行政复议调查笔录(二)

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行政复议调查笔录(二)

行政复议调查笔录

时间:______

地点:______

案由:______

调查人:______ 记录人:______

被调查人:_____ 身份证号码:______

工作单位:______ 职务:______

住址:______ 电话:______

告知:我们是___(复议机构名称)工作人员___、____(调查人员姓名),今天为______(具体案由)一案,向你调查了解有关情况,请你如实陈述和反映。如作伪证,要依法承担有关法律责任。是否听清?

答:听清了。

问:你的姓名、性别、民族、出生年月日、单位、住址?

答:

问:…………?

答:…………。

…………

被调查人签名:______

以上笔录已看过(或已向我宣读过),记录属实无异议。

被调查人签名(或捺印)并注明日期:______

调查人员签名并注明日期:______

(备注:调查笔录每页均应由被调查人签名。被调查人拒签的,应在笔录上注明拒签事由;有见证人在场的,请见证人签名见证。)