案例3：手术安全核查

手术安全核查制度记录范文一、引言手术安全是医疗机构重要的工作内容之一，为保障患者在手术过程中的安全、减少手术风险，医疗机构普遍建立了手术安全核查制度。

本文旨在记录手术安全核查制度的相关内容，为医务人员提供操作指南和参考。

二、手术安全核查制度的目的和依据1.目的手术安全核查制度的目的是确保手术过程中各环节的安全可靠，减少医疗事故的发生，保障患者的安全和利益。

2.依据（1）《医疗机构手术质量管理规范》（2）国家卫生健康委员会相关通知文件（3）医疗机构内部管理制度三、手术安全核查的步骤和要点1.手术准备前核查（1）核查手术安全核查表是否齐全，并进行填写（2）核查患者的相关资料，包括患者姓名、年龄、性别等（3）核查手术室、器械、药品等准备是否完备（4）核查手术室的环境是否符合手术要求，包括空气洁净度、温度、湿度等2.核查术前准备情况（1）核查患者的身份、手术部位和手术目的，确保手术无误（2）核查患者的过敏史和重要病史，及时采取相应的措施（3）核查患者的基本生命体征是否稳定，如血压、心率、呼吸等（4）核查患者的术前禁食禁水是否符合要求，避免手术期间发生意外3.核查手术室准备情况（1）核查手术器械和药品的准备情况，确保手术过程中的需要可及时提供（2）核查手术室的洁净度，如地面的清洁、无尘、无异味等（3）核查手术室的温湿度情况，确保手术环境的舒适和安全（4）核查手术灯、监护设备、手术床等设备的工作情况，确保设备完好4.核查麻醉安全情况（1）核查麻醉设备和药品的准备情况，确保麻醉过程的安全可靠（2）核查麻醉医师和助手的资质和许可证书，避免出现操作失误（3）核查麻醉过程的监测设备和记录，确保麻醉深度的控制和监测5.核查手术操作安全情况（1）核查手术医师和护士的资质和许可证书，避免出现操作失误（2）核查手术操作过程的卫生措施，确保手术无菌操作（3）核查手术过程中的器械使用情况，确保无误（4）核查手术过程中的血液、药品使用情况，避免出现用错用漏6.手术后核查（1）核查手术器械、器材、药物和其他医用材料的清点情况，确保无遗漏（2）核查患者的生命体征情况，如血压、心率等稳定（3）核查术后护理的准备情况，确保术后护理的顺利进行四、手术安全核查的记录和报告1.记录手术安全核查的内容和结果应当详细记录，在相关表格中填写，并签字确认。

手术安全核查制度记录以下是手术安全核查制度的记录范例：手术安全核查制度记录（二）日期：2022年5月10日手术室：手术室编号：SOP01手术类型：冠状动脉搭桥术手术医生：李医生麻醉医生：王医生护士：张护士手术前核查：1. 确认患者身份：患者姓名：王XX年龄：58岁性别：女2. 确认手术部位：手术部位：心脏3. 确认手术类型：手术类型：冠状动脉搭桥术4. 标记手术部位：手术部位已正确标记。

5. 高危因素核查：a. 患者过敏史：无b. 用药过敏史：无c. 特殊体位要求：无d. 特殊器械、设备要求：无e. 特殊检查要求：无f. 特殊用药要求：无6. 术前准备：a. 检查结果：心电图、血液检查、胸部X光等检查结果已核查完毕。

b. 预防感染措施：患者已完成术前洗澡及皮肤消毒。

手术进行中核查：1. 现场确认：a. 患者身份确认：患者姓名、出生日期及住院号已与手术单核对。

b. 手术部位确认：手术室护士与手术者确认手术部位是否正确。

c. 麻醉安全核查：麻醉医生与护士确认麻醉药品、剂量等是否准备齐全。

d. 手术用具核查：护士与手术者确认手术器械、针线等是否准备齐全。

2. 异物误吸预防：a. 异物误吸预防措施已采取：气管插管及应用门诊。

b. 呼吸机、吸引器等设备已准备齐全。

3. 输血安全核查：a. 输血核查袋签：已在手术前签署核对。

b. 输血相关设备准备齐全。

手术后核查：1. 术后核查：a. 手术部位：手术部位无异常。

b. 麻醉情况：麻醉医生已记录手术过程中的麻醉情况。

c. 用药情况：手术护士已记录手术过程中的用药情况。

2. 病人转运：a. 病人已转运至恢复室。

3. 手术用具清点：a. 手术用具清点已完成，无遗漏。

备注：手术过程中顺利，无异常情况发生。

术后患者病情稳定。

手术安全核查制度记录（三）手术安全核查制度是医疗机构进行手术前的必要程序，以确保手术过程的安全性和正确性。

制度记录应包括以下内容：1. 病例资料：记录患者姓名、年龄、性别、床位号、手术日期等基本信息。

手术安全核查错误应急演练（物品清点差错）地点:手术间内执行单位:手术室麻醉科主持人:演练组长:组员:参加人员:全科护理人员及麻醉师、手术医生物品准备:器械包、敷料、小纱布一：巡回:介绍病人病情及麻醉状况,患者;外1科23床,王强,男性,45岁,胆囊结石入院,在全麻下行胆囊切除术。

开始:巡回护士,洗手护士,关腹前纱布数目不清洗手:巡回护士关腹,点纱布。

巡回和洗手共同清点纱布。

（纱布数目不对）巡回:主任（手术医生）纱布不对,少一块,您看一下腹腔可有纱布。

主任再次探查腹腔,巡回台下仔细寻找。

主任:腹腔没有纱布。

巡回:台下也没有,主任：现在不能关腹,请放射科来透视。

白班护士:联系放射科,通知护士长放射科:透视腹腔,未发现显影纱布,拍片。

主任:腹腔没有纱布,关腹（再次检查腹腔，腹腔内未发现纱布。

）关腹后巡回另填一张手术护理记录单,详细记录寻找过程并请主刀主任签字,同x线片一并交与护士长存档二：巡回:介绍病人病情及麻醉状况,患者;外1科23床,王强,男性,45岁,胆囊结石入院,在全麻下行胆囊切除术开始:巡回护士,洗手护士,术中缝针脱落。

洗手:主任您给我的持针器没有针,巡回针掉了。

巡回:主任请您停下手术,我们要找针,洗手你们在台上找,我在台下找。

巡回:针找到了,主任,洗手你们看一下这针是否是刚才台上使用的缝针。

主任:是的洗手:不太像。

巡回:主任这个针我们不太确定,现在我们需要透视确认腹腔是否有针。

白班护士:电话联系放射科,报告护士长。

放射科:透视腹腔,未发现显影针,拍片。

主任:腹腔没有针,关腹。

关腹后巡回另填一张手术护理记录单,详细记录并请主刀主任签字,同x线片一并交与护士长存档。

手术安全核查制度及流程一、手术前核查流程：1.患者身份核对：核查患者姓名、住院号、出生日期等个人信息，确保患者身份准确无误。

2.手术内容核对：核查手术申请单、术前诊断等手术相关信息，确保手术内容正确。

3.手术部位核对：由患者本人在清醒状态下，确认手术部位，并标记于患者身体上，以避免手术操作错误。

4.麻醉前核对：与麻醉医生进行交流，确认麻醉医嘱内容，包括麻醉方法、药物使用等信息。

二、手术中核查流程：1.患者身份核对：手术室内再次核对患者身份、手术申请单、麻醉医嘱等信息，确保患者身份正确。

2.手术部位核对：在手术开始前，手术团队成员再次核对手术部位是否正确，并与患者进行确认。

3.手术操作核对：手术团队按照预定程序和规范进行手术操作，核对手术器械、药物等使用的正确性。

4.交接班核对：手术中，如果有团队成员发生交接班，需进行核对和交接手续，确保患者信息的连续性和正确性。

5.实时记录核对：手术过程中，手术团队需要对手术操作过程进行记录，包括手术开始时间、关键操作等，以确保后续处理的准确性。

三、手术后核查流程：1.恢复室核对：手术结束后，患者需要转入恢复室进行监护，核对患者身份和手术过程相关信息。

2.患者信息记录核对：手术后，手术团队需要对患者手术过程和术后处理进行记录，确保操作和处理的完整和准确。

3.麻醉术后核对：与麻醉医生交接班时，核对患者的麻醉过程和麻醉药物使用情况，确保准确传达患者情况。

手术安全核查制度的执行有助于预防手术操作错误和手术事故的发生，保障患者的手术安全。

在执行过程中，需要手术团队中的每个成员积极参与，并严格按照规定的流程进行操作和核查。

此外，制度的执行还需要强调团队协作与沟通，确保信息的准确传递和相互确认，以提高手术过程的安全性和有效性。

手术室三方安全核查一、麻醉前核查由手术医师主持提问，清醒病人、麻醉医师和手术室护士回答、确认。

前提：1、病人躺在手术台上。

2、麻醉医师充分做好麻醉前各项准备。

3、手术室护士做好术前各项准备。

4、手术医师到位，清理术前医疗文书和各项术前准备到位，才能进行。

站位：麻醉医师站病人头位，手术医师站病人右位，手术室护士站病人左位。

准备：手术医师手持《手术安全核查表》，麻醉医师手持病历夹，手术室护士查看病人腕带、《手术病人信息认定卡》、《手术部位体表标识表》和病人身上的体表标记。

实施：进行核查，手术医师对《手术安全核查表》各项逐一画√。

核查步骤：1、手术医师宣布麻醉前核查开始，手持《手术安全核查表》，询问清醒病人的姓名、年龄、手术方式，病人回答，手术医师依据病历资料进行确认，手术室护士依据病人腕带和《手术病人信息认定卡》进行确认，进入下一步。

2、手术医师询问手术医师病人诊断、手术部位、手术方式、麻醉方式，麻醉医师依据病历资料进行确认，手术室护士依据《手术病人信息认定卡》和查看体表手术部位标识进行确认，进入下一步。

3、手术医师依据《手术安全核查表》其他内容，逐一询问麻醉医师及手术室护士其他内容，手术医师及手术室护士进行确认后，麻醉医师、手术医师及手术室护士在《手术安全核查表》上签字，再开始实施麻醉。

二、手术开始前核查皮肤切开之前，麻醉医师《手术安全核查表》主持并填写相关内容、巡回护士持病历观察腕带核实病人信息、手术医师参与并逐项回答麻醉医生提问。

前提：1、已消毒铺单。

2、手术医师、手术护士都已站好位置。

3、手术护士已备齐手术器械。

4、麻醉生效，病人生命体征平稳。

核查步骤：1、麻醉医师宣布手术前核查开始，巡回护士手持病历夹，麻醉医师拿《手术安全核查表》。

2、麻醉医师讲述病人信息、病人诊断、手术部位、手术方式、麻醉方式，手术医师依据病历资料进行确认，巡回护士进行确认。

3、手术医师讲述手术风险、手术前准备、手术重点和难点。

2023手术安全核查PDCA分析问题背景：我科做为手术科室，手术安全核查时保证患者生命健康以及手术质量关键的一部。

科室一贯严格执行手术安全核查制度，但是自查中仍然发现部分制度贯彻不彻底的问题。

为了进一步加强落实手术安全，落实手术安全核查制度，对我科2023年手术安全核查进行PDCA，确保患者手术安全和手术质量。

名词定义：手术安全核查：属于18项核心制度之一，指在麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以确保患者安全。

目前科室手术安全核查存在的主要存在问题：1、术前手术部位标识不统一，或者未标记（→，+，○）2、术前手术核对履行不完善：使用诱导式提问（例如您是不是做右眼手术，您是不是叫XXX等），不能充分完成核对3、三方核对完成后，缺乏病历签字，造成一定的医疗风险2023年6月手术安全核查情况分析人数占比合格6540%术前手术部位标识不统一3421%诱导式提问2113%缺乏病历签字4226%目标:1、按照规定，统一手术部位标识（逐步统一，达到100%执行）2、使用标准化语言核对，杜绝核对失误情况的发生（形成标准化核对语言和流程，保证三方核对人员均杜绝诱导式提问，逐步达到100%）3、三方核对完成后，及时病历签字，避免造成医疗风险（落实规范，达到100%执行）寻找问题的原因：一、信息数据搜集通过科室为期一个月的自查，收集手术安全核查过程中出现的主要问题，并注意罗列二、召开科室内部质量控制会议通过会议，利用头脑风暴方法，收集手术安全核查过程中出现问题的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。

三、鱼骨图原因分析手术安全核查合格率偏低患者原因手术室护士病房护理人员临床医生我科和内分泌科室组建新科室，部分护士不了解手术标记的规范，标记随意性较大近期没有进行全科统一学习培训；眼科手术接台快，每天10余台手术，遗漏查对近期没有进行全科统一学习培训，包括手术标识记号，核查语言等执行流程不严格，术后病例补签患者拒绝手术标术前标记后患自行清洗四、寻找解决的方法1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。

手术安全核查制度PDCA案例分析案例分析：手术安全核查制度的PDCA实施监测项目：手术安全核查制度项目时间：XXX年X月-XXX年X月预期结果：手术安全核查制度质量持续改进存在问题：A.制度理论内容未熟记，理解不透彻；B.门诊手术未填写手术安全核查表；C.手术安全核查表填写不完整；D.手术风险评估表、手术同意书漏签字。

原因分析：A.部分医务人员对核心制度理论知识不重视，未深入研究；B.病人多，医生工作繁忙，部分医生术手术风险评估表、手术同意书未及时签字；C.部分医生责任心不强，手术安全核查表填写不完整；D.手术核查人员未认真复核，科室质控人员未及时检查；E.科主任不重视，职能部门监管力度不够。

展开PDCA调查与改进：计划（Plan）：1.提高医务人员对核心制度理论内容的掌握程度；2.降低核查表、同意书等漏签字率；3.规范手术核查表和手术同意书；4.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核；5.科内进行手术安全核查制度相关业务研究和培训；6.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。

实施（Do）：1.每月进行手术相关的在架病历和归档病历质控检查，发现问题及时通知科室整改；2.每月进行手术安全核查制度检查，并将检查情况反馈给科室；3.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核；4.科内进行手术安全核查制度相关业务研究和培训；5.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。

检查（Check）：1.完善手术安全核查制度，同时落实每月进行手术安全核查制度质控检查，统计分析相关指标；2.继续按照计划实施，持续提升病历质量。

总结、再优化（n）：1.提高医务人员对核心制度理论内容的掌握程度；2.降低核查表、同意书等漏签字率；3.规范手术核查表和手术同意书；4.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核；5.科内进行手术安全核查制度相关业务研究和培训；6.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。

案例3：手术安全核查案例三手术室“手术安全核查”一、案例描述评审标准要求医院手术室执行《手术安全核查》制度,手术医生、麻醉师、手术护土对手术患者、手术部位、手术术式和用物等相关信息进行严格核查。

二、检查方法（一）采样地点医院手术室患者交接间、手术等待间、手术间、麻醉苏醒室、病区等。

（二）采样内容对手术患者交接、手术患者身份、手术部位及手术方式进行安全核查。

（三）具体方法1、从当日手术一览表中选取需要进行手术核查的患者。

2、选择几种手术患者核查现场（手术室、复苏室、病区等），查看手术患者交接及核查情况。

（1）查看接送手术患者交接过程、交接内容；（2）在手术间查看准备切开皮肤前，巡回、洗手护士及手术医师、麻醉师再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等，并正确记录。

3、访谈手术医生或麻醉师对手术标识规定是否知晓。

三、对应评审条款3.1.3.1 3.3.3.1★4.7.4.1 4.7.8.1 4.7.8.35.1.4.2 5.5.1.3手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

4.手术安全核查项目填写完整。

【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历【C】1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。