肝硬化门脉高压症并上消化道出血的手术治疗分析

肝硬化门静脉高压形成机制及TIPS治疗新进展

肝硬化是由多种原因引起的，以肝组织弥漫纤维化、假小叶形成和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发消化道出血、肝性脑病等；消化道出血是门静脉高压症最主要的并发症，是肝硬化门静脉高压患者死亡的主要原因。TIPS（经颈静脉肝内门腔分流术，transjugular intrahepatic portosystemic shunt）能积极预防上消化道出血，减少患者出血的风险、提高生存率、改善预后有重要意义。本文对肝硬化门静脉高压形成机制及TIPS治疗新进展作一综述。

标签：肝硬化；门静脉高压；介入治疗

门静脉高压（portal hypertension，PHT）常导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大、脾功能亢进、肝肾综合征等，被认为是继病因之后的推动肝功能减退的重要病理生理环节，是肝硬化的主要死因之一。但随着医疗水平不断发展，肝硬化门静脉高压的治疗已由传统的开腹贲门周围血管离断术及脾脏切除术，已转向微创的经颈静脉肝内门体静脉支架置入术及部分脾动脉栓塞术，使患者损伤最小，且能良好的治疗肝硬化门静脉高压并发症。

1 门静脉高压形成的机制

门静脉高压（portal hypertension，PHT）因其病因复杂，致病因素较多，形成机制尚不明确，但根据国内外相关研究及报道，目前公认的主要有三大学说，即“后向血流学说（backward flow theory）”、“前向血流学说（forward flow theory）”和“液递物质学说（humoral mechanism theory）”[1]。

1.1 后向血流学说

肝窦是相邻肝板之间的腔隙，是肝小叶内血液流通的管道，因肝窦的通透性较大，利于肝细胞与血流之间进行物质交换，且肝窦内皮细胞与肝细胞之间有一狭窄间隙，称窦周间隙（Disse腔），是肝细胞与血浆之间进行物质交换的场所，当炎症等致病因素长期刺激下，肝细胞变性、坏死及纤维组织增生，正常的肝小叶被假小叶所取代，肝内结缔组织广泛增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，且假小叶压迫小叶下静脉使肝窦内血液流出受阻，并肝内肝动脉小分支与门静脉小分支形成异常吻合支[2]，这些窦前性、窦中性、窦后性的原因，使门静脉血液回流受阻，从而加重门静脉系统压力，促进门静脉高压的形成[3]。

肝胆外科杂志２００６年１０月第１４卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１４，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２００６　３２３・　

门脉高压症上消化道大出血的急诊手术治疗　

许戈良，胡何节　

【关键词】　消化道；门脉高压症；出血　

【中图分类号】Ｒ　６５７．３　【文献标识码】Ｃ　【文章编号】１００６４７６１（２００６）０５－０３２３－０２　

食管胃底曲张静脉破裂出血是门静脉高压症主　

要的并发症，门静脉高压症病人中的２５％～３０％在　

其疾病过程中会发生食管胃底曲张静脉破裂出血，　

尽管有很多新的非手术治疗技术的出现，食管胃底　

曲张静脉破裂出血的死亡率仍然很高，因此在这期　

问采用迅速有效的治疗方法可挽救大多数病人。现　

有的包括药物治疗、气囊压迫、经肝冠状静脉栓塞、　

经内镜曲张静脉硬化或结扎以及ＴＩＰＳ等非手术治　

疗方法，取得了即时的止血效果。由于曲张静脉出　

血的病人往往属于高危病人，如果首先试用非手术　

治疗方法不能控制出血，可能导致肝脏功能的进一　

步恶化，丧失手术机会。因此，对那些急性大出血病　

人手术指征、方法及时机的选择是外科医生面临的　

挑战。　

１　急症外科手术治疗的地位　

对于门静脉高压症上消化道急性大出血首选三　

腔二囊管压迫，止血率可达８０％，再出血率达４Ｏ～　

５０％，硬化剂注射初次止血率可达９０％，对于致命　

性的大出血常首选三腔二囊管压迫以改善病人情　

况，然后选择急诊硬化剂注射治疗。对于硬化剂注　

射治疗失败或等待肝移植者ＴＩＰＳ不失为一种较好　

的方法。急性出血因同时伴有肝功能损害，死亡率　

高达８０％，迫使越来越多的选择非手术治疗。　

目前，一线的治疗方法（血管活性药物及内镜　

治疗）即时止血成功率达９０％，剩余１０％在处理上　

是非常棘手的。在ＴＩＰＳ前时代，唯一能挽救生命的　

治疗方法是外科手术，但大多数病人因进展性的肝　

脏疾病而被排除在外科手术候选之外。由于分流手　

术简单，被推荐用于急诊出血的止血，现有研究很难　

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识

为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。

门静脉压力的评估

最常用方法是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure

gradient，HVPG），重复性和可信性高，正常范围是3－5 mmHg（1

mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。

食管、胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）出血及预测

静脉曲张最常见的部位见于食管下段2－5 cm处，且易发生破裂出血。近50％门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child－Pugh 分级A级患者仅40％有静脉曲张，Child－Pugh C级患者则为85％。肝储备功能分级见表1。

HVPG＜12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12 mmHg 时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20 mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。未经治疗的患者约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1－2年内发生。

食管、胃底静脉曲张分级与分型

食管静脉曲张分为轻、中、重3级。

轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。

中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。

重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。

胃底静脉曲张也可分为3型。

1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直；

１２２　肝硬化门静脉高压症　上消　司Ａｃｔａ　Ａｃａ（１　Ｍｅｄ　Ｗｅｉｆａｎｇ％Ｚ．３０　Ｎｏ．２　２００８　化道出血治疗方法的比较　孙顺吉　，－７）ｇ￣　，曹贵文　，王秀春　，葛连刚　，柳林。，兰汝春　，杨　（’潍坊医学院附属医院影像中心，山东潍坊　２６１０３１；　吉林医药学院附属四六五医院放射科；’吉林大学中日联谊医院放射科）　

［摘要］　目的探讨治疗肝硬化门静脉高压症（ＣＰＨ）、上消化道出血的较佳治疗方式。方法回顾分析　１９９０年～２００６年治疗的５３９例肝硬化门静脉高压症、上消化道出血患者，其中，内科保守止血治疗１９９例，外科　断流或分流手术治疗１２３例，内窥镜套扎治疗７６例，经颈内静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳＳ）介入治疗３２例，经皮经　肝食管胃底曲张静脉栓塞术（Ｐ１＇ＶＥ）联合部分性脾栓塞（ＰＳＥ）双介入治疗１０９例。结果内科保守治疗１７例无　效，３９例在１年内再出血；内窥镜套扎治疗仅用于急性出血的止血，长期疗效差；外科手术临床死亡率高达５０％；　ＴＩＰＳＳ治疗术后１年支架狭窄或堵塞而再出血者１５例（４６．８８％），且肝性脑病发生率为２１．８８％；双介入治疗９６　例（８８．０７％），１年内未再出血，且其中的７８例（７１．５６％）３年内未再出血，脾功能亢进均得到有效控制。结论　双介入治疗肝硬化门静脉高压症、上消化道出血是目前较好的临床选择。应用不同的栓塞材料对肝脏功能具有　不同的影响。应用鱼肝油酸钠作为栓塞剂效果较好。　［关键词］　肝硬化门静脉高压症；上消化道出血；鱼肝油酸钠；双介入治疗　［中图分类号］　Ｒ　５７５．２　１　［文献标识码］Ａ　［文章编号］　１００４－３１０１（２００８）０２－０１２２－０２　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　Ｍｅｔｈｏｄｓ　ｉｎ　Ｕｐｐｅｒ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｆｏｒ　Ｐｏｒｔａｌ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎ　Ｌｉｖｅｒ　Ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ　ＳＵＮ　Ｓｈｕｎ－ｊｉ　。ＮＩＮＧ　Ｈｏｕ—ｆａ。，ＣＡＯ　Ｇｕｉ—ｗｅｎ　。ＷＡＮＧ　Ｘｉｕ—ｃｈｕｎ’。ＧＥ　Ｌｉａｎ—ｇａｎｇ　，ＬＩＵ　Ｌｉｎ　。ＬＡＮ　Ｒｕ—ｃｈｕｎ　。ＹＡＮＧ　Ｔａｏ　（。Ｉｍａｇｉｎｇ　Ｃｅｎｔｅｒ，ｔｈｅ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＷｅ　ｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｗｅ　ｎｇ　２６１０３１，Ｃｈｉｎａ；　Ｔｈｅ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　４６５　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＪｉｌｉｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ａｎｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｃｏｌｌｅｇｅ；　Ｔｈｅ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ。Ｃｈｉｔｉｎ．Ｊａｐａｎ　Ｕｎｉｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｊｉｌｉｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）　［ＡＢＳＴＲＡＣＴ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｕｐｐｅｒ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｆｏｒ　ｐｏｒｔａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎ。　ｓｉｏｎ　ｉｎ　ｌｉｖｅｒ　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　５３９　ｃａｓｅｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆｒｏｍ　１９９０　ｔｏ　２００６．Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｍ。１９９　ｃａｓｅｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｈｅ。　ｍｏｓｔａｓｉｓ．３２　ｃａｓｅｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ　ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ　ｐｏｒｔａｌ－ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ　ｓｈｕｎｔ（ＴＩＰＳＳ）。１２３　ｃａｓｅｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｂｒｅａｋｄｏｗｎ　ｏｒ　ｓｈｕｎｔ　ｏｐｅｒａ—　ｔｉｏｎ。７６　ｃａｓｅｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ｌｏｏｐ　ｌｉｇａｔｕｒｅ。１０９　ｃａｓｅｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｄｏｕｂｌｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ。ｗｈｉｃｈ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒａｎｓ。　ｖｅｎｏｕｓ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ（ＰｒｒＶＥ）ｗｉｔｈ　ｐａｒｔｉａｌ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ（ＰＳＥ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　１　７　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｃｕｒｅ　ｅｆｆｅｃｔ。３９　ｃａｓｅｓ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄ　ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ　ｗｉｔｈｉｎ　１　ｙｅａｒ　ｏｆ　１　９９　ｃａｓｅｓ　ｗｈｏ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ．Ｔｈｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ｌｏｏｐ　ｌｉｇａｔｕｒｅ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｏｎｌｙ。　ａｎｄ　ｉｔ　ｈａｄ　ａ　ｐｏｏｒ　ｌｏｎｇ　ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　５０％．Ｏｎｅ　ｙｅａｒ　ａｆｔｅｒ　ＴＩＰＳＳ。ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ　ｆｏｒ　ｓｔｅｎｔ　ｎａｒｒｏｗｅｄ　ｏｒ　ｂｌｏｃｋｅｄ　ｗｅｒｅ　１５　ｃａｓｅｓ（４６．８８％）。ａｎｄ　ｔｈｅ　ｈｅｐａｔｏｃｅｒｅｂｒａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｗｅｒｅ　７　ｃａｓｅｓ（２１．８８％）．Ａｆｔｅｒ　ｄｏｕｂｌｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ。９６　ｃａｓｅｓ（８８．０７％）ｗｉｔｈｉｎ　１　ｙｅａｒ。７８　ｃａｓｅｓ（７１．５６％）ｗｉｔｈｉｎ　３　ｙｅａｒｓ　ｈａｄ　ｎｏ　ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ。ａｎｄ　ｔｈｅ　ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ　ｗａｓ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｖａｌｉｄｌｖ　ａｌｓｏ。Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｄｏｕｂｌｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈｏｉｃｅ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｕｐｐｅｒ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｈｅｍ。　ｏｒｒｈａｇｅ　ｆｏｒ　ｐｏｒｔａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎ　ｌｉｖｅｒ　ｃｉｒｈｏｓｉｓ．Ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ａｇｅｎｔ　ｈａｓ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｎ　ｌｉｖｅｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｕｓｉｎｇ　ｍｏｒｒｈｕａｔｅ　ｓｏｄｉｕｍ　ｃｏｕｌｄ　ｇｅｔ　ｇｏｏｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ．　［ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ］Ｐｏｒｔａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ。ｌｉｖｅｒ　ｃｉｒｈｏｓｉｓ；Ｕｐｐｅｒ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｍｏｒｒｈｕａｔｅ　ｓｏｄｉｕｍ；Ｄｏｕｂｌｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　肝硬化门静脉高压症是一种常见的难治性疾病，　常伴有食管、胃底静脉曲张出血和脾功能亢进，严重者　危及生命。控制出血、消除脾亢是临床治疗门静脉高　压症、上消化道出血的主要目的。目前，治疗方法较　多。包括药物治疗、内镜治疗、外科手术和介入疗法等，　各有优缺点，但总体效果仍不令人满意。为此，我们尝