下载文档原格式
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞，或T波倒置≥，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
心肌炎临床路径（2017年县医院适用版）一、心肌炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为心肌炎（ICD-10：I51.403）。
（二）诊断依据。
根据《内科学（第七版）》（人民卫生出版社），1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准,以及《2013ESC：心肌炎的病因、诊断、管理和治疗立场声明》1. 临床表现：(1) 急性胸痛，心包炎，或心肌缺血类似表现；(2)发病前1-3周有上呼吸道、消化道等前驱感染症状；(3) 3个月内新发或加重的：静息或运动时呼吸困难，和/或乏力，伴或不伴心衰表现；(4) 亚急性/慢性(>3月)或加重的：静息或运动时呼吸困难，和/或乏力，伴或不伴心衰表现；(5) 心悸，和/或不能解释的心律失常症状(或晕厥)，和/或“流产的”心脏性猝死，不能解释的心源性休克。
2. 辅助检查：(1) ECG/Holter：新发的异常心电图和Holter：I度-III度房室传导阻滞，束支阻滞，ST/T改变，窦性停搏，室速/室颤和心脏停搏，房颤，R波递增不良，室内传导阻滞，异常Q波，低电压，频发早搏，室上性心动过速。
(2) 心肌损伤标记物TnI/TnT升高(3) 心脏影像学显示心脏结构和功能异常(超声/CMR/血管造影)新发的，不能解释的左室或右室结构和功能异常；局灶性室壁运动异常或收缩功能异常或舒张功能异常，伴或不伴心室扩张、室壁增厚、心包积液、附壁血栓。
(4) 具有心脏核磁的典型表现心肌水肿和/或典型的心肌炎延迟性增强表现。
满足以下条件可诊断为临床可疑心肌炎：有≥1的临床表现和≥1个的辅助检查阳性，且(1)无冠脉造影证实的冠心病(冠脉狭窄≥50%);(2)或既往有其他心血管病或其他心血管病可解释目前的症状（如:瓣膜病，先天性心脏病，甲亢）。
如患者满足的诊断标准越多，越倾向于心肌炎的诊断如果患者没有临床表现，仅符合≥2的辅助检查结果阳性也应考虑可疑心肌炎。
急性心包炎一、病因1.急性非特异性2.感染性病毒、细菌、真菌、寄生虫等。
3.自身免疫性风湿热、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）4.代谢性疾病尿毒症、痛风。
5.肿瘤性原发性与继发性。
6.物理因素外伤、放射性。
7.邻近器官疾病波及急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
纤维蛋白性心包炎心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚摩擦，疼痛二、临床表现（一）纤维蛋白性心包炎症状：主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状1.疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性2.与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽加重3.可放射至颈部、左肩部、左臂等体征：心包摩擦音为典型体征；与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音；积液增多时磨擦音消失下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征A.Ewarrt征B.奇脉C.心界扩大D.心包摩擦音E.Kussmaul征【答案】D渗出性心包炎——渗出液为浆液性，液体量较大核心词：心包积液心包积液的启示1.压迫心脏——影响心脏舒张——呼吸困难——体循环淤血心脏压塞2.压迫其它器官3.心尖搏动减弱，心音低4.心率快5.心浊音界扩大——心包积液征（二）渗出性心包炎症状：呼吸困难是最突出的症状,严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难体征：触诊：心尖搏动弱;叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心率快，心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。
大量时静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿提示心包积液的体征是A.Musset征B.脉短绌C.Ewart征D.Roth斑E.Duroziez征【答案】C【记忆方法】Ewart---water—水（积液）急性心包炎心包积液时最突出的症状是A.心前区疼痛B.发热C.呼吸困难D.声嘶E.吞咽困难【答案】C三、辅助检查心电图ECG：ST段抬高：除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高；T波低平及倒置：一至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置；P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，QRS低电压，大量积液时可见电交替，无病理性Q波，常有窦速。
心内科6种疾病临床路径指南心内科是研究心血管系统疾病的临床学科。
心内科6种疾病临床路径指南是指针对心内科常见疾病制定的临床诊疗方案，以提高疾病的诊断和治疗水平，减少不必要的医疗资源消耗，并促进医疗质量的提高。
本文将重点介绍心内科6种疾病临床路径指南的主要内容和意义。
1.心绞痛心绞痛是由冠状动脉供血不足引起的一种心脏疾病。
心绞痛的临床路径指南包括疾病的临床表现、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心绞痛的识别和治疗，减少心绞痛发作的频率和强度，改善患者的生活质量。
2.心肌梗死心肌梗死是冠状动脉阻塞导致心肌供血中断引起的严重心脏疾病。
心肌梗死的临床路径指南包括心肌梗死的诊断标准、紧急处理、药物治疗、早期康复和长期管理等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高心肌梗死的诊断准确性和治疗及管理水平，降低心肌梗死的死亡率和并发症发生率。
3.心力衰竭心力衰竭是心脏功能不全导致机体尚未被充分满足的需求引起的一种临床综合征。
心力衰竭的临床路径指南包括心衰的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以规范心力衰竭的诊断和治疗过程，提高患者的预后，减少心力衰竭的住院次数。
4.心律失常心律失常是心脏电传导系统出现异常引起的心脏节律紊乱的疾病。
心律失常的临床路径指南包括心律失常的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心律失常的识别和治疗，降低心律失常的风险，改善患者的生活质量。
5.心包炎心包炎是心包膜炎症引起的一种心脏疾病。
心包炎的临床路径指南包括心包炎的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心包炎的诊断和治疗，减少心包炎的并发症发生率，改善患者的预后。
6.高血压高血压是血压持续升高引起的一种心血管疾病。
高血压的临床路径指南包括高血压的诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以规范高血压的诊断和治疗过程，降低心脑血管事件的发生率，控制血压，保护靶器官。
急性心包炎临床路径（最全版）
一、急性心包炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性心包炎（ICD－10：I30.902）。
（二）诊断依据。
根据2015年ESC心包疾病诊治指南。
1. 临床发作特点：
1) 胸痛：常位于胸骨后或心前区，可放射至颈部和背部，呈锐痛，偶可位于上腹部，也可呈钝痛或压榨性痛并放射至左上肢;或随每次心脏跳动而发生刺痛。
疼痛多在卧位、咳嗽、深吸气时加重，前倾坐位时减轻。
2) 呼吸困难：为避免心包和胸膜疼痛而产生呼吸变浅变速。
呼吸困难也可因发热、大量心包积液导致心腔压塞、邻近支气管、肺组织受压而加重，表现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。
患者常采取坐位，身体前倾，这样，可使心包积液向下、向前移位以减轻其对心脏及邻近脏器的压迫，从而缓解症状。
3) 全身症状：可伴有潜在的全身疾病如结核、肿瘤、尿毒症所致的咳嗽、咳痰、贫血、体重下降等症状。
2. 临床体征：
1) 心包摩擦音：胸骨左缘3～4肋间、胸骨下段和剑突附近易听到。
其强度受呼吸和体位影响，深吸气或前倾坐位摩擦音增强。
可持续数小时、数天、数周不等。
当心包内出现渗液，将两层心包完全分开时，心包摩擦音消失;
2) 心包积液：症状的出现与积液的量和速度有关，而与积液性质无关。
当心包积液达200～300ml以上或积液迅速积聚时出现下列体征：
①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大。
心音轻而远，心率快。
少数人在胸骨左缘3～4肋间可听到舒张早期额外音(心包叩击音)。
②左肺受压迫征象：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。
③心脏压塞征象：表现为心动过速、心排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。
如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，
表现为静脉压显着升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张更明显，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢水肿。
④脉搏细弱、脉压减小、奇脉：由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大所致。
奇脉产生的原因主要是胸廓内的血流随呼吸运动而有明显改变所致，表现为吸气时动脉血压下降。
3.心电图(ECG)表现：
除aVR和V1导联外ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1导联ST段压低T 波高耸直立，数天后，ST段回到等位线，T波开始变平坦，倒置，但不伴R波电压降低及病理性Q波。
大量心包积液时可表现QRS波低电压，电交替。
4. 超声心动图检查：
诊断心包积液简便、安全、灵敏和可靠的无创性方法，也可提示有无心包粘连。
5. 急性心包炎的病因：
1) 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等。
2) 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节
性多动脉炎、类风湿关节炎；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。
3) 肿瘤：原发性和继发性。
4) 代谢疾病：尿毒症、痛风等。
5) 物理因素：外伤、放射性等。
6) 其他：淀粉样变性、外伤、心脏手术后、药物等。
6.急性心包炎诊断标准：至少有以下4项中2项标准：
⑴与心包炎一致的胸痛。
⑵心包摩擦音。
⑶心电图新出现的广泛ST 段抬高或PR段压低，aVR和V1导联除外。
⑷心包积液（新出现或恶化）。
附加证据：炎症标志物的升高（如C反应蛋白，红细胞沉降率、白细胞计数）；心包炎症成像技术（心脏CT、心脏核磁共振检查）的证据。
（三）进入路径标准。
第一诊断为急性心包炎（ICD－10：I30.902）。
（四）标准住院日为2－3周。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规；
（2）肝功能、肾功能、血沉、C－反应蛋白、血清心肌损伤标记物、甲状腺功能;
（3）胸部影像学检查、心电图、超声心动图。
2.根据患者病情进行的检查项目
病原学检查：
（1）细菌性：血培养；
（2）结核性：结核菌素试验、T－SPOT.TB、结核PCR检查；
（3）病毒性：常见病毒如肠道病毒、腺病毒、细小病毒B19、疱疹病毒、EB病毒的聚合酶链反应基因组学检测；血丙肝病毒、人免疫缺陷病
毒检测；
（4）自身免疫性：抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、抗核抗原等；
（5）肿瘤性：肿瘤标志物如CA125等。
影像学检查：心脏CT/核磁共振心脏显像、PET；
心包穿刺液检测：穿刺液凃片、培养、细胞学检查。
心包组织活检。
（六）治疗方案的选择。
1.抗炎治疗：急性心包炎可应用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药物、秋水仙碱抗炎治
疗。
2.针对病因治疗：病毒性心包炎可应用静脉免疫球蛋白、缬更昔洛韦治疗；结核性心包炎需要利福平、异烟肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核治疗；化脓性心包炎：应用有效抗生素；自身免疫性心包炎：应用免疫抑制剂。
3.心包腔内治疗：结核性心包炎：为降低缩窄性心包炎发生心包腔内注入尿激酶；化脓性心包炎：行心包切开引流，并进行心包腔内冲洗、可心包腔内注入溶栓药物。
4.心包穿刺引流：大量心包积液造成心包填塞时应穿刺引流。
5.心包切开、心包开窗：反复心包积液、心包填塞可行心包切开、心包开窗治疗。
（七）出院标准。
胸痛、呼吸困难症状缓解、心包积液得到控制、心包填塞症状缓解、无其它并发症。
（八）变异及原因分析。
1. 主动脉夹层破裂致心包积液；
2. 肿瘤所致心包积液；
3. 其它系统性疾病所致心包积液
4. 出现严重并发症。
二、急性心包炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性心包炎（ICD－10：130.902）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14－21 天。
