方证相对医案解读——刘渡舟医案(二)使用经方的关键在于抓主证

【最新整理，下载后即可编辑】刘渡舟医案经方临证指南刘渡舟医案：姜x x，男，17岁。

入夏以来腹痛下利，每日六七次，下利虽急但排泄不爽，用力努责，仅有少许脓血粘液。

伴见口渴思饮。

六脉弦滑而数，舌苔厚腻。

此属厥阴湿热下利，即唐容川所说“金木相沴，湿热相煎”之证。

白头翁12克黄连9克黄柏9克秦皮9枚滑石18克白芍12克枳实6克桔梗6克。

服二剂后，大便次数减少，后重下坠已除。

又服二剂，脓血粘液止。

但腹中有时作痛，转川芎药汤二剂而愈。

湿热利案刘渡舟医案：某妇，自诉下利腹痛，脐腹部有冷气感。

初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治之，服药后腹痛反剧，以致于疼痛不可忍耐。

里急后重，小便短少黄赤，舌红苔腻，脉弦数。

乃知此为厥阴湿热下利。

湿热内蕴，热被湿裹，气郁不伸，所以脐腹部位有冷气感。

先令服六一散10克再服白头翁汤，一剂即愈。

【解说】白头翁汤为治疗厥阴病热利口渴下重而设。

厥阴热利，病位在肝。

由于厥阴邪气从阳化热，加以肝失琉泄，而致气滞湿聚，热与湿合，则成湿热互蕴之变。

湿热下迫肠中，津被热伤，血被热腐，则下利脓血而口渴欲饮；气机被壅而不畅，则里急后重而反难通。

所以，白头翁汤证的辨证要点是下利后重，便脓血，口渴欲饮。

本方既能清热燥湿，又能凉血舒肝，临床上用以治疗菌痢，毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨证属于厥阴湿热下利，无论病程长短，都能取得效果。

白头翁加阿胶汤证久利伤阴案刘渡舟医案：胡x x，女，73岁。

患下利赤白，腹痛后重已半年多。

大便每日三四次，有红白粘液，伴口干渴，两目干涩。

脉弦，舌质红而少苔。

白头翁10克黄连10克黄柏10克秦皮10克阿胶15克白芍15克.前后共服九剂而安。

【解说】白头翁加阿胶汤，原为“产后下利极虚”而设。

因为产后失血伤阴，治疗时可加阿胶养血滋阴之药。

同样，湿热下利日久而伤阴血，也需要加阿胶以调之，如本案已见两目干涩。

舌红少苔等阴伤表现，但湿热病变仍在，所以用白头翁加阿胶汤既清湿热以止痢，又补阴血以益虚。

刘渡舟治湿热的医案刘渡舟是明代著名的医药学家，他的医案在中医界具有很高的地位和影响力。

在中医理论中，湿热是一种常见的病证，可以导致人体出现头痛、口苦、口渴、大便黏滞等症状。

下面是刘渡舟治疗湿热的一些医案。

医案一：湿热上攻引起头痛患者张某，女性，25岁。

患者反复出现头痛的症状，痛感严重，伴随着恶心、口苦等不适感。

刘渡舟通过望诊、闻诊和问诊等判断，认为该患者为湿热上攻。

他给患者开具了寄生草、黄连等清热利湿的药物，另外还建议患者饮食清淡，多喝水和白开水。

经过一段时间的治疗后，患者的头痛症状逐渐缓解，并且伴随着恶心、口苦等不适感也有所减轻。

医案二：湿热引起口腔溃疡患者李某，男性，30岁。

患者出现口腔溃疡的症状，溃疡非常疼痛，并且舌苔发黄，口渴不止。

经过刘渡舟的诊断，认为该患者为湿热痰火蕴结所致。

他采用红藤、黄芩等清热解毒的药物治疗，并加强了患者的口腔卫生护理，提醒患者不要食用辛辣、刺激性的食物。

经过一段时间的治疗，患者的口腔溃疡逐渐愈合，舌苔也变得清淡了。

医案三：湿热导致大便黏滞患者王某，女性，40岁。

患者多年来便秘严重，大便黏滞不畅，且伴有口干舌燥和腹胀等症状。

刘渡舟的诊断为湿热内蕴，脾胃失调。

他给患者开具了桃仁、大黄等行气活血、祛湿泻火的药物，并建议患者饮食宜清淡，多吃蔬菜水果，少食油腻和辛辣食物。

经过一段时间的治疗，患者的大便顺畅了，口干舌燥和腹胀等症状也有所缓解。

在刘渡舟的医案中，我们可以看到他治疗湿热的方法主要是清热利湿、祛湿泻火。

他注重全面的辨证施治，针对每个患者的具体病情，结合中医的整体观念来制定治疗方案。

此外，他还对患者的饮食、生活习惯进行了指导，以帮助患者改善体质，减少湿热的侵袭。

刘渡舟的医案不仅在当时取得了良好的疗效，对后世的医学研究也起到了积极的推动作用。

XX医案经典刘渡舟医案经典五苓散是《伤寒论》的一张名方，其主要功能为健脾通阳，化气利水。

《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。

现代临床医生运用五苓散治疗范围更广，常用于治疗急、慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性肠炎，泌尿系感染，心脏病浮肿等，但较少用于精神神经系统病证。

笔者在临床运用此方治疗植物神经功能紊乱症（郁证）取得满意疗效，现介绍如下。

XX 某某，男，35 岁，工人，缘于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，随即又在空调房中酣睡。

当时甚觉凉快，醒后即感周身不适，说不出的难受，烦躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便涩滞灼热、淋沥不畅，在某医院住院治疗，诊断为植物神经功能紊乱，因工作需要，症状无明显缓解即出院。

后又回当地经用中、西药反复治疗，心悸、自汗症状时有缓解，然其心烦、尿频、小便灼热、少腹隐痛诸症不减，并在饮酒及劳累后加剧，且口干口苦，喜饮热饮，纳可，大便干结，睡眠尚正常，舌暗红、苔薄黄，脉细弦滑，1997年5月29日住省中医院，即辨证为膀胱湿热兼心气不足，治予清热利湿剂，拟八正散加减：生地20g,木通10g,淡竹叶10g,生甘草10g,丹皮10g,生梔子10g,柴胡10g，枳实15g，白芍10g,乌药10g,川楝子15g,生山楂20g。

nbsp; nbsp;服上药5剂后，患者少腹胀痛依旧，尿频灼热，小便涩滞感反而加剧，大便通畅，但肛门出现灼热感，且心烦，渴喜热饮，舌暗红、苔薄稍黄，脉沉缓。

考虑药不对症，当属辨证不确切。

故又细究病因：病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴，睡空调房而致病，病因当为寒湿郁闭皮毛，风寒外束，内射于肺，肺失宣肃，津液输布失常，气机郁阻故致郁证，改用五苓散，取其通阳化气利水之功。

处方：桂枝6g,白术15g,泽泻15g,猪苓15g,茯苓20g,生甘草6g,玉米须30g,白茅根15g,郁金10g，远志6g,石菖蒲6g。

刘渡舟经方医案2本文转载自luoyu5200《刘渡舟经方医案 2》29、芩桂杏甘汤证(1)咳喘案刘渡舟医案：某妇，65岁。

咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。

此为有水气。

水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。

治用通阳下气，利水消肿之法。

茯苓12克桂枝10克杏仁l0克炙甘草6克连服五剂，小便利而诸证悉平。

(2)喘而心悸案刘渡舟医案：燕×，男，59岁。

患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。

舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。

证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。

但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。

栝蒌30克(先煎) 半夏10克黄连6克服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。

转用通阳化饮苓桂剂以治其本。

茯苓I2克桂枝10克杏仁10克炙甘草6克半夏10克五味子6克服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。

【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。

治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。

以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。

总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。

为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。

水气迫肺----苓桂杏甘汤水停胃中----苓桂姜甘汤脾气虚弱----苓桂枣甘汤肝气上逆----苓桂芥甘汤肾不纳气----苓桂味甘汤兼挟痰湿----苓桂杏苡汤兼挟淤血----苓桂茜红汤心神浮越----苓桂龙牡汤31 桂枝去桂加茯苓白术汤证（1）低热案刘渡舟医案：刘x x，女，53岁。

刘渡舟医案（二）二、桂枝加芍药汤治愈慢性菌痢一例王某，男，46 岁。

主诉及病史∶病见每日大便作痢，达 3～6 次，不成形，且有红色粘液，兼有里急后重。

诊查∶其脉沉弦而滑，舌质红而苔白。

西医诊为慢性菌痢，粪检有红、白细胞。

病程延续一年而治疗无效。

辨证∶肝脾不调，气血不和，肝木乘脾，脾失运化，则阴阳不得升降，是以腹痛下利而脉弦。

此证非寒非热，介于虚实之间，故补之无功，而寒热之治亦无效。

治法;平肝和脾，调其气血，则虽不治痢而痢亦可止。

处方∶桂枝加芍药汤。

共进药 4 剂，大便即逐渐成形而愈。

【按语】《本草从新》中谓;芍药入肝脾血分，治里急后重、血虚腹痛。

白芍更能于土中泻木，故可调和肝脾。

在桂枝汤中重用白芍则调和、缓急止痛治痢之功更强，故一年顽疾，4 剂即愈。

三、辨证治愈奔豚证两例例一崔某，女，50岁。

诊查∶其证颇奇，自觉有一股气从两腿内踝，沿阴股往上冲动，至少腹则腹胀;至心胸则心悸胸闷，头出冷汗，精神极度紧张，有将死之恐怖感;少顷气下行，则诸症随减。

每日发作三四次，平时常服镇痛片，稍得缓解。

兼见腰酸带下，面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，脉弦数无力。

辨证∶证属"奔豚"，因心阴虚于上，坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲所成。

治法;助心阳，伐阴降冲。

处方∶桂枝加桂汤，另服黑锡丹 6g。

共服药 5 剂，其病即止，不再发作。

【按语】《伤寒论》原文117 条谓;"烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。

气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也"。

本例患者无"烧针令其汗，针处被寒"的病史，但其病机属心肾阳虚，加肉桂温心肾之阳，黑锡丹镇纳，活用伤寒辨证，故而收效。

例二郭某，男，56 岁。

主诉及病史∶患奔豚气证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安、胸满憋气、呼吸不利，头身出汗。

每日发作两三次。

诊查∶切其脉沉弦无力，视其舌质淡而苔水滑，问其小便则称甚少，而又有排尿不尽之感。

刘渡舟医案zt刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验小半夏加茯苓汤源于《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》。

笔者有机会随我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年，见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇之效，使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。

1 小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患病例：刘某，女，42岁。

1995年1月23日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。

其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷心悸头晕，月经2～3月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔白腻，脉沉弦，辨属水饮停于胃脘之证。

治当行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7剂。

二诊：述服药后第2天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感，头晕心悸若失，值月经来潮，月水颜色转红，量亦增多，苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，7剂。

三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失，要求巩固疗效。

茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂枝10g，7剂。

按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸”的描述十分相象，观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经量少的血瘀证呢？水饮阻隔于心下膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅，但水饮未去，肝气复又阻滞如初，所以见病情稍有好转复又如故。

刘渡舟经方医案赏析刘渡舟经方医案赏析奔豚某，男，54岁。

主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。

每日发作四、五次，上午轻而下午重。

切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。

乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。

疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。

仅服3剂，则小便畅通而病愈。

按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。

仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。

今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。

花香丁发表于 2010-6-8 19:45:46溢饮某女，32岁。

患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。

经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。

但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绎，苔白。

此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。

虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。

处方：麻黄10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大枣I0枚，甘草6克。

服药1剂，得汗出而解。

按语：溢饮是水饮病的—种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。

大青龙汤治溢饮，为《金厦要略》所载，但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴，乃寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。

用大青龙汤发越阳郁，俾汗出阳气通利，津液流畅则愈。

花香丁发表于 2010-6-8 19:46:14呕利王某，男，28岁。

初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。

又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。

切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。

辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。

黄芩10克，白芍10克，半夏10克，生姜10克，大枣7枚,甘草6克。

刘渡舟先生使用真武汤经验总结(一)刘渡舟先生用真武汤的思路与手法1.关于方证辨识刘渡舟先生认为,真武汤所治水证的特点是,证中既出现了阴寒内盛的附子证，又出现了水气内停的水证。

附子证的特征性表现有脉沉（或沉微,或沉细),恶寒,背寒,四肢冷等。

水证的特征性表现有舌胖大,苔水滑,小便不利等。

在明确附子证与停水证后,就真武汤证而言,还要辨识本方证的以下主证。

第一是“四肢沉重”。

第316条有“四肢沉重疼痛”一症,刘渡舟先生认为,如果仅仅少阴有寒,那么四肢只是疼痛而不会沉重,要是沉重而疼痛，沉重在前,沉重为主者,就不只是寒凝,而是还有停水。

因此,临床上但见腿沉,或四肢沉,或全身沉重者,就首先考虑真武汤证。

第二是“水肿”。

仲景真武汤两条均没有提水肿,而刘渡舟先生认为,真武汤证“小便不利”提示有水肿,水肿是辨识真武汤证的重要指征,尤其是下肢肿,包括心性水肿、肾性水肿等。

临床上凡见水肿而有四肢沉、脉沉少阴阳虚寒盛的附子证者辄用真武汤。

第三是“小便不利”。

第316条有“小便不利”,这是水气不行的特征性表现。

临床上凡是小便不利而见附子证者,刘渡舟先生则用真武汤。

第四是“肌肉跳动或振颤”。

第82条有“身瞤动”一症,凡是肌肉跳动、振颤或肢体颤动者,刘渡舟先生多从阳虚停水考虑,用真武汤。

第五是“头眩”“振振欲擗地”。

第82条有“头眩”“振振欲擗地”。

头眩指头眩晕,“振振欲擗地”,指站立不稳,欲倒,也包括头重脚轻,腿软等。

临证但见头眩晕、站立不稳、头重脚轻,或腿软者,刘渡舟先生多辨为真武汤证。

第六是“心下悸”。

第82条有心下悸,刘渡舟先生认为,此既指心悸,也指心下胃院动悸,这是阳虚水气上冲的表现。

因此,凡是心悸、心慌,或胃脘动悸者,刘渡舟先生则从阳虚水气冲逆考虑,用真武汤。

2.关于同类方证的鉴别第一、真武汤证与四逆汤、白通汤证:太阳和少阴为表里,如少阴阳虚寒盛,一般会是四逆汤证,或者是附子汤证,如果不但有寒,而且还有停水,突出的症状就是小便不利和四肢沉重,这是水邪的特征性表现,这时应该祛寒、扶阳、利水,用真武汤。

刘渡舟经方医案l、桂枝汤证(1)时发热自汗出案刘渡舟医案：李x×，女，53岁。

患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2—3次，饮食及大、小便基本正常。

曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。

脉缓而软：舌质淡苔白。

《伤寒论》说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者。

此卫气不和也。

先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。

桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枝炙甘草6克二剂。

服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。

【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。

既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。

本案治疗的要点在于“病人脏无他病”，而又年过50岁，由于天癸已竭而阴气偏弱，使得阴阳二气不相谐和，所以出现阵发性的发热汗出，桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳。

因为营卫代表了阴阳的二个方面，营行脉内即为阴，卫行脉外即为阳。

所以，用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的，是本方取得疗效的关键。

(2)风疹案刘渡舟医案：某男，60岁。

患风疹皮肤瘙痒，钻心难忍已数月。

伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。

此为风邪稽留肌腠，营卫失和所致。

当用解肌驱风，调和营卫之法治疗：桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克三剂服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。

【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现，因为其发病部位在于皮肤腠理之间，一般属于阳证，所以《灵枢--终始篇》说：“痒者，阳也”；、本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。

识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发，属于这类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。

(3)汗出偏沮案刘渡舟医案：孙×x，男，39岁。

患左半身经常自汗出，而右半身反无汗，界限非常分明．无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白。

用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈。

桂枝9克白芍9克，生姜9克．大枣l2枚炙甘草6克三剂。

π卷首页・专题论坛方证相对医案解读———刘渡舟医案(一)辨证知机 一通百通(中国中医药出版社　刘观涛) 曾治一病人,女,53岁。

每天都有两三次发热、汗出,患病已1年。

诊其脉缓软,舌淡苔白。

查其饮食、二便、睡眠皆佳。

曾按阴虚治疗,服药20余剂无效。

对于这个疾病,如果熟悉《伤寒论》的医者,有可能蓦然想起《伤寒论》原著中的一段原文:《伤寒论》第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。

以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

”《伤寒论》第54条:“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。

先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

”所以,如果医者记住张仲景的原话,做到脱口而出,背诵如流,就能够很轻易地根据“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者……宜桂枝汤”而直接用桂枝汤治疗。

所谓是“有感而通,一拍即合”。

对于这种辨证方法,刘老认为是“按图索骥,照猫画虎,近于临摹,但毕竟迈进了仲景的辨证大门”。

当然,刘老也提出更高的要求:“《伤寒论》既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。

两个层次,则有高下之分、粗精之别。

”对于刘老在其著名的《方证相对论———兼论辨证知机》一文中所提到的“辨证知机”,笔者个人的理解是:对于《伤寒论》的临床应用,如果只满足于“按图索骥,照猫画虎”,则会大大缩小《伤寒论》的应用范围,极大妨害经方的灵活运用。

而应该进入“辨证知机”的高层次,这样才能达到“融会贯通,会之一意”。

比如,对于《伤寒论》第17条:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

”刘老从中辨证知机,认为这里所说“酒客”的病机不是喝酒嗜好,而是因嗜酒容易产生的“湿热”病机。

如果酒客患有太阳中风,但却没有湿热表现,那么没有必要拘泥于《伤寒论》条文上的“不可与桂枝汤”,完全可以给这个酒客患者用桂枝汤治疗。

反之,如果患者不是酒客,但这个人湿热素盛,那么当他得了太阳中风病时,照样不能用桂枝汤。

刘渡舟先生的“方证相对论”导读：今天学习经方大家刘渡舟先生的“方证相对”观。

凡是学习《伤寒论》需要讲求方法，然后得其门而入，才能做到登堂入室，事半而功倍。

因此，对学习来讲，就有远近之分，难易之别了，记得子贡说过：“夫子之墙数仞，不得其门而入，不见宗庙之美，百官之富。

”《伤寒论》这堵墙很厚，怎样才能穿入？这是一个至关重要的问题。

我不遗余力地为之上下求索，有一次看到晋·皇甫谧的《甲乙经・序》，才得到了答案。

序文说：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。

近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，曾可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”我从“仲景本伊尹之法”、“伊尹本神农之经“，两个“本”字中悟出了中医是有学派之分的，张仲景乃是神农学派的传人，所以，要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。

为此，我要先讲一讲《伤寒论》的方证大义。

1《伤寒论》的方，叫做“经方”，来源于伊尹的《汤液经》，而被西汉的太仓公淳于意和东汉的长沙太守张仲景继承而流传至今。

“经方”的特点，药少而精，出神入化，起死回生，效如桴鼓而为方书之祖。

《伤寒论》的证，又叫“证候”，乃是用以反映疾病痛痒的一个客观“验证”。

证有客观的规律性，又有自己的特殊性，它有可分析研究，综合归纳等诸多妙用。

“证”不是捏造出来的，它是生理病理客观的产物，它同病可以分开，而又不能绝对地分开。

所以证之于病，如影随形，从“取证”的意义来讲，它优于近代医学之上。

由于病不能离开证而孑然独存，所以我不承认辨证而与辨病的距离有天渊之别。

“证”的精微之处，古人则称之为“机”，凡事物初露的苗头都带有机义。

昔日张仲景见侍中王仲宣，时年二十余，谓曰：君有病，四十当眉落，眉落半年而死，令服五石汤可免。

仲宣嫌其言忤，又“贯且长也”，气受汤勿服。

居三日，见仲宣，谓曰：服汤否？曰：已服。

仲景曰：色候固非服汤之遂，君何轻命也？仲宣犹不言。

后二十年，果眉落，后一百八十七日而死，终如其言。

刘渡舟：活用经方抓主证刘渡舟：活用经方抓主证案列两则《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。

我们一定要细致地抓好主证，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。

为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人的临床治例说明如下：(一)小承气汤证甘肃张某，男，小学教员。

自述身体太虚，来求补药。

曾服人参健脾、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。

自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便黄赤。

切其脉滑而有力，舌苔黄腻。

辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也。

由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，燥热上熏，则头目眩晕；腑气不利，则腹胀痛不欲食；气结于里，壮火食气，是以四肢无力。

夫土气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。

处以小承气服药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均蠲。

(二)吴茱萸汤证丁某，男，53岁。

主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水滑。

辨证：此为厥阴寒证。

厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也。

《伤寒论》378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣。

处以吴茱萸汤，显效后，又加减变化共服六剂而安。

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刘渡舟先生经方运用经验谈|经方医话《伤寒论》的内容，多能理论联系实际，理法方药兼备，形成辨证论治的体系。

使人越读越有味，越用越想用，成为后世医学的规范。

它对发展中医学、指导临床实践，作出了巨大的责献。

《伤寒论》实载113方（佚一方）。

其方结给构比较严谨，药味精炼，配伍有度，煎服得法。

比起《内经》13方，有了新的发展。

小柴胡汤证医案七则
马三友
【期刊名称】《实用医技杂志》
【年(卷),期】2000(007)005
【摘要】1.少阳外感马××,男52岁,1982年9月21日初诊。

感冒约一周,初起时,恶寒发热、头痛、身痛、无汗。

服止痛片后,大汗出,如水淋漓,症状稍解。

但余微恶寒,头痛、咽干、胸胁苦满,心烦,食欲不振,口渴等症,特来就诊。

脉弦细,苔白。

仿柴胡桂枝汤意,予小柴胡汤加减:柴胡15克、党参10克、苏叶10克、花粉10克、生姜3片、大枣3枚。

3剂服毕,诸证悉除。

【总页数】1页(P343)
【作者】马三友
【作者单位】青海省民和县隆治卫生院
【正文语种】中文
【中图分类】R285.5
【相关文献】
1.浅谈小柴胡汤与小柴胡汤证 [J], 林道忠;曾国禄
2.《临证指南医案》从肝论治胃痛医案的证治分析 [J], 袁旭潮;王捷虹;王康永;田艳朋;伏沿蓉;张佳
3.方证相对医案解读——刘渡舟医案(二)使用经方的关键在于抓主证 [J], 刘观涛
4.《临证指南医案》胃阴虚医案证治特色分析 [J], 段淦彬;胡识;胡素敏
5.从医案中总结小柴胡汤之救误 [J], 余建军;周茂福
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刘渡舟：抓主证用经方的一些体会《伤寒论》所载的一百一十三方(缺禹余粮一方)，为后世采用汤液治病广开了途径，被后人称之为经方。

为什么称为经方的说法很多，简而言之，主要是因为它具有组方严密，用药少而精，疗效迅速等特点。

用经方治病，除宿疾大症以外，一般地说，服一、二剂便可收到明显的疗效，所以清人陈修园在《长沙方歌括·劝读》中曾说：“经方效如桴鼓……。

”我个人在临床上的体会是：使用经方，必须抓住主证。

张仲景撰写的《伤寒杂病论》，客观地总结了六经辨证的规律，在每一经中他又详细地确定了主证、兼证、变证和挟杂证的不同证侯，示人临床辨证应先抓主证。

主证是纲，纲举目张，抓住主证，对兼证、变证、挟杂证等，自然地也就迎刃而解了。

什么是主证?主证是指决定全局而占主导地位的证侯而言。

以太阳病中风证的桂枝汤为例：其主证是以发热，汗出，恶风为主；伤寒证的麻黄汤是以恶寒，无汗，身痛为主证；少阳证的柴胡汤是以口苦，喜呕，胸胁苦满为主证。

这是有关方证中的主证。

此外，还有六经为病的提纲主证，如太阳病的脉浮和头项强痛而恶寒；少阴病的脉微细和但欲寐等，也都属于主证范围。

主证是第一位的，它们都反映了疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，因此，对主证要抓而不放，“擒贼先擒王”。

只有抓住了主攻的堡垒，才能有效地战胜病魔。

但是，如果我们只抓主证，而置兼证于不顾，就不可能随证应变，也不会把疾病制服。

因此，既要抓主证又要顾兼证。

主证反映病之常，兼证反映病之变，知常而达变，方符合辨证之法。

那么，什么是兼证?举例来说，桂枝汤的主证，如果又出现了气喘或项背强几几，这便是桂枝汤的兼证。

主证和兼证是随六经为病而出现的，它的来龙去脉比较清晰，针对性比较集中而又有规律可循。

至于变证和挟杂证则不然，它们不受六经的范围所限制，灵活多变。

从表面上看，好象也是从伤寒演变而来，但实际上是仲景抛开伤寒而论杂病的一种方法。

什么是变证?变证指的是太阳病，或者是少阳病，由于医生的误治，使原有的主证面目全非，此时不能以正证名之，就叫做变证。

刘渡舟医案经方临证指南刘渡舟医案：姜x x，男，17岁。

入夏以来腹痛下利，每日六七次，下利虽急但排泄不爽，用力努责，仅有少许脓血粘液。

伴见口渴思饮。

六脉弦滑而数，舌苔厚腻。

此属厥阴湿热下利，即唐容川所说“金木相沴，湿热相煎”之证。

白头翁12克黄连9克黄柏9克秦皮9枚滑石18克白芍12克枳实6克桔梗6克。

服二剂后，大便次数减少，后重下坠已除。

又服二剂，脓血粘液止。

但腹中有时作痛，转川芎药汤二剂而愈。

湿热利案刘渡舟医案：某妇，自诉下利腹痛，脐腹部有冷气感。

初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治之，服药后腹痛反剧，以致于疼痛不可忍耐。

里急后重，小便短少黄赤，舌红苔腻，脉弦数。

乃知此为厥阴湿热下利。

湿热内蕴，热被湿裹，气郁不伸，所以脐腹部位有冷气感。

先令服六一散10克再服白头翁汤，一剂即愈。

【解说】白头翁汤为治疗厥阴病热利口渴下重而设。

厥阴热利，病位在肝。

由于厥阴邪气从阳化热，加以肝失琉泄，而致气滞湿聚，热与湿合，则成湿热互蕴之变。

湿热下迫肠中，津被热伤，血被热腐，则下利脓血而口渴欲饮；气机被壅而不畅，则里急后重而反难通。

所以，白头翁汤证的辨证要点是下利后重，便脓血，口渴欲饮。

本方既能清热燥湿，又能凉血舒肝，临床上用以治疗菌痢，毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨证属于厥阴湿热下利，无论病程长短，都能取得效果。

白头翁加阿胶汤证久利伤阴案刘渡舟医案：胡x x，女，73岁。

患下利赤白，腹痛后重已半年多。

大便每日三四次，有红白粘液，伴口干渴，两目干涩。

脉弦，舌质红而少苔。

白头翁10克黄连10克黄柏10克秦皮10克阿胶15克白芍15克.前后共服九剂而安。

【解说】白头翁加阿胶汤，原为“产后下利极虚”而设。

因为产后失血伤阴，治疗时可加阿胶养血滋阴之药。

同样，湿热下利日久而伤阴血，也需要加阿胶以调之，如本案已见两目干涩。

舌红少苔等阴伤表现，但湿热病变仍在，所以用白头翁加阿胶汤既清湿热以止痢，又补阴血以益虚。

当归四逆汤证腰痛案刘渡舟医案：郭x x，男，28岁。

刘渡舟善用经方抓主症方法一、基本理论1．什么是主症及抓主症方法主症就是疾病的主要脉症，是疾病之基本的、本质的病理变化的外在表现。

每一种病证都有它特异性的主症，可以是一个症状，也可能由若干个症状组成。

抓主症方法即依据疾病的主要脉症而确定诊断并处以方药的辨证施治方法。

如临床常见的寒热错杂性心下痞证，其本质病理是中焦寒热错杂、脾胃升降失常。

这样的病变必然引起心下痞、呕而下利等症状，这“心下痞、呕而下利”便是主症；临床上若见到这样的现象，医生便立刻可以确诊上述病变的存在，并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤，这一过程便是“抓主症”。

由此可见，主症是诊断标准，也是投方指征。

刘老师所谓“主症是辨证的关键，反映了疾病的基本病变，是最可靠的临床依据。

”(《伤寒论十四讲》第134页)说的正是这层意义。

抓主症方法有二个最主要的特点：其一，抓主症一般不需作直接的病机（包括病因、病位、病势、病性）辨析，病机辨析潜在于主症辨析；其二，主症多与首选方剂联系在一起，抓主症具有“汤证辨证”的特点。

2．抓主症的意义刘老师对抓主症方法非常重视，评价极高。

他曾多次撰文从经方应用的角度阐述这个问题。

他认为“抓主症”是辨证的“最高水平”。

(《伤寒论十四讲》第141页)意义很大。

归纳起来，抓主症的意义主要在于这样三个方面:⑴实用性强。

历代医家虽然总结提出了不少辨证施治方法，但比较起来，其中要数抓主症方法最为实用，最为常用，使用最为广泛。

这是因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活。

⑵治病求本。

抓主症方法能使中医治病求本的原则得到很好的实现。

从表面上看，抓主症很有可能被理解为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅的治标方法。

其实抓主症不仅不是治标，而正是治本。

我们知道，疾病的“本”就是疾病之本质的、基本的病变。

中医对疾病之本质病理的认识主要是通过投方施治、依据疗效进行推理而间接获得。

如真武汤治之得愈者是阳虚水饮证，四逆散治之得愈者是阳气郁结证，这便是中医认识疾病本质的最主要的、同时也是决定性的方法。