手术同意书模板

L C手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。

2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。

3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。

4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。

5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造痿术，2 月后再行胆囊切除术。

6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。

7. 术后胆管残留结石的可能性。

8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。

9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。

10. 术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。

".术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。

PPH 术:1> 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。

2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（P P H）。

需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。

3、术中出血。

4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。

5、术后疼痛。

6、术后一段时间内出血、便血。

7、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。

8、术后直肠肛管狭窄、大便困难。

9、术后便意频繁，逐渐恢复。

10、术后尿潴留，引起泌尿系感染。

11>术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。

大隐静脉曲张剥脱术:1 •麻醉意外、呼吸心跳骤停。

2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。

3. 术中出血。

4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。

5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。

6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

普外科手术知情同意书模板2009年03月01日星期日22:13医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能岀现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1•可能发生麻醉意外危及生命；2•手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3•因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大岀血、失血性休克而危及生命；5 •手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6•肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7•手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8•手术后可能发生再岀血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9•手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。

10•其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能岀现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能岀现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

土墩子农场医院门诊手术同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：门诊
术前诊断：手术名称：
手术目的：手术部位：
麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：
局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：
手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。

手术相关风险：
1、麻醉意外，需行抢救治疗。

2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。

3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。

4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。

5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。

6、其它意外情况。

术后注意事项：
1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后 7-9 天拆除切口缝线。

2、术后需行抗感染止血治疗。

3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领
取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。

4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。

5、其它不可预料的风险。

病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。

经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。

本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。

经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。

患者家属意见及签名：时间：年月日患者本人意见及签名：时间：年月日手术医生签名：时间：年月日。

手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。

（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。

3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。

手术同意书模板-A病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经致面瘫可能4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后咽部干燥4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫4：术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适3：术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4：术后面部严重畸形5：术后复发或恶变可能6：术中术后大出血危及生命7：术后伤口感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染、肺部感染等4：术后终身带气管套管病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中视情况可能改行乳突根治术8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6；术后纵隔气肿、感染7：肺部感染加重8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染导致化脓性软骨膜炎4：术后外耳畸形5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：术中术后鼻中隔穿孔4：术后鼻中隔血肿、脓肿5：症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤周围组织如喉上神经、血管等4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后面部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染4：术中术后出现面瘫5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后术耳不能干耳7：术后症状改善不理想或术后复发8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4：术中咽鼓管损伤5：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6：术后舌麻木7：术后感染8：术后症状改善不理想或术后复发9：术中因各种原因终止手术10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4：术后伤口感染5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6：术中牙齿损伤（松动、脱落）5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4：术后感染5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后可能出现继发性鼓膜穿孔7：症状改善不理想8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后感染4：术后出现萎缩性鼻炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3：术后伤口感染4：术后终身失音5：术中损伤迷走神经、膈神经6：术后咽瘘7：术后肺部感染，全身衰竭8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9：术中因各种原因终止手术10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染4：术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8：术后面部畸形、凹陷9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日。

手术同意书协议样本模板
1. 背景
本手术同意书协议样本模板（以下简称“本模板”）是为了确保患者全面了解手术风险、同意接受手术治疗，并明确双方权利和责任而制定的。

本模板适用于医疗机构与患者之间的手术同意事宜。

2. 患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 家庭住址：
3. 医疗机构信息
- 医疗机构名称：
- 医疗机构地址：
- 联系
- 负责医师姓名：
- 医师执业证号：4. 手术信息
- 手术名称：
- 手术目的：
- 手术风险：
- 麻醉风险：
- 出血风险：
- 感染风险：
- 其他风险：
- 手术时间：
- 手术地点：
5. 双方权利和责任5.1 患者权利和责任
- 理解手术目的、风险和可能的后果；
- 提供真实、准确的个人和病史信息；
- 遵守医生的建议和术后护理指导；
- 主动告知医生手术过程中是否有任何变化或不适；
- 合理自主决策并签署本手术同意书。

5.2 医疗机构权利和责任
- 提供详细、准确的手术信息和解释；
- 遵循医学伦理和专业标准进行手术治疗；
- 采取合理措施降低手术风险；
- 提供术后护理和随访服务；
- 保护患者个人隐私信息。

6. 同意与签署
本模板以患者的自愿签署为前提，双方确认已充分了解并接受本模板的内容。

双方签署的日期为：（日期），代表双方同意遵守本手术同意书的内容。

患者签字：医师签字：。

手术同意协议书模板甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：___________________________丙方（手术医生）：__________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，丙方作为具有相应资质的医生，将负责实施该手术。

为明确各方权利义务，保障甲方的合法权益，经甲乙丙三方协商一致，特订立本手术同意协议书。

第一条手术目的甲方因诊断为_____________________，需进行_____________________手术。

手术目的是_____________________。

第二条手术风险及可能后果乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及可能的后果，包括但不限于：_____________________。

甲方已充分理解并接受上述风险及后果。

第三条手术费用甲方同意支付手术及相关费用，具体金额为_____________________元。

支付方式为_____________________。

第四条术前准备甲方应按照乙方的要求完成术前检查，并在手术前_____________________小时内到达医院，做好术前准备。

第五条术后护理乙方应提供必要的术后护理服务，包括但不限于：_____________________。

第六条保密义务乙方及丙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，各方应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除本协议一经签订，未经各方协商一致，不得擅自变更或解除。

第十条其他本协议未尽事宜，各方可另行协商确定，并以书面形式作为本协议的补充。

本协议一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，自各方签字盖章之日起生效。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。

如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。

1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。

手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。

请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。

2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。

我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。

我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。

如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。

3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。

这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。

我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。

如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。

4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。

您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。

（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。

我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。

（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。

我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。

手术同意书模板一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____科室：＿____住院号：＿____床号：＿____二、术前诊断诊断名称：＿____三、拟行手术名称手术名称：＿____四、手术目的和预期效果1、手术目的详细说明进行该手术的主要原因，例如去除病变组织、修复损伤结构、改善功能等。

解释手术对于解决患者当前健康问题的必要性和重要性。

2、预期效果描述手术后可能达到的预期效果，如症状缓解、功能恢复、疾病治愈等。

但同时要说明手术效果存在一定的不确定性，不能完全保证达到理想的结果。

五、手术风险和并发症1、常见风险出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，严重时可能需要输血或进行进一步的止血处理。

感染：包括手术切口感染、深部组织感染或全身性感染，可能需要使用抗生素治疗，严重时可能需要再次手术清创。

麻醉相关风险：如过敏反应、呼吸抑制、心律失常等。

2、特殊风险根据手术的具体类型和部位，说明可能存在的特殊风险，例如神经损伤、血管损伤、器官功能障碍等。

3、并发症列举可能出现的术后并发症，如伤口愈合不良、瘢痕形成、血栓形成、肺炎等。

六、替代治疗方案1、详细介绍除手术外的其他可行治疗方法，如药物治疗、物理治疗、观察等待等。

2、分析每种替代方案的优缺点，包括治疗效果、风险、恢复时间、费用等方面。

七、手术费用和相关费用1、手术费用：预估手术的直接费用，包括手术操作费、麻醉费、手术室使用费用等。

2、术后费用：说明术后可能需要的治疗费用，如药物费用、康复费用、复查费用等。

3、费用支付方式：告知患者费用的支付方式和可能涉及的保险报销情况。

八、术后注意事项1、伤口护理：指导患者如何正确护理手术切口，包括清洁、换药、避免碰撞等。

2、饮食和活动：告知患者术后的饮食限制和活动要求，如卧床休息时间、逐渐增加活动量的时机等。

3、复查安排：明确术后复查的时间、项目和重要性。

九、患者声明我已经仔细阅读并理解了上述关于手术的相关信息，包括手术目的、风险、并发症、替代治疗方案、费用和术后注意事项等。

手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3:术后终身失音4:术后咽瘘5:术后肺部感染，全身衰竭6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7:术中因各种原因终止手术&术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中上切牙松动或脱落 4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围 炎等 6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血 3:术后感染3:术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位 4:术后声音恢复不佳 5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血3:术中损伤面神经致面瘫可能4:术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后咽部干燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号:因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫4:术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5:术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能 6:术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能 7:术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能 &术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:年 月曰科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号:因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX3:术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4:术后面部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后大出血危及生命7:术后伤口感染7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染、肺部感染等4:术后终身带气管套管病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性中耳炎（III 型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:6:术后继发中耳感染7:术中视情况可能改行乳突根治术&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4:术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5:术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6;术后纵隔气肿、感染7:肺部感染加重&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术后感染导致化脓性软骨膜炎4:术后外耳畸形5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号： 因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能 6:术后继发中耳感染 7:术中因各种原因终止手术 年 月曰军医: 军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号： 因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染 3:术中术后鼻中隔穿孔 4:术后鼻中隔血肿、脓肿 5:症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料3:术中损伤周围组织如喉上神经、血管等 4:术后感染 5:术后颈部瘢痕 6:术后术后复发7:术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周 淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后面部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发 7:术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 教育资料因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染 4:术中术后出现面瘫5:术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6:术后术耳不能干耳7:术后症状改善不理想或术后复发 &术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术 手术或检军医: 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号: 病案号：ID 号:军医:病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 教育资料查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4:术中咽鼓管损伤5:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6:术后舌麻木7:术后感染&术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终止手术10:术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 病人意见并签字: 教育资料病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医： 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术年 月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4:术后伤口感染5:术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6:术中牙齿损伤（松动、脱落）5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由） 与病人关系: 病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4:术后感染5:术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6:术后可能出现继发性鼓膜穿孔7 :症状改善不理想&术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）与病人关系:教育资料年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后感染4:术后出现萎缩性鼻炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X军医: 年月曰侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3:术后伤口感染4:术后终身失音5:术中损伤迷走神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染，全身衰竭8:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9:术中因各种原因终止手术10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染4:术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7:术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8:术后面部畸形、凹陷9:鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰教育资料。

美容手术知情同意书(模板)美容手术知情同意书一、手术信息1. 手术方式：2. 手术部位：3. 手术预期效果：4. 操作风险及并发症：5. 手术费用：二、手术风险和并发症在美容手术过程中，可能会出现以下风险和并发症，请您仔细阅读并理解：1. 感染：手术可能引起感染，导致局部红肿、发热、疼痛等症状。

2. 出血：手术中可能发生出血，尤其在手术部位。

3. 瘢痕：手术切口可能导致瘢痕形成，可能会影响术后的外观。

4. 疼痛：手术后可能会出现术后疼痛不适，需要合理的麻醉和镇痛处理。

5. 肿胀和淤血：手术后可能会出现术后肿胀和淤血，需要医生指导进行适当的护理。

6. 窒息：某些手术可能会涉及面部区域，患者需要特别小心，避免面部窒息。

7. 不满意的结果：手术可能无法达到期望的效果，术后外观可能与预期有所偏差。

8. 其他：手术风险和并发症还可能包括过敏反应、神经损伤、血管损伤等。

三、手术费用美容手术费用包括手术费、麻醉费、材料费、住院费等，具体费用详情请与医院相关部门确认。

四、同意声明我已阅读并理解上述手术风险和并发症，我愿意自愿接受该手术，并同意以下事项：1. 我已与医生充分沟通，并对手术方式、风险和效果有了明确的了解。

2. 我将按照医生的指导进行术后护理，以减少并发症的发生。

3. 我了解手术结果可能会有一定的不确定性，无法完全预测术后效果。

4. 我愿意承担手术费用，并在手术当天完成费用支付。

5. 手术前，医生已经详细解答了我的疑虑，并回答了我所有问题。

本知情同意书是我本人的真实意愿，我确认已读懂，并同意接受上述手术。

姓名：__________ 签名：__________ 日期：__________。

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==手术同意书范例篇一：手术同意书普外科手术同意书根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。

麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。

2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。

3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。

也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。

4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。

5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。

6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。

7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。

8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。

9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。

肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。

11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。

12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。