胸腔镜手术在肺部疾病中的应用精品PPT课件

胸腔镜诊断SPN的临床试验
➢ 所有患者均康复出院，无围手术期死亡发 生。仅进行胸腔镜切除活检的患者中仅 3.6%发生术后并发症，平均住院时间为2.6 天
胸腔镜在肺癌根治性手 术中的应用
胸腔镜肺叶切除术的定义
➢ 胸腔镜肺叶切除术标准手术方式的看法目前已趋于一致， 标准的胸腔镜下肺叶切除是不撑开肋骨，通过电视显示屏 观察，进行手术操作，称为小切口辅助胸腔镜肺叶切除 （LVATS)
➢ 1990S～至今：随着光导纤维技术，照明技 术以及影像技术的发展，电视胸腔镜自上 个世纪九十年代初应用于胸外科后得到了 迅猛地发展，已经成为胸外科一项基本的 手术方式。
电视胸腔镜的基本器械
➢ 胸腔镜 ➢ 高分辨率电视监视器
➢ 冷光源
➢ 胸腔镜操作器械：内镜持物钳，剪，止血 钳，血管夹
➢ 特殊器械：Endo-GIA, Endo-TA,钛夹，肺钳等 ➢ 吸引器系统
胸腔镜肺癌手术治疗的禁忌症
➢ （1）肿瘤直径>6公分 ➢ （2）术前放化疗后 ➢ （3）肿瘤侵犯胸壁或纵隔组织 ➢ （4）纵隔淋巴结转移的患者 ➢ （5）中央型肺癌需行袖式切除的患者（6）
自身一般情况不允许耐受单肺通气、近期 心肌梗死和严重出血倾向等 ➢ （7）严重的胸腔粘连不宜行VATS
胸腔镜手术的安全性问题
➢ 如何处理这些肺部孤立小结节的患者是目前临床 上研究的重点之一
SPN的处理原则
➢ 结合临床危险因素和放射影像学的表现综 合评价肺部孤立小结节的性质
➢ 再根据肺部孤立小结节的性质和手术风险 的评估来决定诊疗的方案
SPN的处理原则
➢ 如果患者肺部孤立小结节恶性可能小，手术风险 较大，则可采取定期随访观察
➢ 体位根据不同的手术有所不同，大多数胸腔镜肺 部手术采用侧卧位
胸腔镜手术站位示意图
胸腔镜切口位置选择的原则
➢ 胸腔镜在肺部疾病中的应用从最初简单的肺大疱 切除、肺局部切除到复杂的肺叶切除、全肺切除， 在手术技巧上不断提高
自发性气胸和肺大疱的腔镜治疗
➢ 胸腔镜的应用改变了自发性气胸和肺大疱 治疗的状况，大大减少了患者的手术创伤， 也改变了这类患者的手术指征，目前胸腔 镜已成为自发性气胸和肺大疱外科治疗的 标准。
胸腔镜技术在肺癌诊疗中 的应用
SPN的定义
➢ SPN（solitary pulmonary nodule）的定义为 肺部孤立的球形结节直径小于3CM，位于脏层胸 膜内且不伴有肺不张和淋巴结肿大
➢ 直径大于3公分的肺部病变可以称为肺部肿块，大 部分的肺部肿块病理性质为恶性肿瘤
SPN的临床意义
➢ 在美国每年有150，000例肺部孤立小结节患者被 发现，统计结果显示44%的肺部孤立小结节最后的 病理结果为恶性肿瘤，其中35%为支气管肺癌
➢ 据统计约1 0％的患者需中转为开胸手术
➢ 主要原因是肿瘤本身的因壁或膈肌侵犯以及 纵隔、肺门淋巴结转移等情况
Cardillo, G。Ann. Thorac. Surg. 2000
自发性气胸和肺大疱的 手术适应征
➢ 持续肺漏气7天缩短为2～3天 ➢ 自发性血胸或外伤性血胸 ➢ 同期双侧自发性气胸，可行同期手术治疗 ➢ 复发性气胸 ➢ 大疱性肺气肿
Hatz, R.A. Ann. Thorac. Surg., 2000
胸腔镜成像系统示意图
➢ 各种型号的胸腔镜镜 头
➢ 00和300镜头 ➢ 5mm和10mm镜头 ➢ 带操作孔镜头
➢ 胸腔镜的各种穿刺套 管：硬管和软管
➢ 弹性双伞面通道
➢ 胸腔镜的特殊器械： 钛夹
Endo-GIA
胸腔镜手术的麻醉和体位
➢ 全身麻醉，双腔气管插管。双腔管的应用使术侧 肺萎陷,术野得到良好暴露，是胸腔镜手术开展的 基础
胸腔镜手术在肺部疾病中 的应用
胸腔镜发展的历史和基本 知识
胸腔镜的历史
➢ 1910年著名的瑞典内科教授Jacobaeus首 次报道胸腔镜应用于肺结核患者的治疗， 当时这种单孔直视的胸腔镜被称为传统的 胸腔镜，主要用于分离胸腔粘连，实现肺 结核患者的萎陷治疗。
1910年Jacobaeus首次在局麻下用 胸腔镜行胸膜腔粘连分离手术
➢ 240例患者顺利完成胸腔镜肺楔形切除活检，仅2 例患者由于技术原因中转开胸活检
Ann Thorac Surg 1993; 56:825-32
胸腔镜诊断SPN的临床试验
➢ 所有患者均得到明确的诊断，诊断的敏感性和特 异性均为100%
➢ 127例(52%)为良性病变，115例(48%)证实为恶性 病变，包括51例原发性支气管肺癌和64例转移性 肺癌
胸腔镜手术治疗肺癌的适应症
➢ 目前多数学者的意见认为胸腔镜治疗非小细胞肺 癌适用于早期肺癌,一般认为临床I期肿瘤是最合 适的。
➢ 大多数胸外科医生认为肿瘤直径要求<4cm。肿瘤 过大一方面影响操作，另一方面也可能意味肿瘤 相对晚期。
➢ 肿瘤位置最好是外周型，中央型肺癌不适合胸腔 镜治疗，纵隔淋巴结无转移的征象
➢ 若患者肺部孤立小结节恶性可能大，手术风险较 小，手术活检将是对患者最有利的治疗方案，采 用胸腔镜进行切除活检是最佳的方法
➢ 处于则两者之间或不愿接受手术的患者可以考虑 进行PET检查或细针穿刺检查
胸腔镜诊断SPN的临床试验
➢ Mack对胸腔镜在诊断肺部孤立小结节的作用进行 了一项多中心的研究，共有242例肺部孤立小结节 患者接受全身麻醉下胸腔镜切除活检
传统胸腔镜模拟训练器
传统胸腔镜的缺点
➢ 1.视野局限 ➢ 2.仅操作者可以观察到手术的情况 ➢ 3.辅助的手术器械有限
➢ 1910S～1950S：传统胸腔镜快速发展阶段， 主要应用于肺结核患者的治疗
➢ 1950S～1990S：由于肺结核内科治疗的发 展，需要外科治疗的患者急剧下降，极少 应用传统胸腔镜，胸腔镜技术几乎被人遗 忘
➢ 通过辅助小切口撑开肋骨在直视下解剖分离的手术方式称 为胸腔镜辅助的肺叶切除（LMTV)
➢ 胸腔镜辅助的肺叶切除（LMTV)作为从常规开胸手术向胸 腔镜肺叶切除的一种过渡术式
➢ 胸腔镜肺叶切除可分为解剖性和非解剖性 两类，非解剖性肺叶切除用组织缝合器 （TL60）一并处理肺门血管和支气管，但 安全性有待进一步研究，目前广泛被接受 的是解剖性的肺叶切除