疾病病因及推断

吸烟者
非吸烟者 随访5年
1万人
1万人
吸烟者肺癌年死亡率为 Ie= 0.96 ‰ 人年 非吸烟者肺癌年死亡率为 I0= 0.07‰ 人年
RR= Ie/I 0= 0.96‰/0.07‰ = 13.7
二、病因的研究基本步骤
流行病学（epidemiology）?
研究人群中疾病的分布及其决定因素（或影
响因素），并研究防制疾病及促进健康的
差异法： 如果两组人群疾病频率有明显不同， 而两组人群在某种因素上也有差异, 则这 种因素很可能成为该病的原因。 例如: 大骨节病的病因研究
大骨节病 双手呈短指畸形
1965年9月杨建伯教授到黑龙江省尚志县 元宝屯调查大骨节病。 总人口2300人， 汉族：2123人， 朝鲜族：177人。
黑龙江省尚志县元宝屯大骨节病的调查
鼠疫杆菌——鼠 —— 跳蚤——人—— 人腺鼠疫——人肺鼠疫——人——人
历史上，有一大批科学家从事传染病病
因学研究。 16世纪意大利 Fracastoro（1478-1553） 最早提出：“疾病可能与特异的<传染 物>有关”。
1557年Carclano指出，“疾病的种子是
能繁殖其本身是微小动物”。
假设：服用反应停与短肢畸形有联系？ 怀孕后0-8周用过
暴露组 非暴露组
随访观察短肢畸形的发生情况
这是天花给他留下的印记，而康熙能当上皇帝，
也恰恰沾了天花的光。
顺治病倒后开始考虑继承人的问题，当时他看好
次子福全，而顺治母亲-孝庄皇太后则坚持立皇三子
玄烨。顺治就去征求汤若望的意见。 汤若望是在清宫服务的西洋传教士，因知识渊博 受到顺治尊重。汤若望很快帮顺治下定决心：选玄烨 做接班人。理由很简单，玄烨已出过天花，对这种可
调查人数 汉族 朝鲜族 426 172 病人数 145 2 检出率 （%） 34.0 1.1
求同法：相同事件之间找共同点
如果不同情况下的病人均具有类同的因
素时，则这种因素有可能是该病的病因。
1960-1961年间，在西欧诸国家，特别是德 国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增 加。其临床特点是四肢缺损，故称为“短 肢畸形”或“海豹肢畸形”，还可发生无 耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。 当时即引起医学界的关注。
策略和措施的科学。
（一）用描述性流行病学方法研究疾病的 分布。 （二）根据疾病分布的特点，建立病因假 设。 （三）用分析流行病学方法或实验流行病 学方法验证病因假设。 （四）病因推断。
（一）用描述性流行病学方法研究疾病的分布
常规报表资料 (死亡统计资料、疾病统计资料、人口统计资料,疾病 监测等） 调查的资料(现况研究, 特殊调查资料) 按人群，时间和地点特征 归纳整理资料，
怕的疾病终身免疫。
黑死病三次大流行 鼠疫 (plague; pest)， 俗称“黑死病”， 鼠疫杆菌(属于耶尔森氏菌属)， 传染源？reservoir; source of infection？ 黄鼠。 旱獭。
黄鼠
传播途径 （route of transmission）？ 跳蚤为传播媒介。
跳蚤
短肢畸形的孩子们
反应停具有一定的镇静安眠的作用，而且 对孕妇怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。 反应停便成了“孕妇的理想选择”，在欧 洲、亚洲、非洲、澳洲和南美洲被医生大 量给予孕妇以治疗妊娠呕吐。
反应停与短肢畸形之间关系
国 家 奥地利 比利时 英 国 荷 兰 挪 威 葡萄牙 瑞 士 德 国 反应停销售量(公斤) 207 258 5769 140 60 37 113 30099 短肢畸形例数 8 26 349 25 11 2 6 5000
（三） 生物学病因的萌芽 在人类的漫长历史中，严重损害人类健 康的疾病是传染病。
例如：鼠疫、霍乱、天花等传染病广泛 流行，严重的威胁人类的生命和健康 。
天花 (smallpox)（中医叫痘疮）
公元前1570—1085年埃及的木乃伊和 公元前1157年的埃及法老----拉米西斯五 世（Ramses V）木乃伊的脸上可见到很典 型的天花留下来的疤痕。
朴素唯物主义
活的传染物 病原微生物
生物学病因的萌芽
单一病因学说 单一病因说 多病因说 Lilienfeld的病因定义 多病因学说
病 因 概 念 的 发 展
（一）迷信阶段 古代人常将疾病的发生归因于： 上帝，天意、鬼神。 在古代希伯来认为，疾病是由于人类的 罪恶，惹怒了上帝而引起的。遵守摩西的 《十戒》，就永远不会生病。由于都信仰 一个上帝，摩西的《十戒》成为疾病健康 的主宰者。 认为信仰上帝，才能给人带来健康。 因此，人们靠祈祷、拜佛及求神等方式 以求平安无病。
（二） 朴素唯物主义阶段
现代医学之父
阳光、空气和运动是最好的医生。
主要的流行病学著作：
《Epidemic Ⅰ》
Hippocrates (460-377 BC)
《Epidemic Ⅲ》
《On Airs, Waters and Places》
公元前5世纪，现代医学之父 Hippocrates在它所著“airs、 water and place ”一书中认为，人所处的外部环境 （季节、地区、水等）与疾病发生，有着 密切的关系。 当医生来到新的地区时，必须观察该地 区的地势、气流状态和日照，还要知道该 地区的饮水是来自湿地、还是来自河水， 是硬水，还是软水。
（四） 单一病因学说
19世纪半叶，显微镜的革命性的开发， 微生物学在欧洲开创和发展。 路易斯. 巴斯德 （1822-1895） 罗伯特. 科赫（1843-1910） 巴斯德和科赫开创了微生物研究的新纪 元。
1856年至1860年，他提出了 以微生物代谢活动为基础的发 酵本质新理论。 1857年发表的“关于乳酸发 酵的记录”是微生物学界公认 的经典论文。 1880年后又成功地研制出鸡 霍乱疫苗、炭疽热、狂犬病疫 苗等多种疫苗，其理论和免疫 法引起了医学实践的重大变革。
Hippocrates在《流行病》中详细地描 述了肺结核、斑疹伤寒、流行性腮腺炎、 疟疾等疾病。 并用“Epidemic”来表示疾病的流行。 这是关于流行病学的最初描述。
在中国最早在《史记》中, 用“疫”、 “大疫”等来表示传染病的流行。 在日本，现在流行病学仍称成为《疫 学》。 现在,把传染病流行地区称为疫源地、 疫区等。
巴斯德· 路易斯 （1822～1895）
Robert Koch 德国19世纪著名细菌 学家 发现炭疽菌和结核菌 1905年获得医学诺贝 尔奖。 Robert Koch
(1852-1885）
到了19世纪末期微生物学的出现及发展， 一些科学家研究发现： 炭疽热——炭疽杆菌， 肺结核病——结核杆菌， 痢疾——痢疾杆菌， 霍乱——霍乱弧菌。 于是人们形成了这样的概念：每一种疾病必由某 一种特异的病原物所引起的。 这就是“特异病因学说”， 也称之为<单一病因学说>。 病原体万能时代 。
68.0%
34
50
怀孕后0-8周用过反应停 2.0% 2
90
畸形儿的母亲 正常儿母亲
X2 = 69.40, P < 0.001, OR = 93.5 过去 时间 现在
2. 队列研究方法验证病因假设
假设：某因素与疾病之间可能有联系。
发病率
暴露组ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人群
非暴露组 因素 现在 时间
随访观察疾病的发生情况
将来
描述疾病的人群分布、时间分布和地区分布
疾病分布特点
（二）根据疾病分布的特点，建立病因假设
建立病因假设方法：
求同法(method of agreement)
差异法(differential method)
共变法(method of concomitant variation) 类推法(analytical epidemiology)
Lilienfeld AM.（1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授
从这个概念，我们要注意以下3个问题: ① 人群发病概率, 其含义是要观察一个较大 样本的人群, 不是一个人。
② 人群发病概率，是指要观察人群的发病率。 ③ 这个概念的提出是从公共卫生和预防医学 角度提出的，有利于人们实施疾病的预防与 控制。
硒与大骨节病之间关系 克山病---硒有联系 克山病与大骨节病分不相似。 硒与大骨节病之间有关系。
（三）用分析流行病学方法或实验流行病学 方法验证病因假设。 分析流行病学方法(analytical epidemiology) 1. 病例对照研究(case control study) 2. 队列研究(cohort study)
在清王朝的历史中，紫禁城的高墙曾经 无数次抵挡住了疾风暴雨，却未能抵挡 住天花的肆虐横行。
前后住在紫禁城里的十位大清皇帝，其 中有4位皇帝得了天花(顺治、同治、康 熙和咸丰),其中顺治和同治直接死于天 花，康熙和咸丰虽然侥幸从天花的魔掌 中逃脱出来，但在脸上却留下永久的麻 子。
天花的流行，已影响到八旗子弟的数量与质量。
第三章
病因和病因推断
(cause and causal inference)
流行病学的目的是预防疾病。
为了达到这个目的，我们有必要首先了解疾
病是怎样发生的。
自从有了人类社会以来，人类尤其是医学家
们就关心疾病发生的原因—病因（Cause)。
一、病因的概念
鬼神、上帝、天意
水火土 木 金 人 气
迷信阶段
1980年出现的AIDS 病。 2003年出现的SARS。
（五） 多病因学说
病原体万能时代持续了10-20年。 对单一病因学说产生疑问。
从大量的临床和流行病学观察发现，即使是
传染病，单一病因学说不能解释传染病发生流行
的原因。单一病因学说过于偏重病原体的致病作
用，忽略了机体和环境的作用。
肺结核病： ⑴ 病原体：结核杆菌 ⑵ 宿主因素： 机体抵抗力：免疫因素、 遗传因素 ⑶ 环境因素： 经济水平、 居住条件、 饮食营养水平。