电子病历基础数据上报模板

电子病历评级情况汇报模板一、概况。

自从我们医院引入了电子病历系统以来，对病历的评级情况得到了极大的改善。

通过对病历的评级，我们可以更好地了解病人的病情和治疗情况，为医疗工作提供更加科学的依据。

在过去的一段时间里，我们对电子病历的评级情况进行了全面的汇总和分析，以下是具体的情况汇报。

二、评级情况。

1. 完整性。

在过去的一段时间里，我们对电子病历的完整性进行了严格的评定。

经过评级，我们发现，大部分病历的完整性得到了较好的保障。

病历中包含了患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，基本上能够满足临床工作的需要。

但也有少数病历存在着信息缺失或不完整的情况，需要进一步加强。

2. 规范性。

在评级中，我们还对电子病历的规范性进行了评定。

通过评级，我们发现，大部分病历在书写和记录方面都比较规范。

医生们在记录病历时，能够按照规定的格式和要求进行书写，使得病历更加清晰和易于理解。

但也有个别病历存在着书写不规范、格式混乱的情况，需要及时进行整改。

3. 及时性。

评级中，我们还对电子病历的及时性进行了评定。

经过评级，我们发现，大部分病历的填写和记录都比较及时。

医生们能够在患者就诊后及时进行记录，使得病历能够真实地反映患者的病情和治疗情况。

但也有个别病历存在着记录不及时的情况，需要引起重视。

三、改进措施。

针对以上评级情况，我们制定了一系列的改进措施。

首先，我们将加强对医生的培训和引导，提高他们对电子病历的重视和规范书写的意识。

其次，我们将建立健全的监督机制，对病历的完整性、规范性和及时性进行定期抽查和评定，及时发现问题并进行整改。

最后，我们将加强对电子病历系统的管理和维护，确保系统的正常运行和数据的安全性。

四、结语。

通过对电子病历评级情况的汇报，我们对病历的管理和使用提出了更高的要求。

我们相信，在全体医务人员的共同努力下，电子病历的评级情况将会得到进一步改善，为患者提供更加优质的医疗服务。

同时，我们也将不断总结经验，完善管理制度，为医院的信息化建设和医疗质量提升贡献力量。

住院病历姓???名：李**???? ?????? ? 出生地：**县**镇**村性???别：男??? ???? 常住地址：?? **县**镇**村年? ??龄：64岁???????入院时间：2010年3月26日婚? ??况：已婚??? ???? 病史采集时间：2010年3月26日民??? 族：汉???????? ??????? 职?????? ?业：农民病史陈述者：本人???????可靠程度：可靠过敏史：无主?? 诉：头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。

现病史：患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。

近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。

? 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。

既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。

三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。

患高血压病两年。

个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。

??婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康家族史：无??过敏史：无。

体格检查T 36.7℃P 84次/分R 20次/分BP130/80mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。

浅表淋巴结：无肿大。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。

口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。

颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。

卫医政疗便函〔2011〕号[泌尿]电子病历模板（泌外）主诉：进行性排尿困难1年，加重3天现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。

无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。

未予治疗。

近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。

3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。

于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。

现为进一步诊断治疗，来我院就诊。

门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。

自发病以来，神志清，精神、食欲可。

大便无异常。

既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。

造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。

个人史：出生并生活于陕西西安。

无疫地接触史，无放射物毒物接触史。

无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。

婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。

生育史：1-0-0-1。

家族史：父母体健，否认有HBP、DM、CAD 等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV 等肝病感染史。

电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。

例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。

”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。

- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。

家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。

个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。

体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。

还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。

辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。

诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。

治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。

随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。

备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。

需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。

有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。

电子病历模板
姓名：张三
住院号：801252
科室：内科
一、门（急）诊诊断
高血压发病（2月初例发）
二、病史
患者张三，男，40岁，未婚，于今年2月初时出现疲劳、头晕症状，前来就诊。

2月中日出现上述症状加重，因而就诊本院，血压偏高（212/118mmHg），体查有右侧气管 key 点：异常收缩、隆起，提示可能为高血压发病。

三、化验检查
* 临床化验：血常规检查结果：白细胞
14.32，中性粒细胞
51.48%,血尿素氮138mmo/l，血压偏高（212/118 mmHg），尿常规正常；
* 电解质：钠140mmol/L，钙2.58mmol/L，钾5.00mmol/L；
* 肝脏：葡萄糖3.58mmol/L，总胆红素27.6μmol/L，嗜酸性粒细胞比值为6.9；
* 甲状腺：促甲状腺素8.9pmol/L，游离甲状腺素22.0pmol/L，抗甲状腺素促性抗体为阴性；
* 激素：睾酮7.12nmol/L，促卵泡激素1.26IU/L
四、诊断
高血压发病（2月初例发）
五、治疗
* 中药：降压、补肾、益气、改善缺血；
* 西药：降血压、利尿；
* 特殊治疗：静息休息
六、病情变化
在本院内科住院7天后，血压逐渐下降，且上述症状得到改善。

七、出院诊断
高血压病，尚未停药。

急性胰腺炎主诉：腹痛、恶心、呕吐*{小时、天}现病史：患者于{小时、天}前{无明显诱因、饮酒后、进食高脂饮食}后出现腹痛，为{剑下、上腹、下腹、脐周} {阵发性、持续性、阵发性加剧}{绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、钻顶样痛、隐痛、钝痛、胀痛}，程度{剧烈、中等}，{有、无}他处放射，向腰背部放射，{餐后痛、饥饿痛}，与体位{有、无}关,弯腰抱膝位可减轻，{伴、不伴}恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，{有、无}咖啡色液体，{有、无}{畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮疹、皮下出血、皮肤黄染、搔痒、烦躁不安、意识障碍、}，病后急来我院就诊，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来饮食少，小便无异常，有排气，排便少。

鉴别诊断：1.胆系结石：患者多有上腹疼，疼痛可向腰背部放射，可出现黄疸，查体肝区叩痛，Murphy氏征阳性。

B超或CT可发现胆系结石，肝功以直接胆红素升高为主，该患者应行CT检查明确。

2.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透示膈下游离气体，该病人无相关病史，体征及腹透不支持。

3.急性心肌梗死：表现为胸痛、胸闷，伴有低血压，心律失常，ECG及心肌酶谱有相应改变，该病人表现不符，可行上述检查除外。

4. 主动脉夹层：表现为胸痛或腹痛，程度剧烈，呈撕裂样，常放射到腰背部及下肢，主动脉超声或CT有助诊断。

诊疗计划：1、内科护理常规，禁饮食，监测生命体征，记尿量。

2、给予抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性治疗3、给予抗生素治疗4、维持水电解质平衡，保持血容量及对症营养支持治疗。

本模板只是给大家提供参考借鉴用，如果涉及到外科有专科查体，需要把查体内容也写上去。

有手术的科室，需要把常做的手术对应的手术经过、术中风险告知内容也写上去。

姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。

否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

电子病历系统功能应用水平分级评价一、基本信息
机构名称：常州儿童医院组织机构代码：467288722
行政区划：常州天宁区上报年份：2016
科室上报人员：上报时间：
科室负责人：上报时间：
科室负责人：上报时间：
科室上报人员：上报时间：
科室负责人：上报时间：
科室上报人员：上报时间：
科室负责人：上报时间：
科室上报人员：上报时间：科室负责人：上报时间：
科室上报人员：上报时间：科室负责人：上报时间：
信息系统建设情况
信息系统建设投入情况
医疗服务信息（近三个月）
1.全部出院人数人次
2.门诊出院人数人次
3.门诊处方数份
4.检验项目人次数人次4.1住院检验项目人次数人次
4.2门诊检验项目人次数人次
5.检验项目人次数人次5.1住院检查项目人次数人次5.2门诊检查项目人次数人次
5.3有图像结果的检查项目人次数人次
6.全部治疗项目人次数人次
7.全部手术台次数台
8.输血人次数人次 . .。

电子病历系统功能应用水平分级评价基本信息机构名称：常州儿童医院 构代码：467288722行政区划：常州天宁区 份：2016科室上报人员: 科室负责人: 上报时间:组织机上报年科室上报人员: 科室负责人：科室上报人员：上报时间:科室上报人员: 科室负责人: 上报时间:上报时间: 上报时间:信息系统建设情况1第磁逹设11芦韜前已投入使用的信息系统（多逢）卩1£柔绒匚电子病历至境T&CS浆貌二］医阳至境□岳床奋径系细匚修动护（佶床厢系统）□电子空首貓口£床般中心CDR匚医除資碩規划（HPP）匚其他1.2岂诲袪心伕邑系皱（子送）卩出系報［电子義厉至笠二>“$系蛻医洞.至垃二器径裁O曲推璀手読（临床护理壬険〉匚电子空名疏匚陌床麹括中心CDR匸医虞爲陋也划（鶴F）匚其他2信縣姣全2.1囲完信息系统是召有安全管題Wfg ©杲◎否2.滔^开斥等级保护工作喈况心通迢等僅二级评级c awi?三级谭別心有实链李f?工作规划「未幵展信息系统建设投入情况1•冃前段入i.i旻院蛊近三年內信息化累计已投入资金（人民币〉「30万以下© 50-100万100-200万Q 200-500万:.500-1000万0 1000-2000万0 2000-5000万0 5000万以上1.2^2015年在信息化方面投入资金〈人民币》©50万以下（O 50-100万© 100-200万© 200-500万© 500-1000万（O 1000-2000万© 2000-5000万Q 5000万以.上HIS系统投入鉛全（人民市）C 50万以下'50-10075 G 100-200万「200-500万「丿500-1000万O 1000-200075 • "j 2000-5000万5000万以上L"系纟克投入资金（人民币〉「50万以下')50—10C万［］)10A20C万二200-500万◎ 50Q-100075 o 1000-2000J5 二2000-5000J5 0 5OOC-75以上PACS系纟充投入实金〈人民币〉c 50万以T；［丿50-10075 (O 100-20075 匚)200-500^5 二)500-1000^5 '」1000-2000万<_； 2000-500075 ◎ 5000万以上区域统一建设投入滸经（人民币）C 50万以下.'50-10075 C 100-200万200-500万「500-1000万1000-2000万• 2000-5000万'5000万以上区域绒一津设HIS投入资金（人民币〉O 30万咲下、50-100万100-200万二，200-500万© 500-1000万 3 1000-2000万° 2000-5000万］3000万以上区域绕一建设灾投入缓金（入民币〉匚）30万以下（）30-100万< ? 100-20075 o 200-S00万(；_；. 300-1000万1000-2000万< _；. 2000-3000万Q 3000万以上区域统一建设PACS投入.瓷全（人民市）厂• 50万以下C) 50-100万(T 100-200万G 200-500万© 500-1000万o 1000-2000万O 2000-5000万© 5000万以上1- 3克院本年.度在信息，化方面实P示投入资金较上一年度而言大幅削减礦有减少持平£晞有増加大幅増加不知道2 .磁股入2. 1麦院规划在未耒两年内在信息化方面的资金投入为〈人民币〉©SO 万以下 ©50-100万 O 100-200万 0 200-500万 ©500-1000万 © 1000-2000万 0 2000-3000万 Q 3000万以上HT9系统投入资金（入民币〉区诫统一建厲殳HIS投入第全（人民币） •' • 50 万以 T• 50-100万•' • 100-200万• *） 200-500万 C ）500-100075 © 1000-2000万•：' • 2000-5000万 「5000万以上园或纟京一逹设LIS 投入竟金（人民市）Q50万以下 '）50-100万 O 100-200万）200-500万「500-1000万1000-2000万 J 200X5000万（）5000万以上区域纟充一建设"CS 投入资金（人民币〉 ＜：）50万以T O 30-100万 0 100-200万）200-500万• J 500-1000万）1000-2000万 Q 2000-3000万 0 3000万以上2. 2贵院明年在信息化方面投入资金较本年度而言•大幅削减 略有减少［持平 昭有増加 大帕増加 视来求而走 不知迺医疗服务信息（近三个月） LT 球绕投入逡金〈入民币〉区域统一建设抿入黃金（人民帀）◎ 200-500 万-500-100075 O 1000-200075◎ 2000-500075 © 5000万以上〔〕200-5*00万(_} 500-1000万 O 1000-2000万 (_) 200Q-5000J5 Q 5000万以上O 200-300 万 〔)soo-iooo 万 ()1000-2000万 o 2000-500075 © 5000万以上'j 200-500万 © 500-1000万© 1000-2000万 © 2000-500075:'5000万以上・ 50万以下 _ • 50-100J5100—200万。