神经科常用医疗知情同意书

第２０卷第５期　２００７年１０月　中国医学伦理学　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｅｔｈｉｃｓ　Ｖｏ１．２０　Ｎｏ．５　０ｃｔ．２００７　

・医患权益・　

医疗知情同意书的规范　匕管理　

孙宏莲　（北京大学第一医院医务处，ｊＥ京１０００３４）　［摘要］医疗知情同意书属于医疗法律文书范畴，结合医院医务处医疗质量控制办公室对此实施规范化管理的实践，指出　医疗知情同意书的规范化管理包括书写格式、内容以及实施要求等。　［关键词］医疗知情同意书；规范化管理　［中图分类号］Ｒ１９７、３２２　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１００１—８５６５（２００７）０５—００１８—０２　医疗知情同意书（ｉｎｆｏｒｍｅｄ　ＣＯｌｌＳｅｌｌｔ　ｆｏｒｍ）属于医疗　法律文书范畴，…《病历书写基本规范》对此有新要　求。为了更好地规范医疗文书和医务人员的行为，保　证医疗安全，加强医疗风险管理，依法行医，执行和落　实《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》中的　各项规定。同时充分体现对患者权益的尊重，贯彻“以　人为本”、“以病人为中心”的宗旨。　Ｊ充分体现对患者　权益的尊重，我院医务处医疗质量控制办公室从２００３　年始，对全院各种医疗知情同意书的书写格式、内容、　实施要求等进行规范管理，初见成效。下面就我院的　具体做法总结归纳如下：　１设计统一规范的医疗知情同意书　１．１设计的依据　我国《执业医师法》第２６条规定：“医师应当如实　向患者及家属介绍病情，应当避免对患者产生不利后　果。”《医疗事故处理条例》第ｌｌ条规定：“医疗机构及　其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如　实告诉患者。”　ｊ上述规定要求临床医生在诊治过程　中，对需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗及试验性临　床治疗的患者，履行告知义务，并详尽填写同意书。因　此，设计使用统一规范的知情同意书，势在必行。因　为，有些临床检查、治疗是许多科室都要开展的，如骨　髓穿刺、腹部穿刺、胸腔穿刺、深静脉穿刺、各种造影及　介入性治疗等，若每个使用科室自行设计这些知情同　意书，设计内容不一致，会造成医院医疗文件的管理混　乱。然而，鉴于医学的复杂性及临床的专业性，患者个　体差异、特殊体质的特殊性，病人知情同意书不能干篇　一律，应增加种类，形成系列才能适应临床工作的实际　需要，才能使知情同意的权利得到进一步的体现，切实　保护医患双方的合法权益。　１．２设计的原则　知情同意书的设计，应符合“信息告知”，并采用患　者能够理解的文字和语言，使其能够“充分理解”、“自　主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示放弃等文　字或涉及一旦因医方的疏忽或技术性缺陷使患方出现　医疗争议等问题。　１．３设计的类型　我院是一个拥有１３００多张床位的三级综合教学　医院，各种医疗知情同意书百余种，其中包括如下几个　方面：①麻醉前、术前谈话记录；②特殊检查、治疗知情　同意书；③检查、治疗申请报告单；④贵重药物、自费项　目协议书；⑤有创操作各种穿刺知情同意书；⑥输血前　知情同意书；⑦尸解知情同意书；⑧其他等。　１．４　书写格式　设计格式包括页眉、页脚、正文三部分：页眉应有　医疗机构名称、操作项目名称；页脚应有１３期；正文书　写包括三部分（患者的一般项目、告知部分、同意签字　部分）：一般项目包括科室、病历号、患者的姓名、性别、　年龄、疾病诊断，操作（手术）目的、操作名称及部位等；　告知部分包括检查、操作（手术）、治疗前应告知内容：　操作（手术）前、操作（手术）中、操作（后术）后可能发　生的并发症等情况及院方采取的措施及注意事项、谈　话医师签字；同意签字部分包括谈话后患方意见和签　字。　１．５设计要求　根据上述格式，首先由各专业科室自行设计本专　业的知情同意书，并要求文字清晰、语言精练易懂、内　容客观、公正、全面。其中包括：①有清楚易懂的解释；　②未使用过分技术性的语言；③描述治疗时不使用过　分乐观的表述；④实事求是，不夸大和隐瞒情况；⑤留　有补充说明的其他事项的位置。然后将设计的草稿送　医务处质控办修订、审批后印刷使用。在使用的过程　中，还要求不断完善同意书的内容和格式。如在本专　

1 产科常用医疗知情同意书

1、剖宫产知情同意书

XX医院剖宫产知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

情况介绍和治疗建议

宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。

拟实施的医疗方案：

手术方式_____________________________________________

因_____________________________________________原因，剖宫产中止妊娠。

我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。

剖宫产手术潜在风险和对策：

医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；

2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；

4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________；

6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；

7）我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

神经科检查知情同意书

本文件是为了确保患者在接受神经科检查之前充分了解相关信息并作出知情同意的书面通知。请您仔细阅读并签署此文件，表示您同意接受神经科检查。

检查目的

神经科检查是为了帮助医生评估和诊断患者的神经系统功能。经过检查，医生能够更准确地了解您的症状和疾病状态，并为您提供适当的治疗建议。

检查内容

神经科检查包括但不限于以下项目：

1. 体格检查：医生会通过触摸、敲击等方式检查您的神经系统相关部位。

2. 神经系统功能检查：医生会进行一系列测试，如反射测试、肌肉力量测试、感觉测试等，以评估您神经系统的功能是否正常。 3. 神经影像学检查：医生可能会要求您进行一些神经影像学检查，如脑部CT扫描、MRI等，以获取更详细的图像信息。

检查风险和不适

神经科检查通常是安全的，但可能会出现以下风险和不适：

1. 轻微不适：在进行一些测试时，您可能会感到轻微的不适或疼痛感，如肌肉拉伤感、针刺感等。

2. 过敏反应：某些神经影像学检查需要注射对比剂，可能引发过敏反应。

3. 疲劳：较长时间的检查可能会让您感到疲劳，但通常不会持续很久。

请您理解以上风险和不适，并知道这些状况通常是可控制的，我们会尽力保证检查的安全性和舒适性。

收集和使用个人信息

为了完成神经科检查，我们将需要收集和使用一些您的个人信息，包括但不限于姓名、年龄、性别和联系方式等。这些信息将仅限于医疗目的，用于您的诊断和治疗。

保护您的个人信息安全是我们的责任，我们将采取适当的措施来保护您的隐私。

自愿参与和同意

签署此知情同意书代表您自愿参与神经科检查，并表示您已充分了解检查的目的、内容、风险和不适，知情同意接受检查。

如果您在签署后有任何疑问或担忧，欢迎随时咨询我们的医生，我们将提供进一步的解答和指导。

请您确认已阅读并理解以上内容，并在下方签字表示同意：

患者签字：__________________

日期：______________________

神经外科常用医疗知情同意书

1、动脉瘤夹闭术知情同意书

XX医院动脉瘤夹闭术知情同意书

患者姓名 I性别 I年龄 I病历号

疾病介绍和治疗建议'

医生已告知我的 动脉患有动脉瘤，需要在 麻醉下进行

_______________________________________________ 手术。

动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。动脉壁的中层有裂隙、胚 胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷等先天因素、动脉硬化、感染或外伤，加上血 流的冲击是动脉瘤形成的原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛 及栓塞造成。

如果不治疗，动脉瘤破裂出血常导致病人残废或死亡，幸存者仍可再次出血。

动脉瘤的治疗方法很多，但到目前为止动脉瘤颈夹闭或结扎仍是首选方法。手术目 的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持 脑组织正常血运；夹闭瘤颈后，术中即可检查手术效果。

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下动脉瘤夹闭手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨 论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解任何手术麻醉都存在风险。

2•我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过

敏性休克，甚至危及生命。

3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1） 术中动脉瘤破裂，引起大出血，休克、凝血机制障碍， DIC，导致生命危险。

2） 术中急性脑膨出，或脑肿胀不缓解有去骨瓣减压的可能。

3） 术中颅神经损伤或滋养动脉痉挛，出现嗅觉减退或丧失、视力下降或失明、视 野损害，眼睑下垂，斜视，复视，声音嘶哑，饮水呛咳，耸肩、吞咽困难。