城乡医院对口支援工作情况统计表

拟调整的山西省城乡医院对口支援工作关系地市序号县区性质帮扶医院人数帮扶医院人数帮扶医院人数帮扶医院人数总数太原市1 小店区人民医院山西大医院 1 12 迎泽区人民医院太原市中心医院 1 13 杏花岭区人民医院太原市中心医院 1 14 尖草坪区人民医院太原市中心医院 1 15 万柏林区人民医院山医大一院 1 16 清徐县人民医院省人民医院 2 省肿瘤医院 1 3 7阳曲县人民医院 c 山医大二院 2 省肿瘤医院 15 阳曲县中医院 c 太原市中医院 28 娄烦县人民医院g 太原市中心医院 4 省肿瘤医院 1 59 古交市人民医院山医大二院 1 省肿瘤医院 1 2大同市10 大同矿区人民医院同煤集团总医院 1 111 大同南郊区人民医院同煤集团总医院 1 112 新荣区人民医院省肿瘤医院 1 大同三医院 1 213阳高县人民医院g 山西大医院 1 大同三医院 35 阳高县中医院g 省中西医结合医院 114天镇县人民医院g 大同三医院 2 大同五医院 25 天镇县中医院g 省中西医结合医院 115广灵县人民医院g 山西大医院 1 大同三医院 1 同煤集团总医院 25 广灵县中医院g 中医学院附属医院 116灵丘县人民医院g 山医大一院 1 大同一医院 1 同煤集团总医院 15 灵丘县中医院g 省中医院 217浑源县人民医院g 山西大医院 1 大同三医院 2 同煤集团总医院 15 浑源县中医院g 中医学院附属医院 118 左云县人民医院山医大二院 1 同煤集团总医院 1 219 大同县人民医院省肿瘤医院 1 大同五医院 1 2阳泉市20 阳泉城区人民医院阳泉市第三人民医院 1 121 阳泉矿区人民医院阳煤集团总医院 1 122 阳泉郊区人民医院阳泉市第一人民医院 1 123 平定县人民医院山西大医院 1 省肿瘤医院 1 224 盂县人民医院阳泉市第三人民医院 1 1长治市25 长治城区人民医院长治市人民医院 1 126 长治郊区人民医院长治市人民医院 1 127 长治县人民医院长治市第二人民医院 1 长医附属和济医院 1 228 襄垣县人民医院长医附属和平医院 1 129 屯留县人民医院长医附属和平医院 1 130平顺县人民医院g 省肿瘤医院 1 省儿童医院 1 长治市人民医院 25 平顺县中医院g 长治市中研所附院 131 黎城县人民医院省肿瘤医院 1 潞安矿务局总医院 1 232壶关县人民医院g 山医大一院 1 长治市人民医院 1 长医附属和平医院 15 壶关县中医院g 中医学院附属医院 233 长子县人民医院省肿瘤医院 1 134武乡县人民医院g 山医大二院 1 省肿瘤医院 1 省眼科医院 1 长医附属和济医院 15 武乡县中医院g 长治市中医院 135沁县人民医院s 山医大二院 1 省肿瘤医院 1 省心血管病医院 1 长治市人民医院 15 沁县中医院s 长治市中医院 136沁源县人民医院s 省人民医院 2 长治市人民医院 1 潞安矿务局总医院 15 沁源县中医院s 长治市中医院 137 潞城市人民医院潞安矿务局总医院 1 1晋城市38 晋城城区人民医院晋城市人民医院 2 239沁水县人民医院s 省人民医院 1 晋煤集团总医院 35 沁水县中医院s 中医学院第三中医院 140 阳城县人民医院晋煤集团总医院 1 141陵川县人民医院s 山医大一院 1 省二院 1 晋城市人民医院 15 陵川县中医院s 省中医院 242 泽州县人民医院省肿瘤医院 1 晋城市人民医院 1 243 高平市人民医院晋煤集团总医院 1 省肿瘤医院 1 2朔州市44 平鲁区人民医院 c 省人民医院 3 省肿瘤医院 1 5平鲁区中医院 c 中医学院附属医院 145 山阴县人民医院 c 山西大医院 1 山医大二院 1 大同五医院 1 同煤集团总医院 15 山阴县中医院 c 中医学院附属医院 146 应县人民医院山医大二院 1 省儿童医院 1 247 右玉县人民医院g 山医大一院 1 大同一医院 1 同煤集团总医院 1 大同五医院 15 右玉县中医院g 中医学院附属医院 148 怀仁县人民医院山医大二院 1 1忻州市49 忻府区人民医院山医大二院 1 150 定襄县人民医院山医大二院 1 151五台县人民医院g 山医大二院 1 阳泉市第一人民医院 25 五台县中医院g 忻州市中医院 252 代县人民医院g 山医大二院 1 省心血管病医院 1 忻州市人民医院 2 太钢集团总医院 1 553繁峙县人民医院g 山医大二院 1 省肿瘤医院 1 阳泉市第三人民医院 15 繁峙县中医院g 省中医院 1 忻州市中医院 154宁武县人民医院g 山医大二院 1 忻州市人民医院 1 太钢集团总医院 1 阳泉市第三人民医院 15 宁武县中医院g 忻州市中医院 155静乐县人民医院g 山医大二院 1 忻州市人民医院 1 太钢集团总医院 1 阳煤集团总医院 15 静乐县中医院g 太原市中医院 156神池县人民医院g 山医大二院 1 忻州市人民医院 1 太钢集团总医院 1 阳煤集团总医院 15 神池县中医院g 忻州市中医院 157五寨县人民医院g 山医大二院 1 省心血管病医院 1 省儿童医院 15 五寨县中医院g 忻州市中医院 258岢岚县人民医院g 山医大二院 1 省肿瘤医院 1 忻州市人民医院 1 阳煤集团总医院 15 岢岚县中医院g 太原市中医院 159河曲县人民医院g 山医大二院 1 省肿瘤医院 1 忻州市人民医院 1 西山煤电集团总医院 15 河曲县中医院g 忻州市中医院 160保德县人民医院g 山医大二院 1 忻州市人民医院 1 西山煤电集团总医院 1 阳泉市第一人民医院 15 保德县中医院g 忻州市中医院 161偏关县人民医院g 山医大二院 1 忻州市人民医院 1 西山煤电集团总医院 1 阳泉市第一人民医院 15 偏关县中医院g 忻州市中医院 162 原平市人民医院省心血管病医院 1 1吕梁市63 孝义市人民医院山西大医院 1 省肿瘤医院 1 264离石市人民医院s 山西大医院 1 山医大一院 2 吕梁市人民医院 15 离石市中医院s 中医学院第三中医院 165 汾阳市人民医院山西大医院 1 166 文水县人民医院山西大医院 1 167交城县人民医院 c 山医大一院 3 汾阳医院 15 交城县中医院 c 省中西医结合医院 168兴县人民医院g 山医大二院 1 吕梁市人民医院 35 兴县中医院g 省中西医结合医院 169临县人民医院g 省人民医院 1 省肿瘤医院 1 吕梁市人民医院 25 临县中医院g 省中西医结合医院 170柳林县人民医院s 山医大二院 1 吕梁市人民医院 35 柳林县中医院s 省中西医结合医院 171石楼县人民医院g 山医大一院 1 省二院 1 汾阳医院 25 石楼县中医院g 省中西医结合医院 172岚县人民医院g 山医大一院 2 吕梁市人民医院 15 岚县中医院g 中医学院附属医院 273方山县人民医院g 省人民医院 1 汾阳医院 25 方山县中医院g 中医学院附属医院 274 中阳县人民医院g 山西大医院 2 山医大二院 1 汾阳医院 2 575交口县人民医院s 省人民医院 1 汾阳医院 2 吕梁市人民医院 15 交口县中医院s 省中西医结合医院 1晋中市76 榆次区人民医院省儿童医院 1 177榆社县人民医院s 山西大医院 1 晋中市人民医院 25 榆社县中医院s 晋中市中医院 278 左权县人民医院g 省人民医院 1 晋中市第二人民医院 4 579和顺县人民医院g 省人民医院 1 晋中市人民医院 25 和顺县中医院g 晋中市中医院 280 昔阳县人民医院 c 山医大一院 1 省二院 1 省儿童医院 1 晋中市人民医院 2 581 寿阳县人民医院山西大医院 1 省肿瘤医院 1 省儿童医院 1 382 太谷县人民医院山医大二院 1 省肿瘤医院 1 省儿童医院 1 383 介休市人民医院山西大医院 1 184 灵石县人民医院山西大医院 1 省心血管病医院 1 285 祁县人民医院省肿瘤医院 1 省心血管病医院 1 286 平遥县人民医院省人民医院 1 省心血管病医院 1 2临汾市87 尧都区第一人民医院山医大一院 1 188 曲沃县人民医院山医大二院 1 省肿瘤医院 1 289 翼城县人民医院山西大医院 1 临汾市人民医院 1 290 襄汾县人民医院山西大医院 1 191 洪洞县人民医院山医大二院 1 省肿瘤医院 1 292 古县人民医院s 省人民医院 1 临汾市人民医院 2 临汾市第四人民医院 2 593安泽县人民医院s 山医大一院 1 临汾市第四人民医院 35 安泽县中医院s 中医学院第三中医院 194浮山县人民医院s 山西大医院 1 临汾市第四人民医院 1 侯马市人民医院 25 浮山县中医院s 中医学院第三中医院 195吉县人民医院g 省人民医院 1 临汾市人民医院 2 临汾市第四人民医院 15 吉县中医院g 中医学院第三中医院 196乡宁县人民医院s 省人民医院 1 省肿瘤医院 1 省眼科医院 15 乡宁县中医院s 省中医院 297大宁县人民医院g 山医大一院 3 省儿童医院 15 大宁县中医院g 山医大一院 198隰县人民医院g 山西大医院 1 临汾市人民医院 25 隰县中医院g 省中医院 299永和县人民医院g 山西大医院 1 临汾市第四人民医院 25 永和县中医院g 省中医院 2100蒲县人民医院s 山西大医院 1 临汾市人民医院 25 蒲县中医院s 省中医院 2101汾西县人民医院g 山医大一院 1 省肿瘤医院 1 临汾市人民医院 15 汾西县中医院g 省中医院 2102 霍州市人民医院临汾市人民医院 1 1运城市103 盐湖区人民医院运城市中心医院 1 1 104 临猗县人民医院省儿童医院 1 1105万荣县人民医院s 省人民医院 2 运城市中心医院 25 万荣县中医院s 运城市中医院 1106闻喜县人民医院s 山西大医院 1 省儿童医院 1 中信机电医院 25 闻喜县中医院s 运城市中医院 1107 稷山县人民医院省肿瘤医院 1 1 108 新绛县人民医院省肿瘤医院 1 运城市中心医院 1 2 109 绛县人民医院中信机电医院 1 1 110垣曲县人民医院s 省人民医院 2 运城市中心医院 1 中信机电医院 15 垣曲县中医院s 运城市中医院 1111夏县人民医院s 省人民医院 2 运城市中心医院 1 中信机电医院 15 夏县中医院s 运城市中医院 1112平陆县人民医院g 山西大医院 1 运城市中心医院 2 中信机电医院 15 平陆县中医院g 运城市中医院 1113 芮城县人民医院运城市中心医院 1 1 114 永济市人民医院运城市中心医院 1 1 115 河津市人民医院省肿瘤医院 1 1备注说明：g代表国家级贫困县，共35个； s代表省级贫困县，共17个； c代表插花贫困县，共5个。

附件1：
聊城市医疗机构对口支援派驻医师工作表
姓名：
专业：
技术职称：
工作单位：
派驻时间：年月—年月
说明
1、派驻医师指到农村医疗卫生单位服务或城市社区卫生服务中心（站），“万名医师支援农村卫生工程”、“卫生强基”工程、对口帮扶等从事医疗卫生服务及以带教形式完成服务任务的城市医生。

2、以带教形式完成任务的城市医生请在备注栏中注明。

3、此表既为医师在基层工作情况的评价，也是医师在基层工作的凭证。

4、此表一式三份（正反面打印），一份交卫生行政部门存档，一份交原工作单位，一份入本人档案。

派驻医师基层服务情况评价审核表
派驻医师基层服务月工作量统计表
派驻医师终末考核表
附件4：
城市医生对口支援工作服务情况鉴定表
注：1、本表一式三份填写，单位与市卫生局各留存一份，一份报相应职称评审委员会办事机构。

2、省、设区的市政府卫生行政部门意见一栏按照隶属关系填写。

其中，省属医疗卫生单位由省卫生厅医政和中医管理部门审核填写，其余报所在市卫生局审核填写。

3、“考核结果”以服务单位与所在县政府卫生行政部门考核鉴定结果为准。

4、本单位公示期应不少于7天。

城乡医院对口帮扶督导检查评价表（1）
表二：支援医院（1）城乡医院对口帮扶督导检查评价表（2）
城乡医院对口帮扶督导检查评价表（3）
城乡医院对口帮扶督导检查评价表（4）表二：支援医院（3）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（5）表三：受援医院（1）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（6）表三：受援医院（2）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（7）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（8）表三：受援医院（4）
说明：1.常见病、多发病：根据县级医院2015年到2017年病案首页信息，将出院患者病种按频数由大到小排序，排名靠前的病种为常见病、多发病。

2.危重急症：由临床专家根据县级医院病种情况确定。

3.重点病种：能够较好的体现不同地区县级医院医疗服务能力变化的病种。

一般从常见病、多发病和危重急症中选择一定数量的病种（例如内科、外科各5个）作为当地的重点病种进行评估。

附件4
- 24 -
贵州省城市医院对口支援基层医疗机构
（卫生下乡）情况登记审核表
姓名 性别 出生年月 （ 岁） 民族
工作单位
单位所属 参加工作 时间
医院等级
从事 专业 现任专业技术职务
聘任时间
基层服务工作（卫生下乡）经历
方 式 服务起止时间
对口支援基
层单位名称
服务
时间 （天）
县、乡卫生机构意见
县卫计局审核意见 连 续 服 务
年 月 日 至
年 月 日
（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
分 段
服 务 第 一 次 年 月 日 至 年 月 日
（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
第 二 次 年 月 日 至 年 月 日
第 三 次
年 月 日 至 年 月 日
（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
第 四 次
年 月 日 至 年 月 日
第 五 次 年 月 日 至 年 月 日
（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
第 六 次
年 月 日 至 年 月 日
分段服务时间合计 是否满足服务基层要求：
尚需补足： 天
累计服务
拟安排补足服务基层启动时间： 年 月起
派出单位 审核意见
（盖章） 年 月 日
派出单位
上级主管部门审核意见
（盖章） 年 月 日
基层服务工作（卫生下乡）经历，分段服务一年中次数较多的，可增加栏目填写。

附件1城乡医院对口支援情况统计表省辖市、直管县（市）统计项数据目前接受支援的县医院数量（个）2015年派驻人员（人次）其中医师（人次）护理人员（人次）管理人员（人次）2015年派驻人员工作情况诊疗患者（人次）门、急诊患者住院患者开展住院手术（台次）会诊（人次）2015年县医院派出学习人员（人次）受援县医院变化情况新建临床专科（个）开展新适宜技术（个）开展新项目（项）获评二级甲等医院（个）注：本表用于各省辖市、直管县（市）统计城乡医院对口支援的相关数据，各地根据工作开展情况据实填写。

附件2分级诊疗试点工作情况统计表省辖市、直管县（市）统计项数据政府或多部门联合印发文件(填写名称) 开展分级诊疗试点的范围全面推开□是□否试点的县（市、区）(填写数量和名称) 基层医疗卫生机构建设达标率基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院的比例（%）□是□否30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等中医医院的比例（%）□是□否县域内就诊率（%）每万名城市居民拥有全科医生数量（名）每个乡镇卫生院拥有全科医生数量（名）城市全科医生签约服务覆盖率（%）居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例（%）远程医疗覆盖试点地区县（市、区）的比例（%）分级诊疗信息系统覆盖二、三级医院的比例（%）分级诊疗信息系统覆盖乡镇卫生院的比例（%）分级诊疗信息系统覆盖社区卫生服务中心的比例（%）2015年二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系的比例（%）城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率（%）提供中医药服务的社区卫生服务中心占同类机构的比例（%）提供中医药服务的乡镇卫生院占同类机构的比例（%）提供中医药服务的社区卫生服务站占同类机构的比例（%）提供中医药服务的村卫生室占同类机构的比例（%）基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例（%）注：本表用于各省辖市、直管县（市）统计分级诊疗试点的相关数据，各地根据工作开展情况据实填写。

对口支援医院情况汇报尊敬的领导：根据您的要求，我对口支援医院的情况进行了汇报。

目前，我们所支援的医院情况如下：一、医院基本情况。

该医院位于XX省XX市，是当地的三甲医院，拥有一流的设施和医疗团队。

医院在我们支援之前已经投入了大量的人力物力，但是由于疫情的持续蔓延，医院的医护人员和设备仍然处于一定的紧张状态。

二、人员支援情况。

我们派驻的支援团队共有30名医护人员，包括医生、护士和后勤人员。

他们在医院内部分科室进行了分工，全力投入到疫情防控工作中。

在这段时间内，他们日夜不停地工作，全力以赴地为患者提供医疗服务。

三、物资支援情况。

除了人员支援外，我们还向医院提供了大量的医疗物资，包括口罩、防护服、消毒液等。

这些物资的及时到位，为医护人员的工作提供了有力保障。

四、工作成效。

在支援期间，我们的医护团队积极配合当地医护人员，共同制定了科学的防控方案，并严格执行。

在他们的努力下，医院的疫情防控工作取得了显著成效，病例数量得到了有效控制，医院内部的医疗秩序也得到了有效维护。

五、存在问题。

虽然我们在支援工作中取得了一定的成绩，但也面临着一些困难和问题。

首先，医护人员的工作强度较大，需要更多的人手支援；其次，部分医疗物资仍然存在一定的紧缺情况，需要进一步补充；最后，医护人员的心理压力较大，需要及时的心理疏导和支持。

六、下一步工作。

针对存在的问题和困难，我们将继续加大人员和物资的支援力度，全力帮助医院度过难关。

同时，我们也将加强与医院的沟通和协调，共同制定更加科学合理的工作方案，确保疫情得到有效控制。

以上就是我对口支援医院情况的汇报，希望能够得到您的认可和支持。

感谢您对我们工作的关心和支持！此致。

敬礼。