2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径
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2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径
控制高血糖的策略是综合性的，包括生活方式管理、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等措施。医学营养治疗和运动治疗是生活方式管理的核心，是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终。
二甲双胍是目前最常用的降糖药，具有良好的降糖作用、多种降糖作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、临床用药经验丰富等优点，且不增加低血糖风险。虽然二甲双胍缺乏安慰剂对照的心血管结局试验（CVOT），但许多研究结果显示二甲双胍具有心血管获益，而且目前已发表的显示钠⁃葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽⁃1 受体激动剂（GLP⁃1RA）具有心血管和肾脏获益的 CVOT 研究都是在二甲双胍 作
为 背 景 治 疗 的 基 础 上 取 得的。因此，推荐生活方式管理和二甲双胍作为 T2DM 患者高血糖的一线治疗。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α⁃糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃4i）、SGLT2i 或GLP⁃1RA。
T2DM 是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应进行二联治疗。二联治疗的药物可根据患者病情特点选择。如果患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害大（如独居老人、驾驶者等）则尽量选择不增加低血糖风险的药物，如α⁃糖苷酶抑制剂、TZD、DPP⁃4i、SGLT2i 或 GLP⁃1RA。如患者需要降低体重则选择有体重降低作用的药物，如
SGLT2i 或 GLP⁃1RA。如患者 HbA1c距离目标值较大则选择降糖作用较强的药物，如胰岛素促泌剂或胰岛素。部分患者在诊断时
HbA1c较高，可起始二联治疗。在新诊断 T2DM 患者中进行的维格列汀联 合 二 甲 双 胍 用 于 T2DM 早 期 治 疗 的 有 效
性（VERIFY）研究结果显示，DPP⁃4i 与二甲双胍的早期联合治疗相比二甲双胍单药起始的阶梯治疗，血糖控制更持久，并显著降低了治疗失败的风险，提示早期联合治疗的优势。
二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。一些患者在单药或二联治疗时甚至在诊断时即存在显著的高血糖症状乃至酮症，可直接给予短期强化胰岛素治疗，包括基础胰岛素加餐时胰岛素、每日多次预混胰岛素或胰岛素泵治疗。
并发症和合并症是 T2DM 患者选择降糖药的重要依据。基于
GLP⁃1RA 和 SGLT2i的 CVOT 研究证据，推荐合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP⁃1RA或SGLT2i。合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的T2DM 患者，不论其 HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用 SGLT2i。合并CKD 的 T2DM
患者，如不能使用 SGLT2i，可考虑选用GLP⁃1RA。如果患者在联合GLP⁃1RA或SGLT2i治疗后3个月仍然不能达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗。合并 CKD的糖尿病患者易出现低血糖，合并 ASCVD 或心力衰竭的患者低血糖危害性大，应加强血糖监测。如有低血糖，应立即处理。
HbA1c联合SMBG和CGM是优化血糖管理的基础。如果HbA1c已达标，但SMBG和CGM的结果显示有低血糖或血糖波动很大，亦需调整治疗方案。在调整降糖治疗方案时应加强SMBG、CGM及低血糖知识的宣教，尤其是低血糖风险大及低血糖危害大的患者。
