微创冠状动脉旁路移植术

・９６４・　中国综合临床　２００２年１１月　第１　８卷　第１１期　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ．Ｎｏｖ．２００２，Ｖｏ１．１８　Ｎｏ．１１　

微创冠状动脉旁路移植术　

河北医科大学第二医院心脏外科（０５００００石家庄）　王　健　刘　苏　

关键词　冠状动脉旁路移植术｝　微创外科　中围分类号Ｒ　６　５４．２文献标识码　Ａ　

２Ｏ世纪９Ｏ年代．随着徽刨心脏外科ｆｎ：ｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　

￣ｄｉａ（Ｓｕｒｇｅｒｙ．ＭＩＣＳ）的发展．心脏外科迈入了一个新的领　域　其中．发展最快的是微刨型冠状动脉旁路移植术　

（ｍｍｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉ￣　ｅ　ｃｏｒ（）ｎ￣ｔｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｇｒａｆｔｉｎｇ．　

ＭＩＣＡＢＧ）．　目前．对ＭＩＣＡＢＧ尚无明确的定义　一般来讲．它　

的概念和范畴包括以下两个方面：　ｆ避免体外循环的非生理　

状态对机体的损害，在不借助体外循环机，心脏不停跳情况下　

进行冠状动脉旁路移植术（ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｇｒａｆｔｉｎｇ，　

ＣＡＢＧ）．即非体外循环下行冠状动脉旁路移植术：　手术时　

借助体外循环，心脏停跳．但采用微小手术切口　此外．胸腔镜　

技术．机器人辅助等也都推进了ＭＩＣＡＢＧ的发展　

Ｉ　ＭＩＣＡＢＧ适应症　

随着体外循环技术和心肌保护技术的不断完善．常规体　

々卜循环下的ＣＡＢＧ广泛开展．并认为是治疗冠心病的有效手　

段　但是体外循环相关并发症和胸骨正中切口的刨伤一直影　

响着患者的预后　与常规ＣＡＢＧ相比．ＭＩＣＡＢＧ能避免上述　

两种情况发生．有利于保护心脏功能　因其刨伤小．易为患者　

所接受。其主要适应症是：　由于肺、肝功能障碍，凝血机制失　常．全身免疫功能障碍．患有急性病变或有严重主动脉粥样硬　

化不宜体外循环者。　多支病变患者．其中前降支为主要病　

变．其他血管病变轻。　冠状动脉吻合口处血管口径大于１．５　

Ｆｌ：Ｉｎ．无弥漫性血管钙化．并能显露在脏层心外膜。童内科治　

疗无效，且不适合行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术　

（ｐｅｒｃｕｔａ！ｌｅｏＢ８　ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ．ＰＴＣＡ）或　ＰＴＣＡ失败的前降支或右冠状动脉单支病变。　常规ＣＡＢＧ　

后前降支或右冠状动脉再狭窄需再次手术者　胸部严重畸　

形．正中开胸手术操作困难者。　左心室功能严重受损者。　

２手术方法　

２．１　非体外循环下冠状动脉旁路移植术（ｏｆｆ—ｐｕｍｐ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　

：ｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．ＯＰＣ／ｄ３）　常温，全麻．用单腔气管插管。胸　

壁切口可根据预作旁路的靶血管所定。切口包括左前第４肋　

间左胸骨旁．右前外第４、第５肋间．胸骨下段切口等。最常用　

延左　。　’：　于单支冠状动脉病变左前降支与左乳内动脉　

吻苦敲　．　．～ｊ　０　Ｃ１Ｘｔ切口．选用第４肋间或第５肋间入胸。用　

湿纱布压缩左肺．选用特殊牵开器．自第ｌ～５肋取下左乳动　

脉　沿前降支行走力向切开心包．显露左前降支。控制麻醉深　

度，吻合前给予钙通道阻滞剂硫氮革酮或Ｂ受体阻滞剂艾司　

洛尔控制心率５Ｏ～６０次／ｍｉｎ．并降低心肌收缩力。在冠状动　

冰吻合口的近、远端分别用２—０的Ｐｒｏｌｅｎｅ线或血管塞．哈巴　

狗钳控制血流，以达到吻合口处的“无血”视野。采用特殊局部　

制动器以减少局部心脏的移动。吻合前给予肝素化。血管吻合　

采用７－０或８－０Ｐｒｏｌｅｎｅ线连续吻合。心包缝合１～２针，在胸　

腔放置引流管　常温．全麻，气管插管，正中劈开胸骨，用于　

多支冠状动脉旁路移植。取左侧乳内动脉及下肢静脉备用，断　开乳内动脉前给予肝素化．切开心包．平行于左侧膈奉丑经水平　

做２～３根心包牵引线。所有这些牵引线可根据显露不同部位　

的靶血管分别收紧，控制心率，行血管吻合．术后常规放置　

包纵隔引流管　

２．２　窗口径路股一股体外循环下冠状动脉旁路移植（ｐｏｒｔ　

ａＣＣｅＳＳ　ｃｏｒｏｌｌａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．Ｐ０ＲＴＣＡＢ）　尽管ＯＰＣＡＢ有　

减少术后并发症，缩短住院时间等优势．但术后患者可能会发　

生心率失常，低心排血量　Ｉ，手术时需体外循环机作后盾。另　

外，技术上需要在非静态心脏上做细小血管吻合，难度大．不　

能广泛开展。这样．可在外周血管内插管建立体外循环进行手　

术　手术操作是：经股动脉将三腔主动脉球囊导管插入主动　

脉．使用球囊在主动脉腔内阻断动脉血流，并通过其中的导管　

给予心脏停搏液．股静脉操作与股动脉相同。心脏的暴露经胸　前小切口．打开心包，在阻断主动脉，心脏停搏后进行ＣＡＢＧ　

２．３胸腔镜辅助下行冠状动脉旁路移植术　］（ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　

ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．ＶＴＣＡＢ）　患者采用　

全麻．双腔气管插管，单侧肺通气。在左前外侧第４肋间作长　

４～６　ｃｍ切口，胸腔镜由此置入，分别在腋中线第３和第５肋　

间打２个洞以作操作孔　在胸腔镜一电视系统监视下沿左乳内　

动脉外侧切开壁层胸膜，游离出内乳动脉，上至第１肋间．下　

至第５肋间。离断内乳动脉远段前静脉注射小剂量肝素（１　

ｍｇ／ｋｇ），保持激活全血凝固时间在３Ｏ０～４００秒。经第４肋间　

的小切口直视下显露左前降支．使用特殊的胸骨牵开器和心　

表固定器．将预做吻合的冠状动脉局部固定，做内乳动脉远段　

的冠状动脉吻合。术毕，根据激活全血凝固时间用鱼精蛋白中　

和肝素．胸腔镜下再次探查内乳动脉血管床有无出血，经５肋　

间的操作孔放置胸腔引流管。　

２．４　机器人辅助冠状动脉搭桥术一　（ｒｏｂｏｔｉｃ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　

ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ）　是由计算机系统和３个能活动自　

如的机械手臂组成。于左侧第３、５、７肋间各开一０．５　ｅｍ的切　

口．注入二氧化碳压缩肺，于第５肋间置入胸腔镜，第３和第　７肋间分别置入电刀和特制分离钳。同时，用传统三维胸腔镜　

系统配备照相机和放大镜头，通过肋间进胸定位靶血管。医生　

操作汁算机控制机械手臂握持针器和组织镊配合血管的切　开、吻合。１。此项技术重点在于游离左乳动脉，目前，常用的机　

器人有伊索（ＡＥＳＯＰ）和达芬奇（Ｄａｖｉｎｃｉ）。　

２．５介入技术的应用　介入技术也推动了冠状动脉手术的　

发展．Ｈｙｂｒｉｄ技术特指杂合ＭＩＣＡＢＧ或ＶＴＣＡＢ与ＰＴＣＡ　

技术以治疗多支病变的技术．以ＭＩＣＡＢＧ或ＶＴＣＡＢ进行前　

降支一内乳动脉搭桥，在围手术期由ＰＴＣＡ解决其他冠状动　

脉的病变。另外，有人以冠状动脉超声引导导管在冠状动脉狭　

窄处建立动静脉通路，直接将动脉血引入静脉以供给缺血心　

肌（原位冠状静脉动脉化）。　

３

临床评价　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国综台慨　２＝）。２年１１月　第１８卷　第１１期ＣＥｒｌｉｃａ１　Ｍｅｄｉｃｌｎｅ（）ｆ　ＣｈｉＩ１ａ　Ｎ（）ｖ　２００２．Ｖ（）１．１　Ｎｏ．１１　．９６５．　

３．１（’ＪＰＣＡＢ　由于减少体外循环及血液制品的输入可能造　

成的并发疗　而受到心外科医生的重视ＯＰＣＡＢ避免了体外　

馆环时正常生理状忑的影响和心肌再灌注的筘｛伤，进而有利　

于保护患者的心脏功能　减少心率失常及肺部和脑神经系统　

并发症的发生　其刨伤小，并发症少　术后带气管插管和在术　

恢复室停留时间　，恢复快，费用低等优点，易被患者接受　

有研究表明、果用Ｍ１Ｃ　＼ＢＧ　．脑卒中和　颤的发生率　

降低，输血和使用　呼吸饥的需要均减少　Ｃ“ｒｔｉｅｒ等　报　

道行（ＪＰＣＡＢ　３００　每例　均移植血管　．９３之，其中ｌ　２　

用桡动脉　８４　用犬隐静脉　乳内动脉直接吻台占９０＞，，完全　冉血管化达　）３　，仪ｆ１．４／病例改用体外循环，手术病死率　

１．＿、ｌｌ　Ｐｆｉｓｔｖ　ｒ等对　常观Ｃ　＼ＢＧ和ＯＰＣＡＢ手术病死率无明　

显差别，但Ｌ　ＣＡＢ坦术后输血量和低　ｆｉ，排血量明显低于常　观ＣＡＢ（　ｍ　同时发现心功能不全和老年患者尤其受益于　

（｝ＰＣＡＢ　胡盛寺等限道ｌ　７ｃ剜：　以上血管病变行ＣＡＢＧ，　

分为（）ＰＣＡＢ　８８例阳常规ＣＡＢＧ　８２例，结果ＯＰＣＡＢ组术后　

呼吸机辅助时间和ｃＥ院时问较常规ＣＡＢＧ组短，费用低　术　

后并发症如■次｝干胸ＩＩ：血、伤口感染、心率失常、围手术期心　

肌梗死、肺　感染等发生宰ｆｌＰＣＡＢ组为９．８　，常规ＣＡＢＧ　

组勾ｌ　４．６：　ｔ）ＰＣＡＢ组无手术死亡，常规ＣＡＢＧ组死亡ｌ　

例　伸（ＪＰＬ　ＡＢ术ｆ；通畅率丹在进一步研究。有人报道　

ＯＰＣＡＢ术　冠状动脉吻台口近、远端原手术时缝台临时阻　

断线处狭窄、Ｃａｌａｆｉｏｒｅ等　报道４６０例ＯＰＣＡＢ其中５．７　患　

者因术中发现冠状动脉细小、钙化或弥漫性病变显露不佳改　

用Ｃｆ　Ｂ，手术病死率１．１　１年后吻台口通畅率９６．１　。目　

乱美国正实施实验　估ＭＩＣＡＢＧ的远期效果，比较单支左乳　

内动脉与前降支搭桥病人在常规手术和ＭＩＣＡＢＧ后６个月　

的通畅率、安全性、手术效果及无并发症生存率　。　

３．２　ＰＯＲＴＣＡＢ　由于ＰＯＲＴＣＡＢ插管费用昂贵　】，现无　

法广泛开展　手术优点是　：避免开胸可能发生的并发症，应　用体外循环，心脏停搏，容易暴露冠状动脉进行多支旁路移　

植。但手术要求精密检测系统，以避免因主动脉球囊导管错位　

造成主动脉瓣关闭不全，左心膨胀或主动脉内膜损伤的内膜　

剥脱　Ｇａｌｌｏｗａｙ等　报道ＰＯＲＴＣ，ＭＢ手术是安全的，其并发　

症发生率与经典冠状动脉移植术一样低，但不用开胸。　３．３　Ｖ　ｆＣＡＢ　Ｖ　ＦＣＡＢ可以提供良好的视野，清楚的观察　

到内乳动脉及周围结构，并能完全游离内乳动脉及离断所有　

分支，避免冠状动脉窃血现象　Ｖ　ｒｃＡＢ创伤小，恢复快，可早　

期拔管、缩短呼吸机使用时间及１ＣＵ和住院时间。Ｄａｍｉａｎｏ　

等　报道经胸壁小切口分别插入３根特制导管．应用机器人　

完成Ｍ１ＣＡＢＧ１０例。８例成功．其优点是视野清晰，远区操作　

方便，精确，是微创外科的新发展，不足之处是应用范围狭窄。　

３．４　Ｈｙｂｒｉｄ技术　该技术中内乳血管桥的通畅率要高于　

ＰＴＣＡ，而且避免了体外循环和主动脉根部的操作，创伤小，易被　

患者接受　但是仍存：　许多问题．其适应症尚有争议，对于高危患　

者合并有其它病症不能耐受体外循环的患者以及年轻患者，估计　

将来病变进展需要再次血管化是有好处的。另外，同时进行外科手　

术和ＰＴＣＡ增加了一次手术费用。对于行ＶＴＣＡＢ和ＰＴＣＡ先　

后顺序的选择现没有固定标准，目前报告的例数尚不多，其远期疗　

效有待证实，Ｈｙｂｒｉｄ＆术的发展有可能使将来的冠心病治疗成为　

一个兼容外科治疗和：介入治疗的综合治疗单元。随着心外科医生　技术的提高，现在已经能够在不傲体钋循环的情况下进行所萑必　

要的血管移植术　这对于患者在致残率方面可明显受益．不需体々Ｌ　循环．患者住院时间短　能节约大量费用　Ａｋｉｎｓｃｗ等“报道　

岁男性有０．７　危险性可使体外循环时发生脑卒中，而８ｎ岁老八　危险性上升到８　由于需接受冠状动脉旁路移植术的患者年龄持　

续增加，这一点至关重要　但ＭＩＣＡＢＧ也产生了许多新的问　

题　，诸如．跳动的心脏冠脉吻合需要医生有较高的吻台技术；　

作空间狭窄；阻断靶血管可诱发局部缺血，心率失常；为暴露心脏