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严重精神障碍患者随访服务工作制度严重精神障碍患者是指患有严重精神疾病的人，他们需要长期的治疗和关怀来提高生活质量和社会功能。
为了确保患者得到持续的关注和帮助，建立一套严格的随访服务工作制度是非常重要的。
一、随访服务的目标和原则：1.目标：通过提供定期、个性化的随访服务，促进患者康复，减轻患者家庭和社区的负担。
2.原则：关怀、治疗、预防和支持是随访服务的核心原则。
二、随访服务的内容：1.定期及个性化随访：根据患者的具体情况，制定个性化的随访计划，并确保按时进行定期随访。
2.治疗和用药管理：了解患者的治疗情况，包括用药情况、疗效评估等，并根据实际情况调整治疗方案。
3.心理支持和临床咨询：提供心理支持和咨询，帮助患者应对精神疾病所带来的压力和困难。
4.康复训练和社会融入：通过定期的康复训练和职业技能培训，帮助患者提高生活技能，并促进其社会融入。
5.家庭和社区支持：与患者的家庭和社区密切合作，提供必要的支持和指导，解决患者康复过程中的问题和困难。
三、随访服务的工作流程：1.制定个性化的随访计划：根据患者的病情和需求，制定个性化的随访计划，并与患者和家属共同商议和确定。
2.定期随访和评估：按照计划进行定期随访，评估患者的康复状况与治疗效果，并记录相关信息。
3.治疗调整和药物管理：根据随访结果，及时调整治疗方案，并对药物的使用进行管理和指导。
4.心理支持和咨询：为患者提供定期的心理支持和咨询服务，并指导其积极应对疾病和压力。
5.康复训练和社会融入：根据患者的康复需求，安排并组织康复训练活动，并帮助其融入社会。
6.家庭和社区支持：与患者的家庭和社区保持密切联系，提供必要的支持和指导，解决问题和困难。
四、随访服务的管理和评估：1.建立随访服务的数据管理系统，记录患者的基本信息、随访记录和评估结果等，以供随访服务的管理与评估。
2.定期进行对随访服务的质量评估和效果评价，收集患者和家属的反馈意见，及时调整随访服务的内容和方式。
重性精神疾病管理制度1.成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络(街道、居委会、监护人)，制定工作计划，定期召开例会。
2.开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。
定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6.指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区的康复活动。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
8.做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。
9.对“三无”精神病人登记造册并上报;对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。
重性精神疾病排查工作制度排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。
1、发现线索通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索。
2、确定病例对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档。
同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。
3、建立重性精神病患者健康档案，排查摸清社区重性精神病患者底数，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向社区管理部门通报。
对摸排出的重性精神病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。
精神病随访工作制度1、Ⅰ类病人每月访视一次，Ⅱ类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视一次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。
2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。
重性精神病患者服务随访制度
1、要定期走访村（居）委会病人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握病人变化情况，见面率达90%以上。
2、对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。
3、对疾病起、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
4、指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加村（社区）组织的康复活动。
5、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
6、入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。
慢性非传染性疾病管理制度
1、设专(兼)职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料。
5、对本辖区已确诊的二种慢性病(高血压、糖尿病)患者进行控制管理.为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
社区卫生服务中心重性精神疾病患者管理服务规范一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
二、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。
除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
（二）随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。
具体内容如下:1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。
若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。
卫生院重性精神病患者管理工作总结6篇篇1一、引言随着社会压力的增加和生活节奏的加快，重性精神病患者的管理工作显得愈发重要。
本篇报告旨在总结我卫生院在重性精神病患者管理方面的主要工作、分析存在的问题以及提出改进措施。
二、主要工作1. 建立患者档案：为每位重性精神病患者建立详细档案，包括基本信息、病情记录、治疗方案等，确保信息的准确性和完整性。
2. 定期随访：定期对患者进行电话或面对面随访，了解病情变化，评估治疗效果，并根据需要及时调整治疗方案。
3. 健康教育：为患者及家属提供定期的健康教育，包括疾病知识、治疗方式、生活调养等，提高患者的自我管理能力。
4. 药物管理：指导患者合理用药，确保药物的有效性和安全性，同时减轻患者的经济负担。
5. 心理支持：提供心理支持和咨询，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增强治疗信心。
三、存在的问题1. 患者依从性差：部分患者对治疗缺乏信心，不按时服药，不接受随访，导致治疗效果不佳。
2. 家庭支持不足：部分家庭成员对精神病患者存在歧视和误解，不支持患者的治疗和康复。
3. 资源有限：卫生院在人力、物力和财力等方面资源有限，难以满足患者的全部需求。
4. 社会歧视：社会对精神病患者存在一定程度的歧视和偏见，影响患者的社会功能和康复。
四、改进措施1. 加强宣传教育：通过宣传教育，提高公众对精神病的认识和理解，消除歧视和偏见。
2. 增加家庭支持：开展家庭支持教育，让家庭成员了解精神病患者的需求和困难，提供更多的支持和理解。
3. 优化资源配置：争取政府和社会各界的支持，优化资源配置，提高卫生院的服务能力。
4. 提高患者依从性：通过心理支持和咨询，提高患者的治疗信心和依从性，确保治疗效果。
5. 加强社区合作：与社区组织合作，开展更多的社区活动和支持项目，帮助患者融入社会。
五、结论重性精神病患者的管理工作是一项长期而复杂的任务，需要卫生院、家庭、社会和政府等多方面的共同努力。
通过建立患者档案、定期随访、健康教育、药物管理和心理支持等措施，我们可以提高患者的治疗效果和生活质量。
严重精神障碍管理工作制度随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化，精神疾病越来越受到关注，也为精神卫生工作提出了更高要求。
一、切实加强严重精神障碍患者管理工作的领导按照《严重精神障碍管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-严重精神障碍患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神卫生中心和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握辖区严重精神障碍患者的线索，采取逐一摸排的方式，排查确认后，建立详细的严重精神障碍患者健康档案。
二、做好严重精神障碍患者的访视评估工作严格按照《管理服务规范》的要求，做好严重精神障碍患者的随访工作。
精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。
对危险性评估较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。
三、加强严重精神障碍患者的治疗管理对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送往精神卫生气希望构住院治疗；对处于不乱期的严重精神障碍患者，应制订院外康复计划，由卫生院定期随访。
4、病例管理经排查确诊后的所有精神疾患病人，由乡村医生按照《国度基本公共卫生服务规范》（山东2017版）请求承当患者建档管理，开展后期随访管理；由卫生院负责录入国度严重精神障碍患者管理息系统。
严重精神障碍患者随访工作制度1、对于排查出来的严重精神障碍患者每年定期随访四次，并且填写规范的随访记录。
2、定期或者不定期开展精神病防治工作例会，增强全体乡村医生的精神疾病防控知识；举办精神疾病防治知识健康教育讲座，更换有精神卫生知识的宣传栏，加大宣传力度。
3、对新增的严重精神障碍患者或者家族签订《加入严重精神障碍管理治疗收集知情同意书》。
6、每月到村关爱帮扶小组了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对辖区内居委会精神病防治工作进行指导，共同访视不稳定患者。
