急性化脓性扁桃腺炎病程记录3

住院病历姓名性别：女年龄：7岁半民族：壮族职业：学生婚姻：未婚籍贯: 中国住址入院日期：2014年04月09日12点00分记录日期：2014年04月09日13点00分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：发热、咽痛、咳嗽3天现病史：患者诉于3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无咳痰、流清涕，喉咙肿痛，发热，具体未测量，且食欲欠佳，发病后未行任何治疗，为进一步治疗，进来我院就诊，门诊拟“急性扁桃体炎”而收入住院。

入院症见：T 37.2℃，咳嗽，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

病程中无胸痛、盗汗、咯血，发病后精神可，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。

个人史：第1胎，足月顺产，出生时无窒息，平素无偏食，不良嗜好。

家庭条件一般。

生长发育史：身体发育正常，智力正常。

既往史：平素体健，按时预防接种，无肝炎等传染病史或接史，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史。

家族史：父母健康，非近亲婚配，否认家庭中有传染病史及遗传性病史。

体格检查T：37.2℃P：82次/分R：20次/分发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率82次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。

住院病历首页医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日病理诊断：无损伤、中毒及外部因素：无过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性入院记录住院号：姓名：崔晓东职业：农民性别：男出生地：通辽市年龄：38岁供史者及可靠程度：本人，可靠民族：满族入院时间：2016年03月23日婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日住址及电话：育新镇杨家村病史主诉：咽部不适5天余。

现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。

病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。

既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。

个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。

婚姻史：已婚。

生育史：子男体健。

家族史：无特殊记载。

否认家族遗传病史。

第1 页住院病历续页姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1 住院号：体格检查体温38.7℃脉率84次／分钟呼吸频率18次／分钟血压135/85mmhg一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走入病房，意识清楚，查体合作。

主述:咽痛,乏力２天。

现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。

患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。

即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳、营养偏差,发育正常,查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3。

0mｍ,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。

鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛、视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面、颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中、胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。

心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧０、５cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率８0次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分。

肛门及外生殖器未检查。

脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿、生理反射存在,病理反射未引出。

专科检查神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体ＩII度肿大,无糜烂面。

首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者王xx，女，52岁，于2019-xx-xx xx:xx因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。

一、病史特点：1、中年女性患者，以咽部干燥、疼痛、畏寒、发热为主诉入院。

2、现病史：3天前患者因受凉后出现咽部干燥、疼痛，吞咽时加重，伴畏寒、发热，未测体温，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。

3、查体：T 39.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 120/78mmHg。

神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。

双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。

鼻翼无扇动，咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。

胸廓对称，无畸形，呼吸活动度正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。

心脏及腹部查体无特殊。

双下肢无水肿。

4、辅查：暂无。

二、诊断及诊断依据：急性化脓性扁桃体炎依据：中年女性患者，有明确的受凉病史，因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。

主要表现为咽干、咽痛，伴畏寒、发热。

查体：咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。

故诊断。

三、鉴别诊断：1、急性喉炎：该病是指喉黏膜及声带的急性非特异性炎症，主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽、咳痰等，结合该患者均有上述症状，需高度警惕，但该患者病因主要在扁桃体，不在喉黏膜及声带，故不考虑该病。

2、扁桃体周围脓肿：该病为急性扁桃体炎的并发症之一，多发生扁桃体前上方，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见，该患者目前诊断考虑急性扁桃体炎，需警惕该病可能，但该患者病程短，为双侧发病，故暂不考虑该病。

四、诊疗计划1、内科常规II护理，低盐低脂饮食，监测生命征，24小时陪护一人。

2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、胸部正侧位片等检查协助诊治。

扁桃体炎的病程观察与复查要点扁桃体炎是一种常见的疾病，多见于儿童和青少年。

对于扁桃体炎的观察与复查非常重要，可以及时了解病情变化，指导治疗并预防并发症的发生。

本文将详细介绍扁桃体炎的病程观察与复查的要点。

一、病程观察要点病程观察是指从患者感染扁桃体炎开始到病情恢复的整个过程中的观察记录。

以下是扁桃体炎病程观察的要点：1. 早期症状观察：扁桃体炎的早期症状包括咽部不适、发热、咽痛、咳嗽、流涕等。

应及时观察记录症状出现的时间和程度，以便评估疾病的严重程度。

2. 咽部观察：仔细观察患者的咽部病变情况，包括扁桃体的肿大、红肿、渗出物等。

应记录病变的部位、程度以及变化情况，以便判断炎症的进展。

3. 体温观察：定期测量患者的体温并记录，以便及时了解病情的变化。

应注意体温的变化趋势，及时发现并处理高热或低热的情况。

4. 疼痛观察：关注患者的咽部或淋巴结区域是否存在疼痛感。

需询问患者的疼痛程度和类型，及时处理疼痛症状，提供相应的舒缓治疗。

5. 并发症观察：扁桃体炎可能引发一些并发症，如中耳炎、喉炎和脓毒症等。

应密切观察患者是否出现这些并发症的症状，及时干预和治疗。

二、复查要点复查是指治疗过程中医生定期对患者进行查验，以评估治疗效果和病情转归。

以下是扁桃体炎复查的要点：1. 咽部检查：复查时应仔细检查患者的咽部情况，观察扁桃体的炎症程度和渗出物的变化。

还可以通过咽拭子检查，确定炎症引起的细菌感染情况。

2. 淋巴结观察：扁桃体炎时常伴随淋巴结肿大。

复查时需观察患者颈部淋巴结的大小和质地，若出现异常情况，需要进一步检查并采取相应措施。

3. 实验室检查：可根据需要进行相关实验室检查，如血常规、咽拭子培养等，以了解病情变化和细菌感染情况。

这些检查有助于指导治疗和调整用药方案。

4. 治疗效果评估：复查时需要评估治疗效果，观察症状是否缓解、体温是否恢复正常、咽部炎症是否减轻等。

根据评估结果，医生可以调整治疗方案。

5. 并发症筛查：复查时应筛查和观察扁桃体炎引发的并发症，如中耳炎、喉炎等。

急性扁桃体炎病历模板姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主述：咽痛，乏力2天。

现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。

患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。

营养偏差，发育正常，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。

视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。

肛门及外生殖器未检查。

扁桃体发炎门诊病历书写范文英文回答：Tonsillitis, also known as inflammation of the tonsils, is a common condition that affects both children and adults. It is usually caused by a viral or bacterial infection,with the most common bacteria being Streptococcus pyogenes. The symptoms of tonsillitis include sore throat, difficulty swallowing, fever, and swollen tonsils. In severe cases,the tonsils may become covered with white or yellow spots.When a patient presents with symptoms of tonsillitis, a thorough examination is conducted to confirm the diagnosis. The doctor will inspect the throat and tonsils for signs of inflammation and infection. A throat swab may also be taken to determine the presence of bacteria. Additionally, the patient's medical history and symptoms will be consideredin order to make an accurate diagnosis.Once the diagnosis of tonsillitis is confirmed,treatment options can be discussed with the patient. In cases of viral tonsillitis, supportive care is usually recommended. This includes rest, fluids, and over-the-counter pain relievers to alleviate symptoms. Antibiotics are prescribed for bacterial tonsillitis, particularly ifit is caused by Streptococcus pyogenes. It is important to complete the full course of antibiotics to ensure complete eradication of the bacteria.In some cases, recurrent tonsillitis or severe symptoms may warrant a tonsillectomy, which is the surgical removal of the tonsils. This procedure is usually considered when a patient experiences frequent episodes of tonsillitis that significantly affect their quality of life. It is important to note that a tonsillectomy is not always necessary and should be discussed thoroughly with the patient.In conclusion, tonsillitis is a common condition characterized by inflammation of the tonsils. It can be caused by viral or bacterial infections and presents with symptoms such as sore throat, difficulty swallowing, and swollen tonsils. Treatment options include supportive carefor viral tonsillitis and antibiotics for bacterial tonsillitis. In severe cases, a tonsillectomy may be considered. It is important for patients to seek medical attention and follow their doctor's advice for proper management of tonsillitis.中文回答：扁桃体发炎，也被称为扁桃体炎，是一种常见的疾病，影响着儿童和成年人。

急性化脓性扁桃体炎基本诊疗路径一、标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性化脓性扁桃体炎(ICD-10：J03.901)（二）诊断依据根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）、《耳鼻咽喉-头颈外科学》（人民军医出版社）诊断要点：根据上述症状与体征，诊断常无困难，但确定病原菌需作细菌培养，并结合血清学检查，如抗链球菌溶血素、抗溶纤维蛋白素等来作综合判断。

腺病毒单克隆抗体法检测腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃体炎的早期诊断。

临床表现：1.症状症状轻重不一。

轻者除咽部疼痛不适以外，可伴有急性鼻炎症状；重者起病急，初期全身症状常表现为全身不适、食欲不振、便秘、背痛及四肢酸痛、恶寒、头痛和发热，体温高者可达39-40℃。

婴幼儿可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡，有时则出现腹泻。

局部症状主要是咽痛和吞咽痛，咽痛初起多为一侧，继可发展至对侧，疼痛剧烈者常反射到耳部。

可有畏寒高热，头痛、食欲差、疲乏无力，腰背及四肢酸痛等。

有时因颈部淋巴结肿痛，致使头颈转动困难。

若无并发症发生，经一周左右，全身和局部症状逐渐消退，但短期内患者常有虚弱及疲劳感。

上述症状轻重程度因人而异，一般来说，成人症状较轻，儿童症状较重。

2.体征患者呈急性病容，面色潮红，精神不振或萎靡，口臭、舌苔厚黄。

局部检查可见咽部黏膜弥漫性充血，以扁桃体及双侧腭弓最为明显，腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。

常表现为双侧扁桃体肿大Ⅰ-Ⅲ度，有时为单侧扁桃体肿大，前后腭弓可见明显的充血带，扁桃体隐窝口区常可见点状或片状黄白色脓性渗出物或点状突起，下颌角淋巴结常肿大并有压痛。

检查鼻咽和喉咽部，有时可发现腺样体和舌根扁桃体红肿，亦可见黄白色脓性分泌物。

偶见咽后壁粘膜充血、淋巴滤泡红肿，并有点状渗出物。

3.实验室检查可见，白细胞计数增多，中性粒细胞增多，血沉加快，C反应蛋白增高。

入院记录姓名：性别：男年龄：6岁民族：汉族住址：婚姻：未婚出生日期：2012-07证件号码：工作单位：暂无职业：学生详细地址：联系电话：联系人：***** 关系：子女入院日期：2017-8-27 病史记录日期：2017-8-27病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠主述：咽痛，乏力2天。

现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。

患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常.家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 38℃W 23Kg神志清，精神欠佳。

营养偏差，发育正常，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。

视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。

急性化脓性扁桃体炎基本诊断路径一、标准住院流程（一）合用对象第一诊断为急性化脓性扁桃体炎(ICD-10：J03.901)（二）诊断依据依据《临床诊断指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生第一版社）、《耳鼻咽喉 -头颈外科学》（人民军医第一版社）诊断重点：依据上述症状与体征，诊断常无困难，但确立病原菌需作细菌培育，并联合血清学检查，如抗链球菌溶血素、抗溶纤维蛋白素等来作综合判断。

腺病毒单克隆抗体法检测腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃体炎的早期诊断。

临床表现：1.症状症状轻重不一。

轻者除咽部悲伤不适之外，可伴有急性鼻炎症状；重者起病急，早期浑身症状常表现为浑身不适、食欲不振、便秘、背痛及四肢酸痛、恶寒、头痛和发热，体温高者可达 39-40℃。

婴少儿可因高热惹起抽搐、呕吐及昏睡，有时则出现腹泻。

局部症状主假如咽痛和吞咽痛，咽痛初起多为一侧，继可发展至对侧，悲伤强烈者常反射到耳部。

可有畏寒高热，头痛、食欲差、疲备无力，腰背及四肢酸痛等。

有时因颈部淋奉承肿痛，以致头颈转动困难。

若无并发症发生，经一周左右，浑身和局部症状渐渐减退，但短期内患者常有衰弱及疲备感。

上述症状轻重程度因人而异，一般来说，成人症状较轻，小孩症状较重。

2.体征患者呈急性病容，面色潮红，精神不振或委靡，口臭、舌苔厚黄。

局部检查可见咽部黏膜洋溢性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为显然，腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样溢出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。

常表现为两侧扁桃体肿大Ⅰ-Ⅲ度，有时为单侧扁桃体肿大，前后腭弓可见显然的充血带，扁桃体隐窝口区常可见点状或片状黄白色脓性溢出物或点状流行，下颌角淋奉承常肿大并有压痛。

检查鼻咽和喉咽部，有时可发现腺样体和舌根扁桃体红肿，亦可见黄白色脓性分泌物。

偶见咽后壁粘膜充血、淋巴滤泡红肿，并有点状溢出物。

3.实验室检查可见，白细胞计数增加，中性粒细胞增加，血沉加速，C反响蛋白增高。

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主述：咽痛，乏力2天。

现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。

患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史, 无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 38 C W 23Kg神志清，精神欠佳。

营养偏差，发育正常，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。

视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

颈部对称无畸形，颈静脉无怒张, 甲状腺不大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。

肛门及外生殖器未检查。

姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯四川省自贡市大安区性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2010 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2010 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。

现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减轻。

既往史：否认“糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。

否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温：38.7℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。

入院记录主述：咽痛，乏力2天。

现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。

患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。

营养偏差，发育正常，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。

视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。

肛门及外生殖器未检查。

脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

入院记录主述：咽痛，乏力2天。

现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。

患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。

营养偏差，发育正常，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。

视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。

肛门及外生殖器未检查。

脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

入院记录：性别：男年龄：6岁民族：汉族住址：婚姻：未婚出生日期：2012-07证件：工作单位：暂无职业：学生详细地址：联系：联系人：***** 关系：子女入院日期：2017-8-27 病史记录日期：2017-8-27病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠主述：咽痛，乏力2天。

现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。

患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常.家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 38℃W 23Kg神志清，精神欠佳。

营养偏差，发育正常，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。

视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。

颈部对称无畸形，颈静脉无怒，甲状腺不大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。

头颈咽喉科病房病例书写范例（北大医院提供）急性扁桃体炎目的掌握急性扁桃体炎的典型症状与体征；掌握急性扁桃体炎的诊断、鉴别诊断和治疗熟悉急性扁桃体炎的并发症和预防措施要求熟练诊治急性扁桃体炎掌握急性扁桃体炎并发症的临床表现掌握标准病历和病程日志的书写专科检查法：压舌板的使用实习重点及难点该病的临床表现口咽腔的检查：扁桃体的病理改变对全身的影响诊治要点典型症状：发热、咽痛与吞咽痛。

体征：扁桃体充血肿胀、扁桃体隐窝有白色脓点、扁桃体表面脓膜易擦掉。

颌下淋巴结肿大。

化验：WBC↑标准住院病历住院志一般情况：略主诉：患者发热、咽痛伴吞咽痛X天，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。

现病史：患者于X天开始自觉咽痛、发热、全身乏力，症状逐渐加重，伴头痛、明显吞咽痛和放射性耳痛，未经特殊治疗，来我院就诊。

患者发病以来，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难，大小便正常。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，否认“肝炎、结核”病史。

个人史：抽烟X年，X支/天。

喝酒X年，X两/天。

否认手术及药物过敏史。

否认冶游史，子女体健。

家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史月经史：初潮13岁，3-5天/28-30天。

婚姻生产史：25岁结婚，爱人体健。

G2P1，人工流产一次，足月顺产一次。

体格检查T P R BP患者一般情况好，发育正常，营养良好，神清语利，查体合作。

皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染、无出血点。

右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。

头部器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染、出血，眼球无突出、运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，无龋齿。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音。

首次病程记录查体：T ℃ P 次/分 R 次/分 WT KG BP /mmHg，神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。

颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。

心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。

拥抱反射、觅食反射、握持反射正常存在，双侧巴彬斯基征、查多克氏征、奥贲汉姆氏征、戈登氏征、克尼格氏征均未引出。

诊疗计划：1、儿科护理常规，Ⅱ级护理，合理饮食；2、抗感染：头孢哌酮舒巴坦钠、头孢呋辛钠、阿奇霉素、炎琥宁；3、止咳化痰及对症处理；4、补液及对症处理；5、完善各项辅助检查。

吴秀芳主任医师看过患儿，同意以上诊断及处理。

因患儿年龄小、病情重，血象高，主张应用二线抗生素抗感染。

医师签名：血常规+CRP：WBC×10ˇ9/L，N％,L％,HGBg/L,PLT×10ˇ9/L；CRP: mg/L。

胸透示：双肺纹理增多、粗乱，肺门影浓，胸部正位片示：胸廓对称，骨质结构规整，双肺纹理增多，心脏及膈肌形态尚可，肋膈角清晰。

双中下肺野纹理增粗，可见斑片状模糊阴影沿肺纹理分布，密度较均匀。

心影大小形态正常。

两膈面光滑，肋膈角清晰。

腹部彩超示：腹部探查部分肠管因气体干扰显示欠佳。

可见切面肠腔可见积液，无明显扩张，未见明显包块及有意义肿大淋巴结。

经皮侧胆红素示：mg/dl2013-xx- xx 10:00 吴秀芳主任医师、主治医师查房记录吴秀芳主任医师、主治医师查房分析：患儿入院经以上抗感染及对症处理后，体温渐降至正常，咳嗽、喘息减轻，饮食睡眠尚可，大小便正常。

查体：神志清醒，精神好，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°、Ⅱ°肿大，充血，表面有脓性分泌物。

颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量干湿性啰音。

心率次／分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹不胀，软，肝脾未及，肠鸣音正常。