02 收费许可证申请表

收费单位收费情况年审登记表
20 年月日
单位名称：填报人：
填报收费项目说明：
1、行政管理类收费：指国家行政机关依据有关法律、法规规定，在行使国家管理职能时，向被管理对象收取的费用。

其中，“证照类收费”指国家行政机关根据社会、经济、技术、资源管理的需要，依据法律、法规和省以上人民政府的规定制定各种证件、牌照、簿卡而收取的工本费。

2、资源补偿类收费：指开采、利用自然和社会公共资源，按照法律、法规规定缴纳的费用。

3、鉴定类收费：指按照法律、法规规定，从事检验、检测、鉴定、检定、认证、检疫等活动而收取的费用。

4、考试类收费：指国家行政机关、事业单位和社会团体按照法律、法规以及国务院或省级政府文件规定组织的考试，或实施经人事部批准的专业技术资格和执业资格考试，以及经劳动和社会保障部批准的职业资格考试而收取的费用。

5、培训类收费：指根据法律、法规规定开展强制性培训活动而收取的费用（包括学历教育学费、住宿费等）。

6、其他类收费：指上述五类收费以外的行政事业性收费（包括医疗服务收费等）。

优质文档在您身边/双击可除医院收费许可证申请书
物价局：
我单位系xxx卫生局批准成立的xxx卫生院，地址为xxx，法人代表xxx，原收费许可证有效期x年x 月至x年x月，在这三年里我们严格按照本证确认的收费项目、收费标准和收费范围实施了有关收费。

现要到期，根据xxx物价局文件的有关规定现需要换发新证。

原收费许可证的正本证号为xxx，副本证号为xxx，x年度已年审合格。

按照《山西省物价局、卫生厅晋价行字（20XX）135号文件》申请收费项目为：
一、综合医疗服务类61项
二、医技诊疗类128项
三、临床诊疗类357项。

北京市物价局、北京市财政局关于2002年行政事业性收费年审工作的通知文章属性•【制定机关】北京市物价局,北京市财政局•【公布日期】2002.04.02•【字号】京价[收]字[2002]137号•【施行日期】2002.04.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】财政其他规定正文北京市物价局、北京市财政局关于2002年行政事业性收费年审工作的通知（京价(收)字[2002]137号2002年4月2日）各区县物价局、财政局：为贯彻落实全国治乱减负工作会议精神和市政府加强对行政事业性收费管理的要求，规范行政事业性收费及票据使用行为，决定进行2002年度行政事业性收费和票据年审及核发新的《收费许可证》、变更《票据购领证》工作。

现将具体事宜通知如下：一、年审范围本市凡实施行政事业性收费的行政、事业单位和非企业法人组织等单位(含所有领取《收费许可证》及《票据购领证》的单位)都必须参加年审。

二、年审内容1、收费单位是否按照规定的收费项目、收费标准、收费范围、执收单位实施收费。

2、财政部、国家计委、市政府及财政、物价部门明令取消的收费项目、降低的收费标准是否落实。

重点审查涉及企业、农民的取消收费项目、降低收费标准的落实情况。

3、购领和使用收费票据执行的文件依据是否合法有效，行政事业性收费票据及银钱收据的使用是否规范。

4、各项行政事业性收费是否按规定实行收支两条线管理，各项行政事业性收费上缴财政专户(或上缴国库)情况。

5、2001年行政事业性收费项目的收入、支出情况。

6、收费单位是否具有行政、事业、非企业法人和受委托的专业资格。

7、其他需要年审的问题。

三、年审时间安排和分工1、年审时间为4月15日至6月7日。

2、市物价局、财政局负责市各委、办、局总公司及直属单位、区县政府、物价局、财政局行政事业性收费的年审，其它由区县物价部门、财政局负责年审。

四、年审文件依据1、《北京市行政事业性收费管理条例》。

收费年审及申请办理《收费许可证》所需资料
一、申领《收费许可证》的正式文字报告。

（报告内容：收费项目、收费标准、计价单位、收费范围、收费对象、文件依据的具体意见，加盖单位正式公章。

）
二、提供合法有效的批准收费文件。

（省级以上人民政府及其物价、财政部门下发的有关收费的正式文件。

）
三、法人资格证明或机构编制及经费来源情况的文件。

1、机关法人、事业单位法人：需提供政府编制或人事部门批准该单位有关机构、人员情况的文件以及所颁发的法人登记证书。

社团组织以及其他非企业组织：需提供政府民政部门颁发的社团法人或非企业组织登记证书。

2、技术监督部门颁发的组织机构代码证书。

3、政府或业务主管部门批准执行的文件或证书（如：学校应提供教育部门或劳动部门发放的办学许可证。

二级单位需提供上级部门批准该单位从事与该项收费有关的业务活动的批件）
4、经费来源情况的文件。

四、收费许可证申请表(在“襄樊市价格信息网”下载或到市物价局索取)。

五、年度的财务帐簿、报表和年度使用的收费票据、税务发票及
收费票据购领证；
六、《收费许可证》的正本和副本及换证的相关资料；。

医院收费许可证申请书（最新版）
物价局：
我单位系xxx卫生局批准成立的xxx卫生院，地址为xxx，法人代表xxx，原收费许可证有效期x年x月至x年x 月，在这三年里我们严格按照本证确认的收费项目、收费标准和收费范围实施了有关收费。

现要到期，根据xxx物价局文件的有关规定现需要换发新证。

原收费许可证的正本证号为xxx，副本证号为xxx，x年度已年审合格。

按照《山西省物价局、卫生厅晋价行字（2005）135号文件》申请收费项目为：
一、综合医疗服务类61项
二、医技诊疗类128项
三、临床诊疗类357项
四、中医及民族医诊疗类60项收费标准：执行三类价格的90%.以上申请如无不妥，请批复。

xxx卫生院
xxxx
责任编辑：琪。

收费许可证申请书
一、申请人基本信息
申请人姓名：__________
申请人身份证号码：__________
申请人联系电话：__________
申请人联系地址：__________
二、申请事项
申请收费许可证，具体事项如下：
1.收费项目名称：__________
2.收费标准：__________
3.收费范围：__________
4.收费方式：__________
三、申请材料
1.申请表（本表格）；
2.申请人身份证明文件复印件；
3.收费项目的收费标准、范围、方式等相关文件复印件；
4.其他相关证明文件复印件。

四、申请流程
1.申请人填写本申请表，准备好相关材料；
2.申请人将申请表和相关材料提交至收费许可证颁发机构；
3.收费许可证颁发机构对申请材料进行审核，如有需要，可以要求申请人提供
补充材料；
4.审核通过后，收费许可证颁发机构颁发收费许可证。

五、注意事项
1.申请人必须提供真实、准确的申请材料，如有虚假材料，将会被取消申请资
格；
2.收费许可证的有效期为__________年，过期后需要重新申请；
3.收费许可证只能用于规定的收费项目，不得超范围使用；
4.收费许可证的收费标准、范围、方式等内容必须符合相关法律法规的规定。

六、申请人声明
本人已经认真阅读了《收费许可证申请书》的全部内容，保证所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：__________
日期：__________。

医院收费许可证申请书申请人基本情况申请人名称：_____________法定代表人姓名及职务：_____________联系电话：_____________通讯地址：_____________邮政编码：_____________申请单位所在地：_____________申请事项1.申请医疗机构收费许可证。

2.申请项目：_____________。

申请理由（此部分需要申请人结合自己的情况进行详细说明，需要包括以下内容）1.申请医疗机构收费许可证的原因及必要性。

2.申请项目的设备、人员及其他有关情况的详细说明。

3.所申请项目对社会的贡献和影响。

4.相关法律法规及制度的遵守情况。

申请材料清单以下为本次申请所需的材料清单：1.申请表格（已填写并加盖单位公章）。

2.申请人身份证明材料。

3.申请机构设立和资金来源合法性证明文件。

4.申请机构与设备、人员配备情况的证明文件。

5.申请项目的介绍材料、可行性论证报告。

6.相关法律法规及制度的遵守情况证明文件。

办理流程1.申请人携带申请材料前往当地卫生行政部门办理。

2.卫生行政部门收到申请后，组织相关部门对申请机构进行实地核查。

3.核查结果出具书面报告。

4.根据核查结果和申请人的资质，卫生行政部门最终决定是否批准申请，并出具许可证。

注意事项1.根据相关法律法规规定，申请人和机构需要具备相应的资质和条件，否则将无法获得许可证。

2.申请人应保证提供的相关材料真实、准确、完整。

3.申请人和机构有义务遵守相关法律法规和监管规定，确保医疗行为合法规范。

4.申请人应主动配合卫生行政部门的核查工作，如有故意隐瞒或提供虚假情况，将严重影响申请结果。

结束语医院收费许可证是医疗机构进行医疗收费的重要凭证，对于提升医疗服务质量，保障医疗安全起到重要作用。

申请人应加强对医疗收费许可证申请流程的了解，并按照要求认真准备相关材料，确保申请顺利通过。