广泛耐药 XDR 专家共识简版38页PPT

胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)、 多重耐药结核分枝杆菌等。
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医院感染管理质量控制指标（2015年版）
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE） 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-ABA） 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PAE）
头孢呋辛
摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、 黏质沙雷菌
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表３续 用于定义肠杆菌科ＭＤＲ、ＸＤＲ、ＰＤＲ的抗菌 药物类别及代表性药物
抗菌药物类别 代表性抗菌药物
固有耐药*
广谱头孢菌素类： 头孢菌素头孢噻肟或头孢曲松
第三、四代
头孢他啶
头孢吡肟
头霉素类 氟喹诺酮类
头孢西丁 头孢替坦 环丙沙星
*对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药可代表对所有其他β-内酰胺类抗生素（包括头霉素类）耐药（除头孢
洛林外所有青霉素类、头孢菌素类、β
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２ 肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准
２．１ ＭＤＲ 对表２中１１类抗菌药物中的３类或３类以上（每类 中１种或１种以上）抗菌药物不敏感。
２．２ ＸＤＲ 对表２中１１类抗菌药物中的９类或９类以上（每类 中１种或１种以上）抗菌药物不敏感。
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4、CR-ABA、CR-PAE:根据美国临床标准化委员会CLSI规定 ，抗菌药物敏感试验可 采用K-B纸片扩散法或MIC法。
对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供 更有价值的用药参考。对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联 合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作 用，但该方法较为繁琐；也可采用K-B法，将待测药敏纸片放置相邻、距离 合适的位置，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大；或用Etest法，把Etest 条在合适的位置交叉叠放，可粗略观察药物间是否有协同作用。

感谢您的观看
THANKS
不足之处
目前多重耐药菌的防控仍存在一些不足，如 多重耐药菌的传播途径仍不明确，防控措施 的落实力度有待加强，公众对多重耐药菌的
认知程度仍需提高。
未ห้องสมุดไป่ตู้研究方向与策略
研究方向
未来需要进一步研究多重耐药菌的传播途径和致病机制，探索更加有效的防控手段和治 疗方案。
策略建议
为应对多重耐药菌的挑战，需要加强国际合作与交流，共同研发新型抗菌药物和疫苗， 同时加强公众教育，提高公众对多重耐药菌的认知和防控意识。
现状与挑战
现状
目前全球范围内多重耐药已经成为一个严重的公共卫生问题 ，尤其是在医院和社区环境中。多重耐药细菌的感染率逐年 上升，且治疗难度越来越大。
挑战
多重耐药的出现给临床治疗带来了极大的挑战，需要开发新 型抗菌药物、改进现有抗菌药物的给药方式、加强感染控制 措施等。此外，提高公众对多重耐药的认识和预防意识也是 一项重要的任务。
VS
案例二
某乡村发生多重耐药淋病奈瑟氏菌感染， 经调查发现，该地区卫生条件较差，且缺 乏必要的性健康教育，导致耐药淋病奈瑟 氏菌在社区内传播。
动物源多重耐药案例
案例一
某养猪场爆发多重耐药大肠杆菌感染，经调 查发现，该养猪场存在抗生素滥用问题，且 猪舍环境卫生差，导致耐药大肠杆菌在动物 体内传播并对动物健康造成威胁。
案例二
某禽类养殖场爆发多重耐药沙门氏菌感染， 经调查发现，该养殖场饲料中添加了过量抗 生素，且养殖环境恶劣，导致耐药沙门氏菌 在禽类体内传播并对人类健康造成威胁。
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总结与展望
当前成果与不足
当前成果
随着医学技术的不断发展，多重耐药菌的防 控工作取得了一定的成果，如多重耐药菌的 检测、隔离、治疗等方面都有了明显的进步 。

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荧光标记法计 算有效荧光标 记清除率，考 核环境清洁工 作质量
3.4 暴发医院感染控制
❖ 对于MDRO导致的医院感染，医疗机构或 其科室的患者中，短时间内分离到3株及以上 的同种MDRO，且药敏试验结果完全相同， 可认为是疑似MDRO感染暴发；3例及以上患 者分离的MDRO，经分子生物学检测基因型 相同，可认为暴发。
暴发医院感染控制
感染控制
暴发调查 初步调查步 骤包括初步 评价、初步 调查。
暴发处置
识别感染和 定植者至关 重要。
4 抗菌药物合理应用与管理
4.1 抗菌药物合理应用原则
1.严格掌握应用指征 2.尽早实施目标性治疗 3.正确解读临床微生物检查结果
4.结合药物PK/PD特点选择合适的 抗菌药物
5.规范预防用药
3.2 隔离预防措施的实施
实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的 传播。医疗机构应按《医院隔离技术规范》 要求做好接触隔离。
3.2.1 MDRO感染/定植患者安置
应尽量单间安置MDRO感染/定植患者
无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者 安置在同一房间
不应将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、 有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间
耐亚胺培南铜绿 假单胞菌
耐美罗培南铜绿 假单胞菌
耐亚胺培南鲍曼 不动杆菌
耐美罗培南鲍曼 不动杆菌
❖ 1.3 细菌耐药及传播机制
细菌对抗菌药物的耐药机制主要有
1
药物作用靶 位改变
2
产生抗菌药 物灭活酶， 如氨基糖苷 修饰酶
3
药物到达作用 靶位量的减少， 包括外膜孔蛋 白通透性下降 及外排泵的过 度表达
3 MDRO医院感染预防与控制

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五.加强医疗废物管理
分类：感染性废物（黄）、病理性废物（黄）、损伤性废物（黄）、 化学性废物（黄）、药物性废物（褐色）
盛装医疗废物的包装物或容器最多装3/4满 严格分类收集，日产日清，防止交叉感染，临时放置不超过48小时 严格执行医疗废物分类收集和安全管理规定，防止医疗废物流失、泄
二、医生工作站
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了解科室感染患者情况
二、医生工作站
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了解科室感染患者情况
二、医生工作站
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了解科室感染患者情况
二、医生工作站
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了解科室感染患者情况
二、医生工作站
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了解科室感染患者情况
二、医生工作站
完成对MDRO感染患者或定植患者的诊疗护理操作后，须及时脱去手套和隔离衣 吸痰或雾化操作时，戴标准外科口罩和防护眼镜 患者离开隔离室进行诊疗时（CT），先通知该诊疗科室，以便做好感染控制措施 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）患者可解除隔离
细节决定成败
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定义
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定义
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常见多重耐药菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌
地面以1000mg/L含氯消毒液拖地，关闭门窗、空调及换气扇，以三 氧消毒机消毒病室空气两小时以上

如果出现了碳青霉烯的耐药，意味着需要加强感染控制
D. Marchaim AAC 2008;52:1413-1418
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为什么选择敏感的抗菌药物还会失败？
烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等） *血象：WBC增高，中性↑ *特殊性表现
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外毒素的特殊表现
白喉毒素
心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹
破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张
肉毒毒素
肌肉麻痹
肠毒素（葡） 呕吐、腹泻
红疹毒素（链） 红斑
炭疽毒素
损伤内皮细胞、出血、渗出↑、
皮肤坏死、休克、DIC
金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮
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2008年中国CHINET细菌耐药监测
主要地区12所教学医院收集36216株 KB法药敏，CLSI 2008版判断结果 G＋ 30.5%, G- 69.5%
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2008年CHINET耐药监测
MRSA 占55.9％ 儿童医院 20.4％
MRCNS 占75.9％ 儿童医院相仿
肺炎球菌 PSSP 成人78.8、 儿童 9.6 ％ PISP 成人14.1、 儿童58％ PRSP 成人 7.1%、儿童32.4%
G- (69.5% )
G＋(30.5％) 混合感染多 真菌增加
肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加
(绿脓、不动、产碱…)
耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌
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指导原则的基本内容
• 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科）
• 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓 度、安全的品种

诊断
通过痰培养和药敏试验，确定感染的细菌 为耐多药的结核分枝杆菌。
防控措施
治疗效果
医生采取了严格的防控措施，包括对患者 进行隔离治疗、加强病房消毒、对患者家 属进行宣教等。
经过9个月的治疗，患者的病情得到有效控 制，肺结核得到痊愈。
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总结与展望
总结与反思
泛耐药是当前抗感染领域面临的重大问题，具有广泛性和严重性。
患者
一位3岁的儿童，因出现腹泻、发热 等症状就诊。
诊断
通过粪便培养和药敏试验，确定感染 的细菌为多重耐药的肠球菌。
用药
医生根据药敏试验结果，选择了一种 窄谱的抗生素药物进行治疗。
治疗效果
经过一个星期的治疗，患者的症状得 到缓解，肠道感染得到控制。
案例三：泛耐药性结核病的防控实践
患者
一位30岁的男性，因患有肺结核入院。
力。
Байду номын сангаас
鼓励开展抗菌药物临床应用监 测与评估，及时掌握抗菌药物 使用情况，为制定合理用药策 略提供依据。
加大科研投入，支持抗菌药物 与其他抗感染药物的联合使用 研究，以及非抗菌药物措施的 研究和应用。
THANK YOU
质粒和其他可移动遗传元件可以在 不同细菌之间转移耐药基因，从而 扩散耐药性。
泛耐药的传播途径
01
02
03
人与人传播
通过接触感染或共同生活 ，耐药细菌可以在人与人 之间传播。
动物与人传播
动物携带的耐药细菌可能 通过食物、水等途径传播 给人。
环境与人传播
耐药细菌可能通过污染的 环境（如医院、养殖场等 ）传播给人。
案例一：泛耐药肺炎的诊治过程
患者
一位65岁的男性，因患有肺炎入院。

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（二）防控措施
1 、 应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施 ，首选单间隔离，若为同种病原体感染患者可安置在同 一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与 气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能 抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性 隔离未感染者。
VRSA感染患者产生的感染性医疗废物使用双层医疗废物 袋，其他多重耐药菌感染者的医疗废物、生活垃圾按普通患 者处置。
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（二）防控措施
1 1 、 加强抗菌药物临床应用管理 严格执行抗菌药物 临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药 方案，严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定 。根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
三
代 耐万古霉素肠球菌
头
喹 孢 产超广谱β-内酰胺酶菌株
诺菌 酮 素 难辨梭状芽孢杆菌
四代头孢菌素 (头孢吡肟)
MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌
碳青霉烯类
(亚胺培南/美罗培南 )
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多重耐药菌传播方式
飞沫 皮屑
污染环境 痰 排泄物
污染的设备
定植者
工作人员的手
易感者
12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非定植
7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗
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预防传播 合理应用抗菌药物
有效的诊断和治疗 预防感染
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呼吸道定植 皮肤的定植

机的使用是重要传播途径。 • 危险因素包括全麻、入住ICU、住院史及前期多种抗菌药物的使用史。
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XDR铜绿感染的危险因素及临床特征
• 常引起肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染和尿路感染 等。
• 易感因素包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、住院时间 长、使用机械通气、病情危重（APACHE Ⅱ评分＞16 分）、不合理的 抗菌药物单药使用等。
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感染与定植
• 临床分离到XDR-GNB 时，首先应区分感染与定植。 • 主要从下述几方面鉴别：
1. 送检是否合格； 2. 菌落数是否达到要求； 3. 是否多次培养到同一种细菌及相同耐药表型； 4. 患者是否有感染的临床表现， 5. 是否有XDR-GNB 细菌感染的危险因素等。
• 在XDR-GNB 中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽 窄食单胞菌定植的概率较高，特别是痰标本分离到上述细 菌时定植的可能性更大。肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌的 致病性较强，定植概率相对较低。
2017广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊 断、抗菌治疗及医院感染控制: 中国专家共识NB）定义
• 广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是 指除对1、2 类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加 环素）敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不 敏感的现象。
• 鲍曼不动杆菌XDR 有多种耐药机制，包括产生多种β 内酰胺酶、细 胞膜通透性降低和外排泵表达增高。
• 铜绿假单胞菌XDR 由多种耐药机制共同作用，包括产生多种β 内酰 胺酶（尤其是碳青霉烯酶）、外排泵高表达、靶位改变和外膜蛋白改 变，生物膜的形成对抗菌药物的体内敏感性也有重要影响。
• 嗜麦芽窄食单胞菌XDR对多类抗菌药物如碳青霉烯类药物天然耐药， 存在多种染色体、质粒、转座子、整合子介导的获得性耐药机制，包 括多种β 内酰胺酶的产生、多重耐药外排泵、外膜通透性降低、与喹 诺酮类相关的SmQnr 决定簇、DNA 旋转酶基因突变等。

MDR XDR PDR
3
XDR是当前抗感染领域最棘手的问题
细菌耐药性已成为影响人类健康的一个主要威胁之一
XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌 手的问题。
·
4
Centers for Disease Control and Prevention. Antimicrobial resistance threats in the United States, 2013.
沙门氏菌属 100 100 55.6 100 100 50 100 100 100 9.1
90.0 0
12.5
碳青霉烯类抗生素耐药菌往往对临床常用的抗菌药呈现耐药。
·
6
胡付品、朱德妹、汪复等. 中国感染与化疗杂志,2013,13(1):1-7.
碳青霉烯耐药菌（CR）等同于XDR
CRE通常对多数其他抗菌药耐药，绝大多数CRE为XDR菌株。 CRE基本等同于XDR肠杆菌科细菌。
maltophilia ）
·
5
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌往往呈现广泛耐药
2010年CHINET监测分离670株CRE耐药率分析（%）
阿莫西林 哌拉西林 头孢哌酮舒巴坦 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟 头孢吡肟 厄他培南 阿米卡星 米诺环素 甲氨苄啶-磺胺甲噁唑 环丙沙星 庆大霉素
总耐药率 100 100 84.7 100 100 94.1 100 83.2 100 52.6 37.0 72.1 79.4 76.7
10
3.Sanchez MB,et al. Future Microbiol,2009,4(6):655-60. 4.Brooke JS. Clin Microbiol Rev,2012,25(1):2-41.

6、洗必泰擦浴：手术患者去除MDRO在皮肤上定
植
手卫生：推广速干手消
毒剂，提高依从性…
正确的手部卫生：保持手部卫生是最基本及
最 有效减低交叉感染的措施







无论洗手或快速手消毒剂擦手，应在以下五种情况下进行：
接触患者前
为患者进行有创操作前
接触患者后
接触患者周围物品后
接触患者的血液或体液后







温度计
输液泵和支架
氧气流量表
呼吸机控制面板/旋钮
生命监测仪面板/旋钮
血压计袖带
听诊器
电脑键盘、鼠标
电话
床头桌
床上托盘
电视遥控器
床上用台灯
床边便桶
床架和控制器
手频繁接触的物体表面，
是高度危险的！


耐药菌可短暂存在于医护人员的手和衣服上其主要
传播途径就是医护人员的手
另一种传播途径是病房和ICU的环境，尤其对于亲
算
手卫生最新的理念
“手卫生是所有卫生保健工作者都应掌握的一种操作，
手卫生不是选择性的——它是强制性的。卫生保健工
作者必须认真使用手卫生(策略)以减少与卫生保健相
关感染的发生，并提高病人的安全性。正确使用手卫
生(策略)是(卫生保健工作者)能力、专业和敬业的一个
标志”
--伊夫· 朗格丁（Longtin）等
消毒剂溶液清洁，每个房间有独立的清洁用具
D区 高度易感患者的区域（保护性隔离）或监护区
域如手术室、产房、ICU病房、早产儿室、创伤病
房和血液透析病房， 使用清洁剂或消毒剂溶液清洁，
有独立的清洁用具

2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识一、前言细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。

广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。

XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。

XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。

因为XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。

临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。

本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。

二、MDR、XDR、PDR的定义2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。

耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。

耐药的定义如下：多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。

在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。

广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。

全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。

抗菌药物类别 代表性抗菌药物
固有耐药*
广谱头孢菌素类： 头孢菌素头孢噻肟或头孢曲松
第三、四代
头孢他啶
头孢吡肟
头霉素类
头孢西丁
头孢替坦
氟喹诺酮类
环丙沙星
弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈 夫尼菌
弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈 夫尼菌
叶酸代谢抑制剂 复方磺胺甲口恶唑 甘氨酰环素类 替加环素
代表性抗菌药物
庆大霉素 阿米卡星
亚胺培南
妥布霉素 奈替米星
美罗培南
多尼培南
头孢他啶 头孢吡肟
环丙沙星 左氧氟沙星
替卡西林／克拉维酸 哌拉西林／他唑巴坦 氨曲南
磷霉素
多粘菌素Ｂ
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５ MDR、XDR、PDR不动杆菌属的定义标准
５．１ ＭＤＲ 对表５中９类抗菌药物中的３类或３类以上（每类中 １种或１种以上）抗菌药物不敏感。
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１、葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准
１．１ ＭＤＲ （１）只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）就可以定义为 ＭＤＲ； （２）对表１中１７类抗菌药物中的３类或３类以上（每类中的１种 或１种以上）抗菌药物不敏感。
１．２ ＸＤＲ 对表１中１７类抗菌药物中的１５类或１５类以上（ 每类中的１种或１种以上）抗菌药物不敏感。
５．２ ＸＤＲ 对表５ 中９类抗菌药物中的７类或７类以上（每类中 １种或１种以上）抗菌药物不敏感。
５．３ ＰＤＲ 对表５中所有代表性抗菌药物均不敏感。
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表５ 定义ＭＤＲ、ＸＤＲ、ＰＤＲ不动杆菌属的抗 菌药物类别及代表性药物
抗菌药物类别 氨基糖苷类
抗假单胞菌属碳青霉烯类 抗假单胞菌属头孢菌素类 抗假单胞菌属氟喹诺酮类 抗假单胞菌属青霉素＋酶抑制剂