中国急性脑出血诊治指南(2018版)

新版中国脑出血诊治指南
• 脑出血概述 • 脑出血诊断 • 脑出血治疗 • 新版指南更新内容 • 脑出血预后与康复
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见的原因是 高血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等 。
04
新版指南更新内容
诊断标准的更新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准更加明确
新版指南对脑出血的诊断标准进行了 更加明确的描述，包括临床症状、影 像学检查等方面，有助于提高诊断的 准确性和一致性。
重视早期诊断
诊断流程优化
新版指南对脑出血的诊断流程进行了 优化，简化了诊断步骤，提高了诊断 效率。
新版指南强调对脑出血的早期诊断， 以便及时采取治疗措施，减少并发症 和后遗症的发生。
影像学诊断
头颅CT扫描
头颅CT扫描是脑出血诊断的首选影像学检查方法，可明确显 示出血部位、出血量及是否存在继发性脑损害。
MRI检查
对于某些特定部位的出血，如脑干或小脑，MRI检查可能更 敏感，但一般不作为首选检查。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可了解患者的一般状况和 是否存在感染、贫血等异常。
凝血功能检查
脑室引流
对于脑室内出血量大、颅内压高的患 者，可进行脑室引流术，以降低颅内 压、缓解症状。
去骨瓣减压术
对于脑肿胀严重、颅内压高的患者， 可进行去骨瓣减压术，以缓解颅内压 、减少脑疝发生的风险。
血肿清除术
对于脑实质内出血量大、危及生命的 患者，可进行血肿清除术，以迅速清 除血肿、降低颅内压。

1 院前处理 2 诊断与评估 3 脑出血的治疗 4 预防脑出血复发
1
院前处理
Pre hospital treatment
院前处理
症状突发，多在活动中起病
The symptoms of intracerebral hemorrhage are sudden, and most of them start in activity
脑出血检查
（1）CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、 占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况， 是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。 （2）增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发 现造影剂外溢的“点征”（spot sign）是提示血肿扩大高风险的重 要证据 。 （3）标准MRI：标准MRI包括T 1 、T 2 及质子密度加权序列在慢性 出血及发现血管畸形方面优于CT。 （4）多模式MRI：多模式 MRI包括弥散加权成像、灌注加权成像、FLAIR和梯度回波序列 （GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查 手段。磁敏感加权成像（SWI）对微出血十分敏感
内科治疗-药物治疗
2.其他药物： （1）神经保护剂：研究显示自发性脑出血 6 h内应用自由基清 除剂NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后 。铁 螯合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护 剂，如依达拉奉，在脑出血的临床研究与分析中发现对改善患 者神经功能起到了一定积极作用。 （2）中药制剂：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒 中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究 质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的随机对 照试验予以进一步证实。
CTA和增强CT的“点征”有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证 据）。 如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强 MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T 2 * 或SWI检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。 可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。

脑出血的治疗
• （七）并发症治疗 • 2.痫性发作 • 推荐意见： • （1）不推荐预防性应用抗癫痫药物 （Ⅱ级推荐， B级证据）。 • （2）有临床痫性发作者应进 行抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐， A级证据）。 • （3）疑为 痫性发作者应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐， B 级证据）；
如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治 疗（Ⅰ级推荐， C级证据）。
脑出血的治疗
• （三）血糖管理 • 推荐意见： • 血糖值可控制在7.8~10.0mmol/L。 应加强血糖监测并相应处理：（1）
血糖超过 10mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于 3.3mmol/L 时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射 治疗。目标是达到正常血糖 水平。
脑出血的治疗
续生命体征监测、神经系统评 估、持续心肺监护，包括袖带血压监 测、心电图监 测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持 及 心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊 治指南2018》
脑出血的治疗
• （二）血压管理 • 脑出血患者常常出现血压明显升高，多种因素 （应激、疼痛、高颅
压等）均可使血压升高，且血压升 高（>180mmHg； 1mmHg=0.133kPa）与血肿扩大和 预后不良相关［25］。
脑出血的治疗
• 二、外科治疗 • （一）脑实质出血 • 外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解 除机械压迫的优势成
为高血压脑出血治疗的重要 方法。
推荐意见 对于大多数原发性脑出血患者，外 科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张 无 选择地常规使用外科开颅手术（Ⅱ级推荐， B级 证据），微创治疗是安全的、有助于降 低病死率（Ⅰ 级推荐， A级证据）。 以下临床情况，可个体化考虑 选择外科开颅手术或微创手术治疗：（1）出现神经 功能恶 化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室 梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血 肿（Ⅰ 级推荐， B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行 血肿清除（Ⅱ级推荐， C级 证据）。（2）对于脑叶出血 超过30ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标 准开颅术清 除幕上血肿或微创手术清除血肿（Ⅱ级 推荐， B级证据）。（3）发病72h内、血肿体积 20~ 40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条 件的医院，经严格选择后可应用微 创手术联合或不 联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐， A级 证据）。（4）40ml以 上重症脑出血患者由于血肿占 位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除 血肿 （Ⅱ级推荐， B级证据）。（5）微创治疗应尽可能 清除血肿，使治疗结束时残余血肿体 积≤15ml（Ⅱ 级推荐， B级证据）。（6）病因未明确的脑出血患者 行微创手术前应行血 管相关检查（CTA/MRA/DSA） 排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐， D 级证据）

低高血压和糖尿病的风险。
规律运动
适量运动可以增强心肺功能，提 高血管弹性，有助于预防高血压
和糖尿病。
控制体重
肥胖会增加心脑血管疾病的风险 ，保持适当的体重有助于预防脑
出血。
高危人群筛查与监测
高血压筛查
定期检查血压，控制血压在正常范围内，以预防 高血压引起的脑出血。
糖尿病筛查
定期检查血糖，控制血糖在正常范围内，以预防 糖尿病引起的脑出血。
公众教育
开展脑出血防治知识讲座、健康咨询 等活动，为公众提供专业的健康指导 和服务，提高公众的健康素养和自我 保健能力。
THANKS
感谢观看
诊断流程
根据病史及神经系统检查，结合头颅CT或MRI等影像学检查，可明确诊断。
02
诊疗技术
影像学检查
01
02
03CBiblioteka 扫描显示脑出血的部位、范围 和程度，帮助判断病因和 制定治疗方案。
MRI检查
提供更细致的脑组织图像 ，有助于判断脑出血的原 因和预后。
DSA检查
显示脑血管结构和病变， 帮助诊断脑血管疾病。
按出血部位分类：基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血等。
流行病学与危险因素
流行病学
脑出血发病率高，每年新发病例 约180万，其中50%以上死亡， 存活者中约30%遗留严重残疾。
危险因素
高血压、糖尿病、高血脂、吸烟 、饮酒、肥胖等。
诊断标准与流程
诊断标准
中老年患者，突发意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐等症状，应考虑脑出血 可能。
血管疾病筛查
检查血管健康状况，预防血管疾病引起的脑出血 。
急性期救治与转运规范
01
02
03

内科治疗
（二）血糖管理
推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。 应加强血糖监测并相应处理：
（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖
口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
内科治疗
（三）药物治疗 推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚
不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常 规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中 药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床 试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（四）病因治疗
推荐意见： （1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。 （2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级
（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）
三、脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数 患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有 继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科 治疗。
内科治疗
保持安静、稳定血压、防止继续出血、适当降 低颅内压、防治脑水肿、维持水电解质、血糖、 体温平衡、加强呼吸道管理、预防及防止各种 颅内及全身并发症
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小 板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗 血小板相关的脑出血。
（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢 复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决 定（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（五）其他
推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量 临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。

中国脑出血治疗指南(2023完整版)
引言
本文档旨在提供2023年中国脑出血治疗指南的完整版。

脑出
血是一种严重的神经疾病，正确的治疗方法对患者的康复至关重要。

诊断
脑出血的诊断应基于临床症状、体格检查和影像学检查。

常用
的影像学检查包括头颅CT扫描和MRI。

治疗原则
1. 快速识别脑出血患者并尽早治疗，以减少脑损伤的程度。

2. 在治疗过程中，应综合考虑患者的整体状况、病因和病情严
重程度。

3. 严密监测患者的生命体征和神经功能状态。

急性期治疗
1. 支持性治疗：包括保持呼吸道通畅、维持循环稳定、氧气供
应等。

2. 降低颅内压：通过使用渗透性药物、高渗脑室引流等方法降
低颅内压力。

3. 控制出血点：对于符合手术指征的病例，应及时进行手术治疗。

恢复期治疗
1. 康复治疗：通过物理疗法、语言疗法、职业疗法等方法帮助
患者恢复功能。

2. 注意并发症：及时预防和治疗并发症，例如脑血管痉挛、脑
水肿等。

随访
脑出血患者应定期复查，包括进行影像学检查、评估神经功能
恢复情况等。

随访过程中注意病情的变化和并发症的发生。

结论
本指南提供了2023年中国脑出血治疗的详细指导，包括诊断、急性期治疗、恢复期治疗和随访等方面内容。

正确的治疗方法能够
提高患者的生存率和生活质量。

一般处理
5）血糖 血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖
监测，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。 • 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口
服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
三、特异性治疗
改善脑 血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
他汀治疗
其他疗法
溶栓/介入
（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推荐，C 级证据）。
（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治 疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延 误机械取栓（I级推荐，B级证据）。
血管内介入治疗
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决 定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
扩张血管 扩容
降纤
溶栓治疗
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推
荐，B级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛 选患者，尽快静脉给予rtPA(重组组织型纤维蛋白酶原激活剂)溶栓治 疗。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10% 在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内 应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死及 后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。

4/5/2020
5
3. 分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房（NICU）
①颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发 病72h内严密观察，动态复查头颅CT；
②颅内大量血肿（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中线 移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重 颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。
出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给
予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林钠片等引发脑出血 的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值（INR），如 补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。脑出血患者发生血栓栓塞
性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用 间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。
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2.急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊；需再次确认患者的生命体征，力争 保持生命体征平稳；急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道 通畅；对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可 紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开；根据患者意识障碍 的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow coma scale，GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查（有条件的重危患者 可行床旁移动CT检查），判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于 脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。
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多学科专家共识
1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者 的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔 变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通 道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼 吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球 囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药 将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤， 应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根 据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者 至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者 始终保持头侧位，减少颠簸。

脑出血的诊治预案及流程(模板)引言概述：脑出血是一种常见的急性脑血管疾病，严重威胁患者的生命安全。

为了提高脑出血的诊治效果，制定一套科学合理的诊治预案及流程是非常必要的。

本文将从五个大点来阐述脑出血的诊治预案及流程，包括：早期评估与处理、影像学检查、药物治疗、手术治疗和康复护理。

正文内容：1. 早期评估与处理1.1 病史采集：详细了解患者的病史，包括既往疾病、用药情况等。

1.2 体格检查：进行全面的体格检查，包括神经系统、心血管系统等方面的评估。

1.3 病情评估：根据患者的症状、体征和影像学检查结果，评估脑出血的类型、范围和严重程度。

1.4 紧急处理：针对患者的症状和体征，进行紧急处理，如控制血压、纠正电解质紊乱等。

2. 影像学检查2.1 头颅CT检查：通过头颅CT检查，可以明确脑出血的位置、大小和形态特征。

2.2 脑血管造影：对于一些特殊情况，如疑似动脉瘤破裂引起的脑出血，可以进行脑血管造影以明确病因。

2.3 脑磁共振成像：对于一些特殊情况，如脑干出血，可以进行脑磁共振成像以明确病变的范围和程度。

3. 药物治疗3.1 降低颅内压：使用渗透性药物、利尿剂等药物来降低颅内压，减轻脑组织的损伤。

3.2 控制血压：根据患者的具体情况，采取适当的药物来控制血压，避免再次出血和脑组织进一步损伤。

3.3 抗凝治疗：对于一些特殊情况，如心房颤动引起的脑出血，可以使用抗凝药物来预防血栓形成。

4. 手术治疗4.1 神经外科手术：对于一些特定的脑出血患者，如大量出血、占位效应明显等，可以进行神经外科手术，如减压手术、血肿清除术等。

4.2 血管介入治疗：对于一些特殊情况，如动脉瘤破裂引起的脑出血，可以进行血管介入治疗，如栓塞术、支架植入等。

5. 康复护理5.1 早期康复：在病情稳定后，进行早期康复训练，包括物理治疗、语言治疗等，促进患者的神经功能恢复。

5.2 心理支持：提供心理支持和心理治疗，匡助患者积极面对疾病，减轻心理负担。

以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：
（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室 梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅰ级推荐，B级证 据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ级推荐，C级证 据）。
（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者，可考虑 标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证 据）。
➤ 药物治疗
止血药物：rFⅦa治疗脑出血的临床疗效尚不确定，且 可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（Ⅰ级推 荐，A级证据）。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大 和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选 择性使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。
其他药物：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚 需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐， C级证据）
脑出血的治疗
1.内科治疗
➤ 一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情
往往不稳定，应常规予以持续生命体 征监测、神经系统评估、持续心肺监 护，包括袖带血压监测、心电图监测、
脑出血的治疗
1.内科治疗 ➤ 血压管理
（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升 高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治 疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静 脉血栓及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，A级证据）；不 推荐弹力袜预防深静脉血栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能 障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后 1~4 d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT， 但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
脑出血的治疗
1.内科治疗
并发症治疗

脑出血[概述]脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，约占全部脑卒中的10%-30%，是一种高病死率和高致残率的疾病。

[临床表现]1.多见于50岁以上的高血压患者。

2.多在活动或情绪激动时急性起病，一般在数分钟至数小时达高峰。

3.发病突然，出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。

4.不同部位脑出血的特点⑴基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，主要表现为三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍，也可以穿破脑组织进入脑室系统，出现血性脑脊液。

1）壳核出血：出现三偏体征，可出现双眼凝视病灶侧，主侧半球可有失语。

2）丘脑出血：上下肢瘫痪较均等，身感觉障碍突出，意识障碍多见且较重，大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。

⑵脑叶出血1）额叶出血：表现为头痛、呕吐、癫痫发作、对侧偏瘫及精神障碍、优势半球出血可出现运动性失语。

2）顶叶出血：偏身感觉障碍重于偏瘫，象限盲，优势半球出血可出现混合性失语。

3）颞叶出血：出现对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪，象限盲，颞叶癫痫，优势半球出血可出现感觉性失语或混合性失语。

4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，多无肢体瘫痪。

⑶桥脑出血：大量出血患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、双侧针尖样瞳孔、四肢瘫痪、去大脑强直发作和呼吸障碍，通常在48小时内死亡；小量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍。

⑷小脑出血：突发眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。

⑸原发性脑室出血：小量出血出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，可完全康复，预后好。

大量出血起病急剧，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫痪或去大脑强直，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等。

5.首选CT检查，可显示血肿的部位、大小、是否中线移位、有无破入脑室，以便决定治疗方针。

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。

关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。

脑卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。

院前处理推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。

卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。

急性期诊断评估急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。

诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。

第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。

第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。

第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。

2. 血管内介入治疗： 包括： （1）血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进 展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。 （2）动脉溶栓：由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血 管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。 （3）血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术（CEA）/颈动脉支架直入术（CAS）」 推荐意见： 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推 荐，A 级证据）如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿 替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据） 对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C 级证 据） 缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显若改善预后，在治疗时间窗内 应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐 ，B 级证据）
表 1. 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

与 14 版指南相比，禁忌证和相对禁忌证均有增加，且部分 14 版指南中相对禁忌证改为禁 忌证。并对部分时间的描述进行了更新
表 2. 3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
发病 3～4.5 h 内，年龄>80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与<80岁患者 一致，对有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶静脉溶栓与发病 3 h 内接受治疗同样有效。 患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT≤15s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。 因此，与 14 版相比，相对禁忌证中删除了 1. 年龄 >80 岁，2. 有糖尿病和缺血性卒中 病史。将使用抗凝药物，不考虑 INR 水平改为，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s。

脑出血的分型、诊断、治疗【总结篇】脑出血（ICH）是一种常见而又难治的疾病。

根据2018年“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据推算，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1242万，其中脑出血占脑卒中患者的25％～55％。

脑卒中患者中，脑出血患者的致残、致死率高于脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%～52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。

规范脑出血的诊断和治疗标准，有利于降低其死亡率和残疾率。

一、脑出血的分型1.按出血部位分型根据脑出血的部位，可分为以下几种类型：①基底核区出血；②丘脑出血；③脑叶出血；④脑干出血；⑤小脑出血；⑥脑室出血。

其中丘脑出血常合并侧脑室出血，小脑出血可合并四脑室出血，严重者可铸形。

2.按病因分型脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管病（CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。

目前国内外尚无统一的脑出血病因分型标准，主要有按血压分型（高血压性脑出血和非高血压性脑出血）、SMASH-U分型、按血管病变和发病机制分型、按病因分型（原发性脑出血和继发性脑出血）等多种分型。

其中以原发性脑出血和继发性脑出血分型较为公认。

（1）原发性脑出血：主要是高血压脑出血，少数为脑淀粉样血管病及不明原因的脑出血。

根据现有文献资料分析，我国原发性脑出血合并高血压者高达70％～80％。

原发性脑出血约占所有脑出血的80％～85%。

（2）继发性脑出血：一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓形成等引起，占脑出血的15%～20%。

二、脑出血的诊断1.总体诊断标准①急性起病。

②局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。

③头颅CT或MRI显示出血灶。

④排除非血管性脑部病因。

脑出血中西医诊疗指南脑出血主要是因为非外伤性脑实质内血管破裂引发的出血，在所有脑卒患者中脑出血占30%左右，急性期的病死率高达40%。

脑出血的出现和脑血管病变有密切关系，也就是说患者如果存在高血脂、糖尿病、高血压和血管老化等问题，那么它们出现脑出血的可能性就非常之高，脑出血患者患病之后，因为情绪激动或者发病的突然导致他们在这个过程中对疾病有极大的恐惧，不仅早期死亡率高，幸存者也会出现不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等等，给患者的日常生活带来极大的影响。

在脑出血的中西医诊疗指南核心内容中，对于脑出血患者一定要做好院前管理、急诊室管理、影像学检查、血压管理、降低颅内压和止血治疗、借助亚低温治疗、中医的辨证施治，再利用手术治疗康复治疗，让患者能够得到康复。

今天就一起跟着文章详细了解一下脑出血的中西医诊疗指南吧！1.院前管理基本内容对于脑出血的抢救治疗分为了内科和外科，内科治疗就在于各环节做好有效把控，院前管理是非常重要的。

急性脑出血患者的病情变化极快，在西方发达国家，已经成立了急救医疗服务体系，我国也逐渐形成了相关的院前救护，以急救中心、急救门诊、急救住院和中心icu等一体化模式对患者展开有效的救治，在前期进行院前管理时，一定要注意收集好患者信息，在现场和救护车上进行有效的急救处理。

2.急诊科的管理内容急诊科主要是做好相关的业务管理，要有相关的医生对患者的综合情况进行全面的判断。

在当前中医药进入到急诊科的作用是非常突出的，尤其是在脑出血患者救治中，能够有效弥补西医单纯救治所达不到的疗效。

例如脑出血患者突发休克，心衰时中医传统的汤剂、膏药和丸散借助当前改造后的针剂和胶囊应用救治，再利用针灸热疗和中药雾化能够有效地展开救治。

3.神经影像学检查主要是借助西医的检查方式对患者展开头颅CT检查、头颅MRI检查和脑血管造影。

这些能够了解患者的内部情况，为接下来的治疗奠定基础。

4.血压管理的基本内容高血压是导致脑出血的主要原因，因此要对患者做好相关血压管理，根据患者年龄有无高血压病史和发病时期的情况。

静脉溶栓
• 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉 给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴 注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据） • 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
• 对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林 和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切 观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 静脉溶栓治疗的质控：快速、安全
• 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓 应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间 • 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症 和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
• • • • • • • • 轻型非致残性卒中 近2周内有严重外伤（未伤及头颅） 痴呆 既往疾病遗留较重神经功能残疾 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm） 少量脑内微出血（1~10个） 使用违禁药物 类卒中
尿激酶100150万iu溶于生理盐水100200ml持续静脉滴注30min用药期间应严密监护患者级推荐b级证据血管介入治疗血管介入治疗即使患者符合血管内机械取栓的适应症临床评估后计划行血管内治疗如果该患者也符合静脉溶栓指征则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗级推荐a级证据同时做好术前准备不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓级推荐b级证据推荐结合发病时间病变血管部位病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗级推荐a级证据不同时间窗动脉取栓治疗的适应症不同时间窗动脉取栓治疗的适应症多模影像评估多模影像评估发病时间未明卒中对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者如果符合血管内取栓治疗适应症应尽快启动血管内取栓治疗如果不能实施血管内取栓治疗可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗级推荐b级证据双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗对于轻型卒中的患者在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗阿司匹林和氯吡格雷并维持21天有益于发病90天内的早期卒中二级预防但应密切观察出血风险级推荐a级证据静脉溶栓治疗的质控