四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

单病种质量及临床路径管理制度一、引言医疗质量是医疗机构的生命线，而单病种质量控制和临床路径管理是提高医疗质量、保障医疗安全、规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段。

为了进一步加强我院的医疗质量管理，提高医疗服务水平，特制定本单病种质量及临床路径管理制度。

二、单病种质量管理制度（一）单病种的定义与选择单病种是指具有明确诊断标准、治疗方法相对统一、医疗费用相对稳定的疾病。

我院根据国家卫生健康委员会的相关要求和医院的实际情况，选择了部分常见、多发且诊疗过程相对规范的病种作为单病种质量管理的对象，如急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎等。

（二）单病种质量控制指标1、诊断质量指标：包括诊断符合率、入院诊断与出院诊断符合率等。

2、治疗质量指标：如治愈率、好转率、病死率、并发症发生率等。

3、医疗费用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用等。

4、医疗效率指标：平均住院日、术前平均住院日等。

（三）单病种质量控制的组织与实施1、成立单病种质量控制领导小组，由院长担任组长，相关职能部门负责人和临床科室主任为成员，负责单病种质量控制的组织、协调和监督工作。

2、各临床科室成立单病种质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室单病种质量控制的具体实施工作。

3、制定单病种诊疗规范和临床路径，明确诊断标准、治疗方案、检查项目、用药原则等，确保医疗行为的规范化和标准化。

4、加强医务人员的培训，提高对单病种质量控制的认识和业务水平。

5、建立单病种质量监测和评估机制，定期收集、分析单病种质量控制指标数据，及时发现问题并采取整改措施。

（四）单病种质量控制的考核与评价1、将单病种质量控制指标纳入科室绩效考核体系，与医务人员的绩效工资挂钩。

2、定期对单病种质量控制工作进行总结和评价，对工作成效显著的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行通报批评并责令整改。

三、临床路径管理制度（一）临床路径的定义与制定临床路径是指针对某一疾病或手术，制定的一套标准化的诊疗流程和治疗方案，包括诊断、治疗、护理、康复等各个环节。

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案最新资料欢迎阅读医疗质量与安全管理和持续改进实施方案一、指导思想1.实行全面质量与安全管理和全程质量控制。

建立质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

2.以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

3.强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

4.质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面的干预措施。

二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科、科室医疗质量与安全控制小组二级管理体系。

1.医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、科室主任及护士长组成，院长XXX，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。

医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1.1.全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

1.2.负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。

1.3.审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。

对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

1.4.对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。

1.5.制订医院新技术准入制度，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

1.6.讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。

1.7.提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。

2.科室医疗质量与安全控制小组科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。

临床路径与单病种质量管理与持续改进巴林左旗医院临床路径与单病种质量管理与持续改进（1）科室：一、制度严谨，责任明确二、制度完善，定期培训三、提高临床路径与单病四、临床路径监测项目1、临床路径管理委员会1、按照卫生部《外科10 个种工作质量。

1、有对执行“临床路径和临床路径指导评价小病种县医院版临床路径》要1、临床路径与单病种质量与单病种质量管理” 的病组及科室临床路径实施求，作为参照路径，结合实信息的管理平台运行良例进行监测的相关规定小组履行相应的职责。

际情况进行临床路径病种的好，信息上报及时，准确，与程序，符合有关文件监2、按照卫生部《外科 10选择，应实行不少于 7 个病保证实时监测。

测指标要求。

2、对执行“临床路径”的个病种县医院版临床路种的临床路径管理。

2、临床科室、医技科室、病例，将平均住院日、诊径》要求，有临床路径实2、有对入径患者履行知情同药剂科负责人及相关部门疗效果、 30 日内再住院率、施的相关制度与程序明意的相关制度与程序。

履行本部门管理职能有示。

3.对相关的科室人员实施时，记录实施中存在的问再手术率、并发症与合并3.将临床路径与单病种质“临床路径与单病种质量管题与缺陷，并进行总结分症等指标列入监测范围的规定与程序。

量管理工作纳入规范临理”教育、培训与考核，包析，提出改进意见与措施。

床诊疗行为、成为质量管括患者的知情同意，相关人3、院领导对实施过程和效3、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改理的重要内容。

员知晓本岗位相关临床路径果进行评价分析及改进的4、明确医疗、护理、医工作流程具体措施及时记录。

进措施并记录。

4、对符合进入临床路径标技、药学等相关科室职责4、单病种覆盖病种达到相关准的患者达到入组率不低与分工，有多部门间和科文件要求。

于 80%，入组完成率不低室间的协调机制于 70%。

6、由院长或业务副院长主持下实施的“临床路径与单病种质量管理工作”有事实与记录证实五、汇总，分析，改进1、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查并。

临床途径与单病种质量管理制度第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指引各科室更好旳开展临床途径工作，根据卫生部《临床途径管理指引原则》等文献规定，特制定本管理制度。

第二条各科室临床途径工作根据此制度执行。

第二章临床途径旳组织管理第三条临床途径管理委员会由医院院长和分管医疗工作旳副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、有关职能科室主任及专家委员会成员任成员。

第四条管理委员会履行如下职责：（一）临床途径开发与实行旳规划和有关制度；（二）协调临床途径开发与实行过程中遇到旳问题；（三）拟定实行临床途径旳病种；（四）审核临床途径文本；（五）组织临床途径有关旳培训工作；（六）审核临床途径旳评价成果与改善措施。

第五条临床途径指引评价小组由分管医疗工作旳副院长任组长，有关职能部门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。

指引评价小组平常工作由医务部负责。

第六条指引评价小组履行如下职责：（一）对临床途径旳开发、实行进行技术指引；（二）制定临床途径旳评价指标和评价程序；（三）对临床途径旳实行过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析成果提出临床途径管理旳改善措施。

第七条各科室成立实行小组，由实行临床途径旳临床科室主任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和有关科室人员任成员。

临床途径实行小组履行如下职责：（一）负责临床途径有关资料旳收集、记录和整顿；（二）负责提出科室临床途径病种选择建议，会同药剂科、检查科、放射科、超声科、财务部等制定临床途径文本；（三）结合临床途径实行状况，提出临床途径文本旳修订建议；（四）参与临床途径旳实行过程和效果评价与分析，并根据临床途径实行旳实际状况对科室医疗资源进行合理调节。

第八条各科室实行小组设立个案管理员，由临床科室科秘书担任。

个案管理员履行如下职责：（一）负责实行小组与管理委员会、指引评价小组旳平常联系；（二）牵头临床途径文本旳起草工作；（三）指引每日临床途径诊断项目旳实行，指引经治医师分析、解决患者变异，加强与患者旳沟通；（四）根据临床途径实行状况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床途径修订旳建议，并向实行小组报告。

临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录科室：年度：丹棱县人民医院质量安全服务管理绩效科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。

科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。

其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、科室质量与安全管理小组工作职责（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、《三级综合医院评审标准》（2011年版）5、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。

院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。

健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，设立医院质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。

监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。

抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

《医院单病种管理问题改进》少数医务人员和个别科室对单病种管理模式认识不到位，工作处于被动执行状态，遇到具体矛盾和困难，消极等待职能科室和领导解决，工作缺乏主动性；医疗质量和医疗安全意识各临床科室发展不平衡，成本控制难易程度不一，客观上导致某些患者不理解，引发医患矛盾；少数工作人员素质亟待加强，人性化服务的理念有待深入，服务能力有待提高，与患者的要求还存在明显差距；激励机制有待健全，特别要重点解决与科室年终综合考核和与科主任效绩考评脱节的问题。

围绕上述主要问题，必须制定持续改进目标。

首先制定周密培训计划，从思想认识、政策执行水平、岗位职责、服务能力等方面，对相关工作人员进行综合强化培训，造就并保持一支综合素质高、政策水平高、服务意识强的优秀工作团队；与效益分配改革相结合，进一步完善激励机制和管理措施；成立成本核算专家小组，对各临床科室单病种成本进行实时监控，及时调整收费结构和收费水平，保持合理收费标准；持续加强医疗质量建设，加大医疗风险防范力度，不断提高医院核心竞争力。

初步成效在3个月的初步实践探索中，开展了以下具体工作。

（1）成立研究机构。

成立单病种管理工作研究小组，由主管医疗副院长牵头，医保科、医务科、计财科、监管科及相关临床科室负责人参加。

（2）展开院内调研活动，制定了单病种管理模式和实施方案，报院务会专题研究。

（3）组织相关专家讨论并制定了单病种诊疗规范。

诊疗规范包括标准病名、诊断依据、必要检查、治疗方案、用药指征、出院后随访治疗等内容。

（4）开展成本核算，明确费用分解标准。

（5）召开相关科室协调会，明确收入分配比例，统一认识，强化协作关系。

（6）筛选药物品种，合理下调药品费用。

如将血透室使用的促红细胞生成素由原来的86元/支下调至35元/支；将抗生素最高单价控制在30元以内；高档抗生素使用实行严格审批制度。

（7）规范了知情同意告知办法，营造了明白消费氛围。

制定了《特殊材料使用知情同意书》、《单病种费用支付同意书》、《医保病人住院须知》、《诊疗项目、药品自付同意书》。