疾病保险最为常见
九大重大疾病：心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、癌症、脑中风、严重烧伤、爆发性肝炎、瘫痪、重要器官移植、主动脉手术。
就医流程
1、挂号：患者挂号交费的时间预示着患者就诊时间，挂号科别等
2、医师诊疗环节：各科室的临床医师在接诊患者后，首先会了解患者的就诊的主要目地，形成主诉的内容，之后了解病史（既往病史、家族病史、传染病史等），之后根据实际情况进行相应的诊疗及检查
案例四：中暑身故
今年夏天，钱女士步行回家时，突然晕倒，几个好心的路人把她送到了就近的医院，可遗憾的是，钱女士因抢救无效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾给妻子买过一份意外险，所以便向保险公司提出理赔申请。但让李先生没想到的是，保险公司拒绝理赔
解析
对于中暑可以说是一种疾病，它对患者而言和他们的身体机能，以及身体素质等密不可分，因此说，就中暑来讲，它属于内在因素引起的，并不属于外来因素引起的。当然，在很大程度上中暑是可以预见的，被保险人可以避免。所以，中暑不属于意外伤害，故保险公司不赔也在情理之中。基于此，为避免“意外”，被保险人最重要的还是应做好防暑工作。
3.尸体检验：尸体仰卧于正对阳台的一楼人行道上，头北脚南，上身穿短袖，下身穿西裤，赤足，体表有明显损伤，地面有血迹及散落其所穿皮鞋、眼镜架。
走访小店店主，经了解被保险人从租房到事发，时间间隔大约三天，当时有一女子到店内，情绪异常，对店主讲“有人要出事，去找开电梯的人”，当店主绕到楼前时，看到被保险人坠到离地面不足1米处，已来不及采取任何措施。同时小店店主提供了一个重要的线索——该情绪异常的女子自称是被保险人的同事，并把一份遗书交给了被保险人的亲属。
案例五：车内睡觉一氧化碳中毒
某同事发现两名工友躺在一轿车内，口吐白沫，昏迷不醒。后来同事砸开窗户，将两名同事送往医院治疗。经医生初步诊断，两人疑吸入大量汽车废气，导致一氧化碳中毒，后经同事介绍，当天天气较炎热，两名工友到车里午休，后来到上班点的时候，见俩个人毫无动静才去查看，发现二人口吐白沫，昏迷不醒。
（2）人身意外伤害保险
（3）健康保险
人寿保险
定义：以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险金给付条件的人身险业务。定期寿险、终生寿险等
健康保险
疾病：指人体内在原因，造成精神或肉体上的痛苦或不健全疾病三要素： a、必须是由于明显非外来的原因所造成的 b、必须是非先天的原因所造成的 c、必须由于非长存的原因所造成的
2、停车休息时
减速停车时，发动机燃烧不充分，尾气中会产生大量一氧化碳。如果此时车子停放于一个相对封闭的空间，如关上门的车库、地下停车场等，因车内空调打开，车窗紧闭，车内空气对流困难，尾气中的一氧化碳、二氧化硫等有害气体就会漏进车内，并逐渐积聚、浓度升高，从而发生中毒事件。
解析
车内空调使用不当就会发生一氧化碳中毒，轻者会出现昏迷，重者会致人死亡。下列三种情况，司机慎开空调。
1、车刚启动时
汽车在阳光下暴晒后，司机进入车内会感觉闷热。此时，启动车后关闭车窗，打开空调，起不到空气循环的作用。正确的做法是，先把所有车窗都打开，启动外循环，把热气排出去，等车厢内温度下降后再开启空调。
案情分析及调查实施：投保后10天即出险，接到报案后，调查人员第一时间现场勘查及走访。
现场勘察情况：
1.现场概况：住宅楼共22层，被保人居住在8楼，阳台朝南方向，被保人家中未安装防盗网，阳台高1.2 米，楼下出口处有一小卖部。
2.坠落地点：位于卧室阳台，无防盗网，阳台护栏上有明显手印，阳台防护墙上未见明显攀爬痕迹，尸体坠落点距楼体2米左右。